彭堅：用經方治療臨床各科疾病的經驗體會

國家中醫藥管理局第三批第五期全國優秀中醫臨床人才班培訓班講課稿（2014年4月23日成都·6月4日濟南 ）

導言

方劑是中醫臨床的核心和靈魂，我經常強調：中醫看病，不是靠一味味葯，而是靠多種藥物組成的方。中醫治病，特別是治療比較複雜的疾病，就像將軍指揮一場戰役，要取得勝利，不能單靠一個個士兵的勇敢，而主要靠指揮戰鬥的統帥，能夠明了敵情，熟悉部下，調遣得當，進退有方。士兵中要有進攻的、配合的、牽制的、後勤的各種人員，分工明確，協同作戰，才能發揮整體效果，克敵制勝。治病如打仗，所以徐大椿總結出了一篇膾炙人口的文章「用藥如用兵論」，闡明兩者相通的道理，《神農本草經》提出的「君臣佐使」、「七情和合」，更是成為方劑配伍的最高原則。布陣打仗與組方用藥，蘊含著中國古代哲學高超的智慧。然而，在當代中醫臨床中，很少有人嚴格遵循這一點，治病純憑經驗，隨意湊方，毫無章法可言者，比比皆是。學生不肯背湯頭歌訣，看病幾十年的老中醫，甚至數不出100首名方來，這種情況很普遍，導致中醫臨床水平下降，大部分中醫，只能在低層次徘徊，永遠提不高。

方劑大致上可以分成三類：經方，時方，單驗方。其中成就最高的，無疑是經方。經方之名，最早出現在《漢書·藝文志》中，當時有經方十八家，這些經方，是漢代甚至漢代之前幾百年中方劑的精華，千錘百鍊，沙裡淘金，集中了眾多名醫的經驗和智慧，其成就之高，療效之好，理所當然。2000多年以來，中醫界一直以為，經過東漢末年的兵燹戰禍，這十八家經方，已經蕩然無存。現在有資料證明，十八家中《湯液經法》的許多經方，加上其他一些經方，被張仲景所繼承，他以「六經辨證」為綱，將經方有機地穿插其中，撰成了《傷寒雜病論》這部偉大的臨床著作，《傷寒論》和《金匱要略》中所運用的經方共269首。由此可見，張仲景雖非經方的創製者，卻是經方的唯一傳承者和發揚光大者。同時也可以看出，早在西漢時期，以葯組方的複合方劑，就已經成為中醫治病的主要模式了。

40多年以前我當學徒，進入中醫之門時，就是從讀《傷寒論》開始的。老師教導我：背熟條文，掌握經方，遵循「方證對應」的思路，「有是證必有是方」。臨床上不必拘泥於西醫是什麼病名，只要證候符合，就一定採用對應的經方治療。這是學習中醫的捷徑，是臨床取得療效的保證。

「方證對應」是許多老一輩中醫臨床家、包括我的老師成才之路，經方大家胡希恕先生提出「方證對應是辨證論治的最高階段」 ！這個觀點對初學中醫的人確有振聾發聵的啟示意義。但經過幾十年的臨床實踐，我體會到「方證對應」仍然存在著一定的局限性，只有弄清楚證候後面潛在的病機，才能確保治療無誤，才可以大大拓展經方的用途。因此，我更加註重「方證病機對應」。

某些當代的經方派醫家，只用經方治病，對後世的時方、單方不屑一顧。我認為這種觀點有失偏頗。經方儘管達到了方劑學的最高峰，269首經方的治療範圍，雖然涵蓋了中醫各科的疾病，但張仲景不可能終結中醫臨床的發展，不應當忽略後世1800年來歷代醫家的對方劑的創製與貢獻，更不能作繭自縛。一切應該以治好病為目的。

實際上，經方也有許多不足和缺陷，我在臨床治病，雖然喜用經方，但經方達不到效果的，就配合或直接採用後世創製的「時方」。我學習和使用時方，也嚴格遵循「方證病機對應」的原則。還經常根據自己的用藥心得，加入一些「單方」。單方雖然只有一、兩種葯，但往往對某種疾病或癥狀有特殊的治療或改善作用，所以民間有「單方氣死好郎中」之說。總之，一個臨床醫生，對經方、時方、單方三者的認識和使用，不可偏廢，只要是治病有效的，都要充分吸收利用。在注重使用經方的前提下，將經方、時方、單方互相結合，有機搭配，爭取創造最好的療效。下面我選擇了多年來根據以上觀點治癒的若干病例，介紹給同道，不妥之處，敬請批評指正。

一、頭痛

1、小柴胡湯合桂枝加葛根湯治療頭痛

宋某，女，43歲，2011年3月14日就診。自訴後腦勺部、頭部兩側疼痛多年，西醫排除頸椎壓迫，高血壓病，按照神經性頭痛治療兩年無效。發作嚴重時噁心欲嘔，全身發冷、發熱。02年開始發作，近10年中每個月要大發作幾次，平時頭暈，兩太陽穴及後頭部隱痛，須按壓則舒，月經及白帶正常，舌質淡紅，薄白苔，脈沉細。現在已經發作兩天。

處方：小柴胡湯合桂枝加葛根湯加減

柴胡1g 黃芩15g 半夏10g 生薑10g 大棗10g 党參15g 桂枝10g 白芍30g 葛根50g 川芎10g 天麻10g 生薑10g 紅棗10g 七劑

二診：病人頭痛顯著減輕，葯已對症，原方加減做丸劑鞏固療效。

桂枝30g 白芍60g 葛根90g 半夏30g 川芎60g 全蠍60g 天麻30g 白參30g 土鱉30g 白芷60g 蜈蚣50條 細辛15g 黃芩30g 柴胡30g 為蜜丸，每次9克，每天兩次。連服兩劑藥丸，至今半年多再未發作。

