最新共識：三叉神經痛如何診治？

三叉神經痛是指局限在三叉神經支配區內的一種反覆發作的短暫性陣發性劇痛，多發生於成年及老年人，但WHO最新調查數據顯示，三叉神經痛正趨向年輕化。

目前治療方式主要有藥物治療、射頻熱凝、半月節球囊壓迫、立體定向放射外科和微血管減壓手術，除此之外還有許多非主流的治療方法也在應用，再加上不同地區醫療技術水平之間的差異，許多患者至今不能得到科學有效的治療。因此，中華醫學會神經外科學分會等學會組織專家編寫三叉神經痛診療專家共識，期待規範三叉神經痛的治療選擇，共識全文發佈於近期的《中華外科雜誌》上。

如何診斷三叉神經痛？

一、診斷

依據典型的臨床表現可以診斷三叉神經痛，區別原發性三叉神經痛和繼發性三叉神經痛建議參考以下幾點：

1．三叉神經反射電生理學檢測可能有助於診斷原發性三叉神經痛 (B級證據)。

2．存在三叉神經感覺減退或雙側同時起病可能為繼發性三叉神經痛(B級證據)，但是由於特異度較差，不存在上述特徵的患者也不能排除繼發性三叉神經痛。

3．術前影像學檢查(MRI、CT等)有助於確診繼發性三叉神經痛(C級證據)，但對於原發性三叉神經痛，術前影像學檢查(MRI、CT等)並不能確診或者排除是否存在責任血管對三叉神經的壓迫，但是仍然推薦三叉神經痛患者術前行影像學檢查。

4．患者起病年齡較輕、異常的三叉神經誘發電位、藥物治療效果不佳及三叉神經第一支分布區域疼痛者並不提示為原發三叉神經痛 (B級證據)。

二、原發性三叉神經痛的鑒別

原發性三叉神經痛需要與以下疾病進行鑒別：

1．繼發性三叉神經痛：

由腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形等引起的三叉神經痛。

2．牙痛：

牙痛主要表現為牙齦及顏面部持續性脹痛、隱痛，檢查可發現牙齦腫脹、局部叩痛、張口受限，明確診斷經治療後疼痛消失。

3．三叉神經炎：

因頭面部炎症、代謝病變，如糖尿病、中毒等累及三叉神經，引起的三叉神經炎症反應，表現為受累側三叉神經分布區的持續性疼痛；多數為一側起病，少數可兩側同時起病。神經系統檢查可發現受累側三叉神經分布區感覺減退，有時運動支也被累及。

4．舌咽神經痛：

疼痛部位多位於顏面深部、舌根、軟齶、扁桃體、咽部及外耳道等，疼痛性質及持續時間與三叉神經痛相似，少數患者有"扳機點"，一般位於扁桃體窩或舌根部。

5．蝶齶神經痛：

主要表現為顏面深部的持續性疼痛，疼痛可放射至鼻根、顴部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等，疼痛性質呈燒灼樣，持續性，規律不明顯，封閉蝶齶神經節有效。

術前需採取哪些影像學評估？

所有三叉神經痛患者，治療前應常規進行影像學檢查(頭顱CT或MRI)，用於區分原發性或繼發性三叉神經痛 (C類證據)。

對於診斷為原發性三叉神經痛的患者，在實施微血管減壓術前均建議接受頭顱MRI檢查。頭顱MRI檢查雖然可顯示三叉神經根周圍的血管及其與三叉神經後根之間的解剖關係，但這並不能確定責任血管。文獻報道MRI確認責任血管的靈敏度和特異度在不同研究有很大差異(靈敏度52%～100%，特異度29%～93%) (C類證據)。

