2型糖尿病治療的新動向——高質量控制血糖的六大要點·365醫學網·手機報

我國是糖尿病大國，目前有2型糖尿病患者3000多萬人，其中治療理想的僅佔25.9％。大部分患者血糖控制不理想，究其原因，主要是不規範的治療、糖尿病知識知曉率缺乏及未系統監測，其次是未控制飲食和未合理運動，也有一部分患者由於沒有同時治療併發症，醫生選葯不當或經濟狀況差導致血糖不達標。 面對這樣的情況高質量降糖的要求就應運而生了這6大要點是平穩（Smooth）早期（Early）長期（Long－term）有效（Effective）聯合（Combination）與降低總危險（TotalRiskReduction）、簡稱「SELECT」高質量降糖6大要點。 1.平穩控制血糖——降低高血脂，避免低血糖，減輕血糖波動 糖化血紅蛋白（HbA1c）水平相似的糖尿病患者，其血糖波動的幅度可能相差甚遠，併發症發生的風險也不相同，血糖波動幅度增大是糖代謝紊亂加重的徵象。HbA1，是反映平均血糖水平的良好指標，卻不能反映血糖波動的大小。格列吡嗪控釋片（商品名：瑞易寧）是一種長效的口服格列吡嗪，一日l次口服能平穩降低空腹和餐後血糖，HbA1，下降l．8％，血糖波動較少，符合平穩降糖的要求。 低血糖是臨床上血糖控制難以達標的重要障礙。Cryer等提出，一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常範圍所帶來的益處。低血糖增加心血管事件發生的風險，在AbrairaC等進行的退伍軍人糖尿病試驗（VADT）證實，胰島素強化治療組比標準治療組嚴重低血糖發生率增加了117％，心血管事件增加4倍。在ACCORD研究中，經歷過低血糖事件的患者總死亡率為3．3％，未發生過低血糖的患者只為l．2％。不論在標準治療組，還是強化治療組，經歷過低血糖事件的患者死亡率明顯高於血糖平穩的患者。而在所有經歷過嚴重低血糖的患者中，強化治療組的死亡率更高，而且主要是猝死增加。格列吡嗪控釋片由於採用了控釋技術，釋放格列吡嗪較均勻，避免了普通片對胰島的過度刺激，低血糖發生率很低，空腹胰島素水平在血糖控制相同的情況下比其他促胰島素分泌劑要低。在禁食及運動情況下服用格列吡嗪控釋片也不增加低血糖的風險。 隨著對糖尿病認識的深人，最佳的血糖控制不僅要HbA1，達標，而且還要減輕糖尿病患者的血糖波動。這就要求在治療藥物的選擇上要兼顧降低高血糖和減少低血糖發生的風險，將糖尿病患者血糖波動降到最低，而格列吡嗪控釋片在這方面具有優勢。 2.早期控制血糖——消除胰島素毒性，減少微血管併發症 UKPDS研究證實，2型糖尿病患者的強化治療發生微血管併發症的風險明顯小於常規治療組的患者。而後對強化治療組的2型糖尿病患者進行lO年隨訪，從1997年至2007年，將患者分為3組，2118例磺脲類藥物或胰島素治療組，880例常規治療組和279例二甲雙胍治療組，在十年後總死亡率為44％，失訪率為3．5％。結果證實儘管組間FIbA1的差異在開始隨訪的1年已經消失，但微血管併發症的危險、心肌梗死和猝死事件及死亡率在l0年的隨訪中是持續下降的，肥胖患者在二甲雙胍治療後也是不斷受益的。這些發現也提示「代謝記憶」效應與早期良好的血糖控制是相關的。 早期降糖治療對遠期胰島功能保護有積極影響。早期積極治療，持續血糖達標，可以減緩β細胞的衰減速度，解除糖毒作用，減少脂代謝紊亂帶來的損害，延緩併發症的發生，使患者早期收益。因此，新診斷的2型糖尿病只要不發生低血糖，血糖控制的目標要盡量接近正常化，HbA1c最好達6．5％，甚至可達6．0％。 3.長期控制血糖——改善「代謝記憶」效應，糾正血管毒性作用 糖尿病患病的持續時間與心血管事件的危險度成正比。因次，病程越長，對糖尿病的併發症影響越大。代謝記憶效應的Brownlee假說認為，高血糖條件下線粒體可以使細胞內活性氧簇（ROS）生成增多，而活性氧簇可單獨或與血管內皮細胞中的一氧化氮相互作用，使DNA單鏈斷裂，進而活化聚ADP核苷酸聚合酶，後者通過對3磷酸甘油醛脫氫酶進行修飾使其活性下降，從而引發糖尿病併發症。 積極血糖控制的措施包括著眼於糖尿病病理機制的、及時有效的聯合治療，採取全盤，多學科的方法，提高息者對2型糖尿病的理解力。在VADT研究中，患者由於持續10年血糖未達標，繼續糖尿病的自然病程進展，HbA1c已長期進展至9．4％，在10年後再進行規範治療，將HbA1，維持在7％以下，持續5年的強化血糖控制，不僅對大血管併發症無改善，而且對微血管併發症也無效。這是由於機體的「代謝記憶」效應已經在體內埋下了已發芽的併發症的種子。 4.有效控制血糖——減少血管併發症，降低醫療費用，提高患者依從性 早在上世紀90年代末的研究就已證實，不存在減少併發症的糖閾值，任何糖尿病相關終點，在HbA1c每減少l％時，微血管的事件降低37％，大血管的事件降低14％。因此，2型糖尿病一經診斷，應使用合理的治療方案，使HbA1，降至7％以下，並長期維持，這才是有效的降糖。 關於糖尿病醫療費用方面，國外研究選取保健組織（HMO）4年以上的成年糖尿病患者3017例，評估3年費用在＄10439～＄44417之間，通過分析，認為HbA1c從7％開始每上升1個百分點，醫療費用上升驚人。l個HbA1值為6％的患者，HbA1數值連續上升，每升高l％
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