按語：本案為少陽、太陽病頭痛。從發作時忽冷忽熱，噁心欲嘔，痛在兩側來看，屬於少陽病證候，從後頭痛和按之則舒，以及脈舌來看，兼見太陽病桂枝加葛根湯證，故將兩方合用，再加川芎活血止痛、天麻祛風定暈，一診即獲效。但病程近10年，「久病入絡」，故二診加蟲類葯搜剔頑邪，防止複發。。

2、麻黃附子細辛湯治療三叉神經痛

彭某，女 ，71歲，2008年9月15日就診：患者三叉神經痛3年，稍冷即發，夜間發作頻繁，近半月來每天發作多次，服卡馬西平等西藥已經沒有效果。舌質嫩紅，有瘀斑，薄白苔，脈沉細，面色晦暗。處方：

麻黃6g 附子10g 細辛3g 白芍30g 炙甘草10g 全蠍10g 蜈蚣1條 白附子5g 僵蠶10g 五劑

二診：患者訴服藥後夜間三叉神經痛發作頻率減輕（5天僅發作3次，且程度較服藥前減輕），舌脈如前。效不改方，仍服原方七劑，再用原方加減做水丸緩圖。

處方：麻黃30克 附子60克 細辛30克 乳香50克 沒藥50克 蜈蚣30條 全蠍30克 白附子30克 僵蠶30克 防風30克 黃芪60克 土鱉60克 水丸，早中晚各一次，每次100粒。服用水丸兩劑後，疼痛完全消除。

按語：本案為少陰病，屬於表證、寒證、實證﹝註：近年來，中醫學術界對六經辨證有了新的認識，認為太陽病屬於表證、熱證、實證，少陰病屬於表證、寒證、實證；陽明病屬於里證、熱證、實證，太陰病屬於里證、熱證、虛證；少陽病屬於半表半里證，厥陰病屬於寒熱錯雜證。我贊成這種新的觀點﹞。患者對於寒冷特別敏感，遇天氣寒冷即發，接觸冷物亦發，脈沉細，苔薄白，面色晦暗，一派少陰寒實之證，故用麻黃附子細辛湯。此方治療三叉神經痛有效，臨床對此早有報道。由於疼痛異常，除了合用芍藥甘草湯緩急止痛之外，尚加蜈蚣、全蠍、僵蠶、白附子，即合用止痙散、牽正散，藉助蟲類搜剔之品，加強止痛效果。一診獲效後，為鞏固療效，防止複發，二診再加乳香、沒藥活血止痛，黃芪、防風固外祛風，做成藥丸長期服用。

3、溫經湯加減治療頭痛

劉某，男，65歲，2009年8月12日就診。患者頭痛、頭暈、吐涎沫3天。自訴頭痛已經20餘年，因受寒而起，每遇天氣寒冷時發作，發作時巔頂脹痛，口中流清涎，乾嘔，平時則經常頭暈，乏力，頭部微熱，四肢冰冷，大小便尚可，有腦梗舊病史，面色晄白，形體清瘦，舌瘦，舌質淡偏暗，苔薄白，脈弦細。處方：

吳茱萸10g 半夏10g 炙甘草10g 白參10g 麥冬10g 丹皮10g 桂枝10g 桃仁10g 赤芍10g 茯苓15g 川芎10g 當歸10g 黃芪30g 蔓荊子10g 細辛3g 生薑10g 大棗10g 七劑

患者訴服上藥七劑後癥狀消失，半年來未發作。

按語：本案為太陰病頭痛，屬於里證、寒證、虛證。患者頭痛、吐涎沫，舌淡，脈弦細，本來屬於吳茱萸湯證。《傷寒論》378條云：「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。」方中有吳茱萸、生薑、人蔘、大棗四味葯，可溫胃益氣、散寒止嘔、止痛。如果病情單純，此方原可勝任。然而患者病程長達20餘年，屢次發作，頭熱、肢冷，面色晄白，舌質偏暗，又有腦梗舊病史，說明其血行不暢，陽氣不能通達全身，證候非常明顯，病久已入血絡。故用溫經湯合桂枝茯苓丸治療。這兩首方，本是婦科名方。後者長於活血化瘀，用於治療因血行不暢而導致的子宮肌瘤，前者長於溫經散寒，養血益氣，用於治療氣虛血虧、血瘀有寒的各種婦科病。只要病機相同，即使是婦科方，也可以用治男子，這毋庸置疑，因為中醫是辨證為主，辨病為次的。溫經湯中本來包含有吳茱萸湯的吳茱萸、生薑、人蔘三味葯在內，再去阿膠的滋膩，加細辛、蔓荊子，專治頭痛，加黃芪補氣以助血行，全方綜合發揮養血益氣、活血化瘀、溫寒止痛的作用，因此僅服七劑，頭痛不再發作。

4、酸棗仁湯治療頭痛

周某，女42歲，2010年9月25日就診。患者頭痛，昏脹，頭部不清醒，睡眠不好，夢多，月經量少，大便偏干，已經持續了半年，面色憔悴，舌紅無苔，脈弦細數。處方：

川芎30g 知母10g 棗仁30g 炙甘草10g 茯神30g 香附子10g 白蒺藜30g 首烏藤30g 丹參15g 合歡皮10g 生地30g 七劑

二診：上方效果顯著，連續睡了七天安穩覺，頭部也輕鬆許多，面色與精神狀態都有改善。原方不變，加柏子仁、靈芝、做成蜜丸善後。

按語：本案為陽明病頭痛，屬於里證、熱證、陰虛證。《金匱要略》原文云：「虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。」由於長期睡眠不好，往往精力不支，面容憔悴，頭痛頭暈，煩躁易怒，故《金匱要略》歸結為「虛勞」章中。凡見到頭痛與失眠同時存在，而又脈偏沉細數，大便偏干，舌象偏紅的，屬於「虛煩不得眠」，不宜用苦寒清熱，介類潛陽之品，當滋陰清熱，養心安神，疏肝解郁，此方切中肯綮。原文雖然無一字提及頭痛，但川芎一味，明顯為頭痛所設，而失眠與頭痛的內在關係，也一目了然。以我的經驗，川芎可以重用至30克，茯苓可以改為茯神，再配香附子，後世名「交感丸」，安神效果更好，加生地，配合原方中的知母，增強滋陰的作用，白蒺藜、首烏藤、丹參、合歡皮，均屬輕靈鎮靜安神之品，對於治療頭痛、失眠兩者均有效果，白蒺藜、合歡皮、香附子又有疏肝解郁的作用，與本方搭配非常得當。