可採用哪些藥物進行治療？

藥物治療對原發性三叉神經痛的療效確切，尤其適合於治療初發生原發性三叉神經痛患者。但藥物治療對繼發性三叉神經痛的療效不確切。

卡馬西賓士療三叉神經痛的療效確切(A級證據，強烈推薦)。奧卡西賓士療原發性三叉神經痛可能有效(B級證據，推薦)。加巴噴丁、拉莫三嗪、匹莫齊特可以考慮用於輔助治療原發性三叉神經痛疼痛(C級證據)。其他用於鎮痛的藥物(如5羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑製劑和三環類抗抑鬱葯)在治療三叉神經痛中的療效尚缺乏循證醫學證據。

原發性三叉神經痛的一線治療藥物包括卡馬西平(200～1 200 mg/d)和奧卡西平(600～1 800 mg/d)。雖然卡馬西平的療效優於奧卡西平，但後者安全性方面的顧慮更少一些。如果以上任何一種鈉離子通道阻滯劑無效，下一步應考慮外科手術治療。

典型原發性三叉神經痛的自然恢復幾乎是不可能的，藥物治療的效果可能是部分緩解、完全緩解與複發交替出現，因此，鼓勵患者根據發作的頻率來調整藥物劑量。

外科治療有哪些方式？

當藥物治療的療效減退或者出現患者無法耐受的藥物副作用而導致藥物治療失敗時，可以儘早考慮外科手術治療。外科手術方式有多種，包括經皮三叉神經半月神經節射頻溫控熱凝術、Meckel"s囊球囊壓迫術、Meckel"s囊甘油注射、伽馬刀治療及微血管減壓手術。

一、三叉神經半月節射頻消融、球囊壓迫、甘油注射

1．針對三叉神經周圍支的外科治療：

如利多卡因注射、冷凍療法、神經切除術、乙醇注射、苯酚注射、外周針灸術、射頻熱凝術等。相關研究中除兩項為Ⅰ級研究外，其餘都是Ⅳ級研究。兩項小樣本的隨機對照研究比較鏈黴素聯合利多卡因治療和利多卡因單葯治療三叉神經痛的效果(Ⅰ級研究)，結果顯示兩種療法都不能緩解疼痛。其他的三叉神經外周支損毀術都只是病例系列研究(Ⅳ級研究)，結果顯示有50%的患者在1年以後疼痛複發，不推薦。

2．針對半月神經節的外科治療：

包括射頻熱凝、甘油注射和球囊壓迫。雖然數以萬計的患者接受過此類治療，文獻報道也很多，但是都只是Ⅲ級或Ⅳ級研究，研究結果僅供參考。根據Ⅲ級研究的兩項熱凝術報道，1項甘油注射和1項球囊壓迫治療的報道，90%的患者接受治療之後疼痛得到緩解。治療失敗的主要原因與技術應用不熟練相關。治療後1年疼痛緩解的比率是68%～85%，術後3年疼痛緩解率下降至54%～64%。熱凝術後5年，約有50%的患者疼痛仍能得到緩解。但是約有一半患者治療後出現感覺缺失，其中約6%的患者發展成感覺遲鈍，4%出現痛性麻木、12%的患者主訴各種不適(燒灼感、沉重感、疼痛和麻木)、4%患者術後出現角膜炎。另外高達50%的經皮球囊壓迫手術的患者出現暫時性咀嚼困難，但多數可以逐漸恢復。

以上治療方法主要應用於原發性三叉神經痛，用於治療繼發性三叉神經痛的報道很少，不推薦。

循證醫學證據表明，甘油注射的臨床應用已經很少，經皮三叉神經半月神經節射頻溫控熱凝術、Meckel"s囊球囊壓迫術治療更適合治療以下三叉神經痛 (B級證據、推薦)：