二、肩頸疼痛

5、葛根湯加減治療頸椎病

張某，男，48歲，2007年7月12日就診。患者頸椎疼痛多年，檢查有頸椎骨質增生，壓迫神經根，現頸部酸脹疼痛，僵硬，手麻，抬舉不便，夜晚尤劇，形寒，怕冷，舌淡，苔薄白，脈弦，血壓不高。

處方：葛根80g 桂枝10g 白芍15g 炙草10g 生薑10g 紅棗10g 麻黃10g 白芥子10g 羌活10g 秦艽10g 鹿銜草30g 稀簽草30g 雞血藤30g 七劑

二診：服上方後，癥狀大為緩解，加鹿角霜、穿山甲、蜂房為丸長服。多年未發作。這三味葯有軟堅散結、消融骨刺的作用。

按語：葛根製劑是治療頸椎病的主方，在雜病中表現為寒證的，多用桂枝加葛根湯、葛根湯；表現為熱證的，用葛甘芩連湯。按照西醫對於頸椎病的分類，多半分為五型：頸型、神經根型、椎動脈型、交感神經型、脊椎型。可以參看拙著《我是鐵杆中醫》慢性疼痛一章的肩頸疼痛一節。無論哪一型，從中醫寒熱兩個角度辨證，以經方葛根製劑加減，療效均好，但葛根劑量要大，至少用50克。本案頸椎局部酸脹、僵硬，屬於頸型；手麻、抬舉不便，神經根受壓，屬於神經根型，年紀不大，血壓不高，適合於用葛根湯溫通，原方加羌活、秦艽祛風，白芥子化痰，雞血藤活血，豨簽草、鹿銜草通絡。後三味葯加入，治療手臂麻木特別有效。如果手臂疼痛劇烈，還可以加蜈蚣、全蠍等止痛。倘若頸椎病日久，已經發生器質性改變，則必須在煎劑取得效果後，做成丸劑緩圖。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房，意在軟堅散結，消融骨刺，有一定作用。

6、葛根黃芩黃連湯加減治療頸椎病

尚某，36歲，2011年5月17日頭頸肩部酸脹，頭暈昏痛，咽喉不適，心慌失眠，大便偏干，口苦，容易上火，舌瘦而暗紅，有薄黃苔，脈細滑。

處方： 葛根80g 黃芩10g 甘草10g 黃連8g 白芍30g 木瓜30g 天麻15g 石斛10g 棗仁30g 炙遠志10g 茯神30 g 香附子15g 合歡花10g 七劑

上方服後，癥狀消失。

按語：本案代表了頸椎病的另外兩種類型。從頭頸部酸脹疼痛這一癥狀來看，可以確定為頸椎病。頭暈昏痛，是壓迫了椎動脈，導致頭部供血不足所致，屬於椎動脈型；咽喉不適，心慌失眠，是壓迫了交感神經，屬於交感神經型。這一類頸椎病，往往表現為熱證，適合於用葛根黃芩黃連湯加減。其中，香附子、茯神、合歡花，調氣安神，與遠志、棗仁相配，有很好的治療心慌、失眠的作用。特別是合歡花，既可以安神，又可以利咽喉，與石斛相配，能夠起到滋陰降火的作用。

在臨床中，我經常採用葛根製劑作為治療頸椎病的主方，在雜病中表現為寒證的，多用桂枝加葛根湯、葛根湯；表現為熱證的，用葛根芩連湯。但葛根劑量要大，煎劑每劑至少用50g。本案頸椎局部酸脹、僵硬，屬於頸型；手麻、抬舉不便，神經根受壓，屬於神經根型，患者怕冷、舌淡，適合於用葛根湯溫通，原方加羌活、秦艽祛風，白芥子化痰，雞血藤活血，豨簽草、鹿銜草通絡。後3味葯加入，治療手臂麻木特別有效。如果手臂疼痛劇烈，還可以加蜈蚣、全蠍等止痛。倘若頸椎病日久，已經發生器質性改變，則必須在煎劑取得效果後，做成丸劑緩圖。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房，意在軟堅散結，消融骨刺，加當歸、巴戟天，滋養精血。

三、咽喉疼痛

7、桔梗湯急性咽喉炎

王某，男，9歲，2012年6月8日下午3點初診。

患兒感冒發燒，今天上午體溫38.6℃，汗出不多，咽喉疼痛，咳嗽痰黃，口苦，口微渴，舌紅，苔薄黃，脈細滑數。用麻黃杏仁石膏甘草湯加減：

麻黃6g 杏仁6g 石膏30g 桔梗10g 甘草10g 黃芩10g 浙貝10g 牛蒡子10g 2劑

6月9日二診：昨天服一劑半葯後，發熱已退，量體溫36.5℃，咳嗽有所減輕，咽喉疼痛加劇，有黃痰。用桔梗甘草湯加減：

桔梗15g 生甘草15g 枳殼10g 土牛膝15g 板藍根15g 玄參15g 桑皮10g 浙貝10g 黃芩10g 瓜蔞皮10g 5劑

服藥後，病已痊癒

按語：咽喉疼痛，經常是外感病初起的癥狀，人們普遍認為，屬外感風寒者，一般不伴有咽喉疼痛，而外感風熱者，常伴有咽喉紅腫疼痛。並將此作為區別風寒感冒與風熱感冒的重要標誌，因為在全部《傷寒論·太陽篇》中，並沒有見到記載咽喉疼痛的條文和方劑，所以溫病學家認為，用傷寒方不能治療溫病初起。其實，這是一個天大的誤解，治療感冒初起，咽喉疼痛的有效方劑桔梗湯，放在少陰篇，而少陰篇，又被後人看做是虛寒里證，從而引起一樁千古疑案。其實，桔梗湯堪稱治療外感病咽喉疼痛的祖方，銀翹散就是以此方為基礎的。桔梗湯合麻杏石甘湯，葛根芩連湯，是治療溫病初起，高燒、咽喉疼痛的絕佳方劑。臨床鐵的事實證明，傷寒論方，是完全可以治療溫病初起的。高熱氣喘咳嗽時，合麻杏石甘湯；咽喉疼痛較劇時，加板藍根、玄參、土牛膝清火、解毒、止痛，加枳殼，與桔梗一降一升，調節氣機；兼咳嗽、吐黃痰，則加桑皮、浙貝、黃芩、瓜蔞皮，清熱、化痰、止咳；如果大便乾結，加大黃10g。大黃放在碗中，用剛煎好滾燙的葯汁泡10分鐘，即可服藥。

8、麻黃附子細辛湯治療急性喉炎

陶某，48歲，長沙市人，機關幹部，2006年11月15日初診。

患者於一周前出差回來，路上感受風寒，出現聲音嘶啞。西醫某醫院檢查，咽喉充血，喉頭高度水腫，開始用大量抗生素，後來用激素治療，漸至不能發聲。察之面色紅潤，體型較胖，咽喉微痛，痰涎壅盛，色白清稀，不咳嗽，口渴，喜熱飲，舌偏紅，舌體胖，舌苔厚膩色白細膩，上有浮黃苔，脈弦緊，自訴屬於陰虛火體，經常咽喉疼痛，大便乾結，有慢性咽喉炎病史。此為寒火閉結於咽喉，宜先溫開，處方：

麻黃10g 附子5g 細辛5g 半夏15g 桔梗15g 甘草15g 射干10g 茯苓15g 威靈仙15g 白芥子10g 石見穿10g 訶子10g 金果欖10g 木蝴蝶10g 一劑

上方煎煮時，加陳醋15g，蜂蜜30g，煎15分鐘，取一大碗，再加醋、蜜煎取一碗，兩碗混合後，不分晝夜，多次頻服，每15分鐘服一次，每次服一小口，慢慢咽下。

11月20日二診：服上方一劑後，即能發聲講話，察之舌苔已經褪凈，舌紅，有少許薄黃苔，脈滑數，口渴，喜冷飲，咽喉疼痛，大便3天未解。當清潤化痰，處方：

桔梗15g 甘草15g 瓜蔞皮15g 川貝10g 麥冬10g 金果欖10g 訶子10g 木蝴蝶10g 茯苓15g 7劑

服上方後，咽喉疼痛消失，大便亦通暢，以原方為蜜丸，鞏固療效。

按語：咽喉部位在中醫的概念中，屬於「至陰之地」，慢性咽喉炎患者，大部分屬於陰虛夾有痰熱，或虛火上浮。本案患者素體陰虛火旺，此次患病，則因感受寒邪而起，寒閉於外，熱郁於里，造成寒熱錯雜的局面。西醫開始用大量抗生素、後來用大量激素治療，致使陽氣受抑，生濕生痰，寒邪內陷，火郁更深，越治效果越差，乃至於最後完全不能發聲。古人云：「金破不鳴，金實亦不鳴。」寒痰膠結，是本案患者不能發聲的主要原因。此時治法，當大力扶陽，溫散寒邪，宣通肺氣，化痰開竅。故一診處方為麻黃附子細辛湯、半夏苦酒湯、桔梗甘草湯合方，借張仲景三首經方的大力，熔溫陽、散寒、化痰、宣肺、開竅於一爐，又加威靈仙、茯苓、白芥子以助半夏化寒痰，並以射干降肺氣，訶子斂肺氣，金果欖、木蝴蝶苦寒利咽，以防溫燥宣洩太過，帶動咽喉中的伏火。本案用附方中的「菖陽瀉心湯」也未嘗不可，但藥性太緩和，不易立馬奏效，而患者一天之後即將作重要報告，緩不濟急，故勉用剛陽之劑，未料一劑而聲音開，能夠堅持做完長達幾個小時的報告。二診寒痰溫散，已見陰傷火旺之象，轉用鐵笛丸加減，從本論治，取效後，並以蜜丸善後，得以痊癒。

該案有本人的幾處心得。其一，醋、蜜同煎頻服治療咽喉病。本案一診用醋與葯同煎，取苦酒湯之意。《傷寒論》312條：「少陰病，咽中傷生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之」，苦酒即醋，方中藥共三味，半夏、醋、雞蛋清。醋性收斂，蜜性甘潤，兩者同用，酸甘養陰，有利於保護咽喉，又可防止其他葯辛溫發散太過而傷陰。採取頻服、每次一小口的方法，使藥物多次經過咽喉，有局部治療的作用。其二，威靈仙、白芥子、石見穿同用利咽化痰。如見慢性咽喉炎咽中梗塞不舒，分泌物增多，喉頭水腫，而又咽喉不紅者，我每以威靈仙、白芥子、石見穿3味葯合用，能迅速消除梗塞、減少分泌物，但咽喉紅腫、舌紅苔黃不宜。其三，射干、金果欖、訶子、木蝴蝶同用開聲。此四味為治療聲音嘶啞、咽喉疼痛要葯，常可同用，整體藥性偏涼，主要用於陰虛火旺者。本案寒痰阻塞導致「金實不鳴」，在溫化宣散以治其因的前提下，佐此4味葯，以治其果，收到標本同治的療效.