(1)年齡>70歲。

(2)全身情況較差(心、肺、肝、腎、代謝性疾病等)。

(3)已行微血管減壓術後無效或者疼痛複發。

(4)拒絕開顱手術者。

(5)帶狀皰疹後遺症。

(6)鼻咽癌相關性三叉神經痛。

二、伽馬刀治療

伽馬刀治療三叉神經痛在臨床上應用很多，但臨床研究中隨機對照試驗研究很少，多數都是Ⅲ級或Ⅳ級研究。總體上，平均起效時間在治療後1個月開始，治療1年後疼痛完全緩解率69%(不需要藥物輔助治療)，治療3年後疼痛完全緩解率降為52%；雖然伽馬刀治療相對於其他外科治療方法是微創的，但是治療後面部麻木的發生率為9%～37%，感覺缺失的發生率6%～13%；儘管如此總體上88%的患者對治療效果滿意。

伽馬刀治療三叉神經痛的適應證：

(1)年齡>70歲、糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病患者及身體一般情況差，不能耐受手術者。

(2)害怕或拒絕開顱手術、擔心出現手術併發症的患者。

(3)繼發性三叉神經痛，原發病灶已處理，或原發腫瘤較小者。

(4)經其他外科方法治療後無效或再次複發的患者。

三、微血管減壓術

微血管減壓術是目前治療三叉神經痛中療效最好和緩解持續時間最長的治療方法(C級證據)，術後疼痛完全緩解率大於90%，術後1、3和5年的疼痛完全緩解率為80%、75%和73%。但是，微血管減壓術也有較其他方法更多的風險，平均病死率為0.2%，術後面部感覺減退7%，聽力下降10%，無菌性腦膜炎11%，還有4%的風險會出現腦脊液漏、小腦缺血或者小腦血腫。需要指出的是，微血管減壓術的手術療效和併發症發生率與病情複雜程度及手術醫生的操作水平密切相關，這也正是通過制定和推廣專家共識和指南所能改進的方面。

1．微血管減壓術治療三叉神經痛的適應證：

(1)診斷明確的原發性三叉神經痛。

(2)藥物治療無效的原發性三叉神經痛。

(3)射頻熱凝、球囊壓迫、伽馬刀治療無效的原發性三叉神經痛。

(4)微血管減壓術後複發的典型原發性三叉神經痛。

(5)青少年起病的典型原發性三叉神經痛。

2．微血管減壓術的技術關鍵

(1)體位：合適的體位是滿意暴露的基礎。患者取側卧位或3/4側俯卧位，後背盡量靠近手術床邊緣，同側肩部向下牽拉，以方便術者操作。頭架固定使頭部略轉向切口側，這樣可以使小腦由於本身的重力而離開岩骨，無須使用腦壓板。

(2)皮膚切口：平行並緊貼發跡內緣的直切口或者經乳突根部的橫切口，長約6～7 cm，其1/3位於枕骨隆突-顴骨連線之上，2/3位於其下方。為保留良好血供，應避免過度電凝，只需用乳突牽開器迅速撐開傷口，便能有效止血，無須使用頭皮夾。

(3)骨窗：骨窗應儘可能向外貼近乙狀竇。通常骨窗直徑只需2～3 cm，但應充分暴露橫竇和乙狀竇夾角。為了防止損傷靜脈竇，可在離靜脈竇最遠處鑽孔，隨後咬開顱骨，逐漸向橫竇和乙狀竇方向擴大骨窗。為使骨窗儘可能靠近乙狀竇，必要時可以打開乳突氣房，但必須及時用骨蠟封堵。

(4)硬腦膜剪開：切開硬腦膜充分暴露橫竇乙狀竇夾角與面聽神經主幹之間的區域。可"V"或"∪"形剪開硬腦膜，以乙狀竇後緣為底邊，上端起自橫竇乙狀竇夾角，充分暴露橫竇乙狀竇夾角與面聽神經主幹之間的區域。硬腦膜切開的中點以對應小腦裂外側端為佳，切口過分靠近頭端或者尾端都不利於三叉神經根的充分暴露，也不方便手術操作。