四、胸痹胸痛

9、大柴胡湯合栝樓薤白半夏湯治療心肌炎後遺症

甄某，女，35歲，2008年11月就診。兩年前患心肌炎，經常胸悶、心口痛，頭暈，易疲勞，口苦，小便黃，大便偏干，月經尚可，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細滑。處方：

栝樓皮10g 薤白10g 半夏10g 柴胡10g 黃芩10g 枳實10g 虎杖15g 赤芍10g 西洋參10g 麥冬10g 五味子5g 生薑10g 紅棗10g 十四劑。

二診：上方有效，癥狀基本消失，囑注意休息，有不適時，可以繼續服用

按語：胸痹心痛，多數是冠心病表現的癥狀，屬於寒證、里證，根據虛實，分別用瓜蔞、薤白製劑，乾薑、附子、人蔘製劑予以治療。前者通陽理氣，後者溫陽補氣，這在臨床上已經有了共識。因此本案選擇了另外一類胸痹心痛患者的案例予以介紹。本案是心肌炎後遺症患者，從胸悶、心口痛、口苦、小便黃、大便偏乾的證候來看，屬於少陽病，大柴胡湯證，故主方選用大柴胡湯，不用大黃改用虎杖，是因為大黃煎煮的要求高，患者不容易掌握，虎杖則既有大黃降火通便的功能，又耐煎煮，尚能夠活血化瘀。張仲景的兩首瓜蔞薤白製劑，必須加酒，才能通陽，合用去酒的瓜蔞薤白半夏湯，是取其寬胸理氣的作用，加強大柴胡湯調節氣機的效果。但因為患者病程較長，日久必虛，頭暈、易疲勞，故加西洋參、麥冬、五味子，即合用參麥散，以照顧虛證的一面。從我的臨床經驗來看，胸痛心痛，屬於冠心病患者，多表現為太陰病寒證；心肌炎患者，多表現為少陽病熱證、虛實夾雜。

10、厚朴麻黃湯治療結核性胸膜炎，胸水

潘某，女，湘潭市人，88歲，2010年2月12日初診。

患者素有結核性胸膜炎、胸水病史。一個月前感冒咳嗽，服藥不愈，又連續輸液一周，病情未得到控制。現咳嗽氣喘，通宵達旦，不能平卧，咳則右胸部牽引疼痛，咳痰清稀如泡沫狀，尿少，口乾，舌微紅，有津液，脈弦數。用厚朴麻黃湯加減：

麻黃6g 厚朴10g 杏仁10g 石膏30g 半夏10g 五味子10g 乾薑10g 蜈蚣1條 全蠍10g 葶藶子30g 豬苓10g 前仁30g 大棗10個 七劑

2月19日二診：服上方後，咳嗽、氣喘、胸痛均有減輕，口乾，睡眠差，大便乾結，右胸部仍然脹，咳嗽，納差，小便少，舌紅，脈弦細。用小陷胸湯加減：

瓜蔞皮15g 黃連6g 薤白10g 枳殼10g 花粉10g 茯苓30g 澤瀉15g 豬苓10g 車前子30g 西洋參10g 半邊蓮30g 棗仁30g 龍葵30g 瓜蔞仁30g 萊菔子15g 十四劑

5月27日三診：兩個多月前服上方後，病情基本緩解。前幾天受寒，怕冷，陣熱，咳嗽，氣喘，右胸疼痛，下肢腫，小便少，大便結，舌紅苔白，脈弦數。西醫檢查有胸腔積液，建議抽胸水，患者希望先服中藥。用柴苓湯加減：

柴胡10g 黃芩10g 西洋參10g 半夏10g 炙草10g 生薑10g 大棗10g 虎杖30g 桂枝10g 茯苓30g 澤瀉10g 豬苓10g 杏仁10g 葶藶子30g 車前子30g 蜈蚣1條 全蠍10g 七劑

6月2日四診：服上方後，癥狀均有所減輕，患者原準備去醫院抽水，經檢查後發現胸水減少，決定暫時不抽。右胸微脹痛，偶爾咳嗽，行動則微喘，乏力，大便秘結，幾天不解，寐差，舌紅，脈細緩。當標本兼治，以治本為主，用參蛤散加減，為藥丸緩圖：

蛤蚧5對 沉香20g 紫河車120g 西洋參60g 五靈脂30g 川貝30g 水蛭50g 柏仁30g 莪術30g 當歸60g 熟地60g 蘆薈30g 地龍60g 蘇子50g 葶藶子50g 車前子50g

一劑，為蜜丸，每天兩次，每次9g

三個月後隨訪，病情穩定，行動自如。

按語：感冒咳嗽，如果治療不當，容易引發舊疾，特別是內有水飲之人，輸液過度，往往加重病情。本案患者舊有胸水史，連續輸液數天後，不僅咳喘加劇，連帶胸水複發，胸部牽扯疼痛。一診用厚朴麻黃湯，止咳、平喘，清解鬱熱，加葶藶子、車前子、豬苓降氣利水，加蜈蚣、全蠍解痙、止痛。水消之後，氣陰有所損傷，虛熱顯露，故二診用小陷胸湯去半夏之燥，加花粉養陰，西洋參益氣，酸棗仁安神，枳殼、薤白理氣止痛，瓜蔞仁通便，萊菔子消食，豬苓、茯苓、車前子、龍葵、半枝蓮消水，病情得以緩解。三診咳喘、胸痛又發。有寒熱之證，故用柴胡湯調節氣機；有胸水、下肢腫，合用五苓散加葶藶子、車前子；有胸痛，合用止痙散，三方合一，使得病情緩解。然而，患者年高體弱，抵抗力下降，呼吸系統功能衰退，屢次因為受寒而誘發咳喘、胸痛、胸水，倘若只是在發作時治標，終究不是辦法，故四診時，選擇標本兼治，用參蛤散加減，以丸劑緩圖，患者病情得以長期穩定，未再複發。

五、脅痛

11、柴胡桂枝幹薑湯治療慢性膽囊炎

常某，女 ，47歲，2010年5月24日初診。

患者胸悶，右邊脅下隱隱疼痛，有時反射到右背部，平時大便偏稀，吃油膩則腹瀉，怕冷，乏力，口苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦細，檢查有慢性膽囊炎。用柴胡桂枝幹薑湯加減：

柴胡15g 桂枝10g 乾薑10g 花粉10g 黃芩10g 牡蠣30g 炙甘草10g 白朮10g 茯苓10g 白參10g 瓜蔞皮10g 薤白10g 枳實10g 7劑

6月1日二診：服上方後，疼痛消失，大便正常，精神轉佳。囑再服十四劑以鞏固療效。

按語：以柴胡為主的一系列經方，是治療慢性膽囊炎的有效方劑。根據我的臨床經驗來看：如果以脅下脹痛為主，無明顯寒熱表現的，可用四逆散加香附子10克、青皮5克、川楝子10克、元胡10克，疏肝理氣止痛。如果脅下疼痛，口苦，咽干，舌淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦，頭暈，大便不幹結的，可用小柴胡湯；舌紅，苔偏黃，大便乾結的，可用大柴胡湯。伴隨有慢性淺表性胃炎、食道炎的，兩方均可合用小陷胸湯，再加蒲公英30克、敗醬草30克；伴隨有膽囊結石的，兩方均可加海金沙10克、雞內金10克、鬱金10克、茵陳10克。如果以脅下隱痛、脹痛為主，怕冷、大便溏稀、口乾、口苦的，可用柴胡桂枝幹薑湯。疼痛反射到背部，合用瓜蔞薤白半夏湯，再加枳實；疼痛日久，合四君子湯以益氣、健脾、扶正。本案即採用了這種組合。

12、大柴胡湯、烏梅丸治療肝內膽管結石

劉某，男，64歲，幹部，河北保定人，2001年5月17日初診。

自訴5年前因為慢性膽囊炎、膽結石反覆發作，不斷引起感染、疼痛，進行了膽囊摘除手術，手術後不到半年，右脅下疼痛又發作，1995年11月再次進行B超檢查，結果：肝臟大小正常，膽管擴張，發現肝內膽管多發性結石，肝左右兩葉都有，右葉可見3-4個光斑團，最大的直徑1．2cm×2．0cm，左葉可見5-6個光斑團，最大的直徑1．0cm×1．8cm，隨即進行了肝內膽管結石清除術。半年後，結石又複發，再次進行手術，但被告知，膽管內小結石甚多，這次手術後，已經不能再作手術，建議找中醫治療。

患者身體較胖，面色紅潤，感到右脅下時脹痛，胃口尚好，嗜好煙酒，口渴，口苦，大便秘結，小便黃，舌苔黃厚而膩。近年來體質下降，經常感冒，發冷發熱，平時也比以前怕冷，脈滑數。處方：

柴胡10g 黃芩10g 枳實12g 白芍10g 茵陳15g 虎杖30g 大黃10g 半夏10g 炙甘草10g 海金沙10g 雞內金15g 鬱金10g 15劑

6月20日二診：服上方30劑，感到右脅下脹痛有所減輕，大便通暢，有時腹瀉，口苦、口渴減輕，但食慾比以前差，比以前更怕冷，舌苔仍然黃膩，脈弦細滑。處方：

烏梅50g 黃芩30g 黃連15g 當歸30g 紅參須30g 附子30g 川椒20g 桂枝30g 乾薑30g 細辛15g 八月札30g 五靈脂30g 虎杖30g 海金沙30g 雞內金30g 鬱金50g 火硝15g 芒硝15g 白礬15g 熊膽5g

蜜丸，每日2次，每次10g，一劑可服兩個月左右。

10月30日三診：服完1劑藥丸之後，感覺還好，繼續又服1劑。目前感到體質增強，右脅下已經不痛，食慾改善，大小便通暢，舌苔薄黃，脈弦緩。10月28日B超檢查：肝臟大小正常，肝內部分膽管壁增厚，有小的回聲放射，未發現結石。臨床獲得痊癒。

按語：這一案例說明，有些病並非能夠「一刀了之」。患者年五內前後三次手術，每次都只能去其果，而不能除其因，故結石拿掉又長，而患者體質受到很大的損傷。一診時，見到患者似乎呈實熱之證，故立法於疏肝、利膽、通腑，用大柴胡湯加減，用過之後，呈現寒熱錯雜、虛實夾雜的證候，故用烏梅丸加減。因為病位在肝膽，以黃芩代黃柏，改以丸劑緩圖，堅持數月，乃獲痊癒。

該案有本人的一處心得，即十味葯構成的化石組合。以熊膽配三金(海金沙，鬱金，雞內金)三鹽(火硝，芒硝，白礬)，加八月札理氣，虎杖活血，五靈脂化濁，是我慣用的化石效方，所加的10味藥物，經臨床證實，均有不同程度的溶石作用。方中人參與五靈脂同用，起相畏相激的作用，對溶石、排石有利，不必顧忌。肝膽結石的治療，必須把辨證與求因結合起來，才能取得痊癒。

六、胃痛

13、柴胡陷胸湯治療慢性胃炎

陶某，女 ，56歲，2010年3月14日就診。患者胸悶，心下痛，引至背痛背脹，胃中有灼熱感，口苦，稍口乾，舌瘦，舌尖暗紅，苔黃，二便可，有多年慢性淺表性胃炎和慢性膽囊炎病史

處方：柴胡陷胸湯加減

柴胡10克 法夏10克 黃芩10克 瓜蔞皮15克 半夏10克 黃連8克 枳實10克 耳環石斛10克七劑

二診：病人自訴服藥後上訴癥狀大為減輕，現頸部不舒，疼痛，改變體位後尤甚，眠差。

處方：葛根芩連湯加減

葛根80g 炙甘草10g 黃芩10g 黃連5g 法夏10g 耳環石斛10g 天麻10g 茯神30g 棗仁30g 香附子10g 七劑

服藥後，癥狀消失。以上兩方，患者經常自己在不適時抓幾劑服用，每每有療效。

按語：柴胡陷胸湯是治療慢性胃炎、食道炎、膽囊炎的主方之一，但必須見到胃中有燒灼感，口苦，舌苔黃膩等證候，才可謂「方證對應」。古代醫家如吳鞠通經常在小陷胸湯中加枳實，用之消痞除脹；民間認為蒲公英是治療胃病的上品，又無芩連的苦寒；近年來有醫家提出，敗醬草治療胃病的效果比蒲公英還好。這些都出自臨床實踐，有很好的參考價值。我喜歡在方中加耳環石斛，這味葯為滋養胃陰之佳品，慢性消化道炎症用多了黃連、黃芩等苦寒燥濕之類的藥物，容易傷陰，而石斛則有養陰護胃的作用。經常見到舌苔黃膩，久久不去者，在用芩連時，加以石斛，即容易消退。