(5)入路：採用經小腦裂入路。自小腦背外側向腹內側解剖。切開硬腦膜後，充分剪開蛛網膜、打開小腦裂、自外向內解剖，可直達三叉神經根進入區。通常不需要使用甘露醇或行腰穿釋放腦脊液，也無須使用腦壓板牽拉、避免持續壓迫對腦組織帶來的損害。過度牽拉還可能將岩靜脈從其進入岩上竇處撕裂，這會引起災難性後果。

(6)責任血管識別：三叉神經根的任何部位都可能有責任血管。由於三叉神經顱內段的無髓鞘部分較長，其抵禦周圍血管壓迫能力差，其神經根的任何部位都有可能發生神經血管壓迫。因此，行三叉神經根減壓術時要暴露該神經根的顱內段全長。任何與三叉神經後根存在解剖接觸的血管都可能是責任血管。需注意的是，超過50%的三叉神經痛患者存在多根血管壓迫或者多個部位壓迫，術中強調全程探查避免責任血管遺漏。

(7)減壓：微血管減壓術的原則是通過將責任血管從三叉神經根分離移位而實現減壓的目的。可以採用聚四氟乙烯棉固定、懸吊、膠水黏附等方法移位責任血管，確保血管不再壓迫和接觸三叉神經根。聚四氟乙烯棉的作用僅是為了防止血管彈回造成對神經再次壓迫，因此，墊片的位置和數量應該適當，儘可能避開神經受壓迫的部位。

(8)關顱：硬腦膜必須嚴密縫合，硬膜外無須放置引流。關顱前需用溫生理鹽水徹底沖洗硬腦膜下腔，一是再次檢查術野是否有出血，二是防止低顱壓和顱內積氣。沖洗時應檢查墊片有無脫落。硬腦膜無法嚴密縫合時可用肌肉片及人工硬腦膜修補。硬腦膜外可用骨屑伴膠水或鈦板修補顱骨缺損。肌肉需逐層緊密縫合，傷口內不放置引流。

3．療效評價

參考巴羅神經學研究所疼痛緩解程度評分方法以及日本微血管減壓術外科協會倡議的聯合疼痛緩解程度與併發症嚴重程度綜合評估療效的方法，我們推薦採用聯合疼痛緩解程度與併發症嚴重程度綜合評估療效的方法，這樣更加符合臨床實際及患者的真實感受。具體方法如下：

(1)疼痛緩解評分：

0分：完全無痛。

1分：偶爾輕度疼痛，不需藥物止痛。

2分：中度疼痛，藥物可控制。

3分：藥物不可控制的疼痛，無效。

(2)手術併發症評分：

0分：無併發症。

1分：輕微顱神經併發症或小腦併發症，無陽性體征，日常生活無影響。

2分：中重度顱神經併發症或小腦併發症，有陽性體征，日常生活有影響。

(3)總分(疼痛緩解評分＋手術併發症評分)：

0分：很好。

1分：好。

2分：一般。

3～5分：失敗。

4．術後管理

顱內出血是微血管減壓術後24 h內出現的最嚴重的併發症，需密切觀察患者的生命體征、神志、呼吸、瞳孔、肢體活動等，一旦有頑固性頭痛、劇烈而頻繁嘔吐、意識障礙等，應立即複查CT並採取相應措施。發生術後低顱壓時，應取平卧位或頭低足高位，伴隨噁心嘔吐者，頭偏向一側，避免誤吸並積極對症處理。術後出現顱神經受損表現(周圍性面癱、麻木、口唇皰疹、感覺減退、聽力下降等)，應注意眼角膜及口腔的護理，做好心理護理，在患者健側耳邊交流，避免噪音刺激等。同時積極給予解痙、擴血管、營養神經藥物等治療。術後出現腦脊液漏時，應採取平卧位頭高30°，禁忌鼻腔、耳道的填塞、沖洗和滴葯等，並積極查明原因妥善處理。