七、舌痛口瘡

14、麻黃附子細辛湯治療口腔潰瘍

劉某，男，33歲，長沙市人，2012年10月 6日初診。

患者有口腔潰瘍病史十多年，舌頭及口腔黏膜反覆潰瘍，從未停歇，每個月僅有4、5天癒合。數年中，曾經到長沙、武漢、北京等各地的西醫院，尋找著名口腔科專家治療，未取得效果。又找過本省數位名中醫開方，用過導赤散、瀉黃散、生脈散加減，以及熊膽、牛黃、腫痛安、珍黃片等。並遵從醫生的告誡，飲食清淡，不粘任何辛辣刺激的食品，口腔潰瘍仍然發作，疼痛不已。平時身體健康，經常運動，大便正常，小便微黃，無其他不適。察之舌淡，脈小弦。用甘露飲：

生地15g 熟地10g 麥冬10g 天冬10g 耳環石斛10g 枳殼10g 茵陳10g 黃芩10g 枇杷葉10g 人中白10g 七劑

10月13日二診：服上方後，口腔潰瘍未愈，仍然疼痛，且有加劇之勢。仔細觀察舌面，見3、4個潰瘍點分布在舌頭兩邊，不容易看出，舌體胖淡，有齒痕，薄白苔，脈小弦。改用麻黃附子細辛湯加減：

麻黃8g 附子10g 細辛5g 半夏15g 茯苓15g 乾薑（炮）10g 耳環石斛10g 人中白10g 七劑

10月18日三診：上方未服完，因為患者要出差，提前來看病。告知服完第2劑葯，疼痛已止，今天服完第五劑葯，潰瘍面已經癒合。察之舌體比上次瘦了許多，仍然舌淡，苔薄白，脈細弦。患者又告知：頭上長疙瘩不斷，也同口腔潰瘍一樣，有十多年歷史，吃了許多涼葯，從未消除。察之微紅，有少許壓痛。湯劑仍然用原方，服七劑，另外用原方加減製成丸劑：

麻黃30g 附子120g 細辛30g 半夏30克g 茯苓60g 乾薑50g 耳環石斛30g 人中白30g 鹿茸15g 五倍子30g

一劑為丸，每天兩次，每次6g 。

11月22日四診：上方服了一個月，所剩不多。患者告知：一月之中，口腔潰瘍沒有發作，頭上包節也縮小了許多。效方不變，仍然做藥丸，繼續服一個月，鞏固療效。

2013年3月11日五診：服上方後，口腔潰瘍一次沒有發作，頭上包癤已經全消，舌淡仍然有齒痕。用上方加仙靈脾30克為丸，繼續吃完一劑，以鞏固療效。

按語：一般口腔潰瘍，以寒熱錯雜、陰虛夾濕熱者居多，前者用《金匱要略》甘草瀉心湯，後者用《局方》甘露飲。極少有屬於陽虛夾夾寒濕的，本案的情況十分特殊。初診時，我雖然發現患者舌淡、苔薄白，與一般口腔潰瘍的舌紅、苔黃有異，心中雖然疑惑，但恐是患者長期服用寒涼葯所出現的假象，不敢貿然使用溫葯，擔心火上加油。暫且沿襲常法，聊以投石問路，處以甘露飲加減。二診見服甘露飲無效，有加重之勢，舌體變胖。才改用溫葯，處以麻黃附子細辛湯溫經散寒，加半夏化痰，茯苓滲濕，乾薑溫中。惟恐驟然用溫葯，引起伏火上浮，再加耳環石斛養胃陰，人中白清中焦虛火。考慮周全之後，施之果然有效。其中促使我改弦更張的原因，是患者說了一句話：「只要舌頭變胖，有齒痕時，我自己就知道病加重了」。常言說：「病人是醫生的老師」。如果不是患者自己提供了這個關鍵信息，我也難以下決心用大溫大熱之葯。

在三診製成藥丸鞏固療效時，我在原方中加入了鹿茸、五倍子兩種葯。用鹿茸治療癤瘡，出自岳美中老中醫的經驗。患者癤瘡與口腔潰瘍同時發生，年深日久，用涼葯始終不消，則也應當同治療口腔潰瘍一樣，採取逆向思維，視為「陰疽」，用溫葯溫散。五倍子是我治療頑固性口腔潰瘍的良藥，既善於斂瘡，又能消除癰疽。兩味葯都不宜煎服，適合於入丸散中使用。

八、腹痛

15、小建中湯治療神經性腹痛、十二指腸潰瘍、貧血

董某，男，11歲，廣州人，2004年12月21日初診。

患者7歲前能吃能睡，發育正常，3年前開始腹痛，經常發作，頻繁時，每天發作4、5次，每次幾分鐘到十幾分鐘不等，休息半刻，可自動緩解，疼痛的部位主要在肚臍周圍，多為痙攣而痛，血紅蛋白較低，只有8克左右，做過多次檢查，排除地中海貧血、蛔蟲症，近來查出有十二指腸潰瘍，服用治療潰瘍的西藥仍然不見疼痛好轉，服用鐵製劑也不見血色素上升，特從廣州來長沙求治。察之面色恍白，眼圈發青，形體消瘦，精神尚可，胃口不佳，腹部柔軟，壓之無痛感，素來大便乾結，有時須服瀉藥才能解出，現已兩天未解，腹脹，小便黃，舌胖淡苔黃膩，脈弦緩。此為食積所致，當先用消法，處以保和丸加減：