5．併發症防治

微血管減壓術治療三叉神經痛患者的平均病死率約為0.2%，個別報道甚至達到0.5%；併發症包括顱神經損傷、腦脊液漏、小腦及腦幹損傷、低顱壓綜合征、無菌性腦膜炎等，但是對於每年實施微血管減壓術較多的醫學中心來說，能減少併發症的發生。

(1)顱神經功能障礙：顱神經功能障礙主要為復視、聽力下降、面癱和面部麻木，少數患者可出現聲音嘶啞和飲水嗆咳等。復視的發生率約為11%，主要是第4及第6對顱神經損傷所造成，多為暫時性。單側聽力下降是較嚴重的併發症，第8對顱神經受損引起，發生率甚至達10%。三叉神經本身受損可以引起面部麻木，發生率達7%。第7對顱神經受損引起面癱則較少發生。

術中注意以下操作能有效降低顱神經功能障礙的發生：

a．盡量避免電凝灼燒顱神經表面及周圍穿支血管，若有小血管出血，盡量採取壓迫止血。

b．避免牽拉顱神經，減少對顱神經的直接刺激以避免其滋養血管發生痙攣。

c．充分解剖顱神經周圍蛛網膜，實現術中對顱神經的無牽拉。

d．常規術中電生理監測。

e．手術當天即開始使用擴血管藥物、激素和神經營養藥物。

(2)小腦、腦幹損傷：小腦、腦幹損傷，包括梗死或出血，是微血管減壓術的嚴重併發症。避免小腦損傷的關鍵在於減少牽拉時間、降低牽拉強度。術前半小時使用甘露醇降低顱壓、術中適量過度通氣、骨窗盡量靠近乙狀竇、避免使用腦壓板、逐漸打開小腦腦橋池緩慢充分放出腦脊液後再探查小腦腦橋角等措施可最大程度減少術中對小腦半球的牽拉，盡量避免電凝灼燒小腦、腦幹表面血管。

術後通過多參數心電監護儀對血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度實行24 h連續監測，密切觀察意識、瞳孔的變化。出現血壓驟然升高、同時脈搏減慢，清醒後又出現意識障礙，一側瞳孔散大、光反射減弱或消失，均應考慮小腦梗死、腫脹、出血可能，應及時行頭顱CT掃描，根據CT實施擴大骨窗枕下減壓或腦室外引流。

(3)腦脊液漏：嚴密縫合硬膜是防治腦脊液漏的關鍵。對於硬膜無法嚴密縫合者，可取肌肉筋膜進行修補，同時應用生物膠將人工硬膜與硬膜貼敷完全。用骨蠟嚴密封閉開放的氣房。嚴格按肌肉、筋膜、皮下組織、皮膚四層縫合切口，不留死腔。

如發生腦脊液鼻漏，立即囑咐患者去枕平卧，告知患者勿摳、挖及堵塞鼻孔和耳道，保持鼻孔和耳道清潔，觀察體溫變化，使用抗生素預防感染。保持大便通暢，防止咳嗽、大便用力而引起顱內壓增高，必要時可使用脫水劑或腰大池引流降低顱壓，若漏孔經久不愈或多次複發需行漏孔修補術。

(4)低顱壓綜合征：可能原因是術中長時間暴露手術部位，釋放大量腦脊液，術後腦脊液分泌減少等所致。常表現為頭痛、頭暈、噁心及非噴射狀嘔吐，同時血壓偏低、脈率加快，放低頭位後癥狀可緩解。術中在縫合硬膜時應盡量硬膜下注滿生理鹽水，排出空氣，術後平卧。

(5)無菌性腦膜炎：是較常見的併發症，有報道能達到11%。手術結束時，用生理鹽水仔細沖洗術區，必要時可以加用激素治療。

醫脈通指南整理自：三叉神經痛診療中國專家共識，中華外科雜誌, 2015,53(09): 657-664. 內容有刪減及整合。

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