炒麥芽15g 炒山楂15g 神曲10g 萊菔子10g 陳皮5g 半夏5g 茯苓10g 連翹10g 炒白朮10g 藿香10g 胡黃連5g 五劑

12月27日二診：服上方後，胃口稍好，大便每天一次，氣臭，仍然陣發性腹痛，每天2、3次，舌苔已凈，舌質白而胖淡，脈緩弱。中焦虛證已顯，當溫補氣血，處以黃芪建中湯加減：

黃芪30g 桂枝6g 生白芍30g 炙甘草10g 生薑10g 大棗15g 飴糖30g 蒲公英10g 三七片3g 七劑

2005年1月5日三診：服上方後，胃口轉佳，大便通暢，7天中腹痛僅僅出現1次，原方加當歸10g，續服三十劑。

2005年3月份，患者按上方服藥50餘劑，腹痛再未出現，十二指腸潰瘍已排除，血紅蛋白正常，面色白裡透紅，體重增加5公斤，食慾、大小便均正常，舌淡紅無苔，脈弦緩，病已痊癒，囑不必再服藥。

按語：本例不明原因的腹痛、潰瘍、貧血三種疾病集中在一個患兒身上，西醫在治療上有一定困難，故長期未能痊癒。兒童不明原因的神經性腹痛，用《傷寒論》芍藥甘草湯、小建中湯一般皆有效，從本例患兒貧血、面色恍白、眼圈發黑等全身證候來看，呈現一派虛證，屬於《金匱要略》所說的「虛勞」，當用黃芪建中湯、當歸建中湯，但初診時，見患者舌苔黃膩，用建中湯又有所顧忌，仔細詢問患者父母，平常不見此種舌苔，意識到應為旅途活動過少，食積於胃腸所致，故暫用保和丸消食，加藿香化濕，胡黃連瀉下。二診時見舌苔退凈，舌質白而胖淡，虛證本質已露，始用黃芪建中湯加減，因西醫檢查有十二指腸潰瘍，故加蒲公英清熱消癰，三七活血止痛。三診守方不變，堅持數十劑，終於使得這一複雜的病例治癒。患者堅持服二至三個月，不僅潰瘍得愈，體質也得到加強。另一部分為神經性腹痛的小孩，雖然疼痛偶發，但多見營養不良，面色萎黃，精神不振，容易感冒，以黃芪當歸兩建中湯合用，服用數十劑，則小孩抵抗力增強，腹痛也不再犯。本方藥味甘甜，患者多能接受，但宜在飯後服用，以免影響食慾。

小建中湯是溫中補虛的祖方，以桂枝溫陽，白芍益陰，飴糖補脾，生薑散寒，炙甘草、大棗甘溫補中，其中，重用白芍合炙甘草，為芍藥甘草湯，有緩急止痛之效。如有短氣、自汗、肢體睏倦、脈虛大等氣虛證，本方加黃芪，為《金匱要略》黃芪建中湯；如有面色萎黃，月經量少等，加當歸，為《千金翼方》當歸建中湯。

我在臨床運用本方很多，一部分為胃及十二指腸球部潰瘍病人，辨證為中焦虛寒者，以脘腹部隱痛喜按為主要指征，往往以黃芪建中湯加蒲公英治之，這是從朱良春先生著作中學到的章次公的經驗。

九、腿疼

16、芍藥甘草湯加減治療腿疼

張某，女，49歲，絕經兩年，雙側腿部疼痛，時酸脹，時痙攣，夜間尤劇，常半夜痛醒，無法再睡，有腰椎間盤突出病史，大便微溏，舌質紅，苔薄黃，脈細滑。

處方：芍藥甘草湯加減：

白芍30g 炙甘草15g 木瓜30g 蒼朮15g 黃柏15g 蜈蚣1條 全蠍10g 補骨脂15g 續斷10g 杜仲10g 七劑

二診：葯後上訴癥狀大為好轉，疼痛減輕，方已對證，原方再進七劑，並加紫河車、木瓜、棗皮、乳香、沒藥等，做丸劑鞏固療效。

按語：腰腿疼痛在中老年人身上，已經是常見病，大多數與常年勞損，機能退化有關，即使在變天時反應較大，也不宜當作風濕病治療。本方初診處方，實際上是芍藥甘草湯、止痙散、二妙散、青娥丸四方合用，芍藥甘草湯是治療「腳攣急」的主方，但相對於這種長期纏繞的慢性病，只能起到一時之效，力量仍然不夠，故合止痙散（蜈蚣、全蠍）可以加強止痛作用，腿部酸脹多為下焦濕熱，故配以二妙散（蒼朮、黃柏），舊有腰椎病，則合用青娥丸（杜仲、續斷、補骨脂），補腎而不留邪。初診有療效，即需做藥丸常服。

十、身痛

17、柴胡桂枝湯治療身體煩疼

周某，女，62歲，農民，2010年4月24日初診

患者四肢疼痛酸脹多年，遇到天氣變化或勞累加重，時發時愈，做過各種檢查，類風濕因子不高，有輕度腰椎骨質增生，飲食二便尚可，最近周身疼痛，右下肢從臀部到小腿脹痛厲害，活動稍舒，躺下尤劇，以致心煩不眠，舌淡苔薄黃，脈弦細。處以柴胡桂枝湯合二妙散、止痙散：

柴胡10g 桂枝10g 白芍30g 炙甘草10g 黃芩10g 党參15g 半夏10 g 生薑10g 大棗10g 黃柏10g 蒼朮10g 蜈蚣1條 全蠍10g 七劑

2010年5月2日二診：

服上方後，臀部及小腿脹痛顯著好轉，全身酸痛也有改善，頸部不適，精神疲倦，舌淡，脈弦細。原方加減：

柴胡10g 桂枝10g 白芍30g 炙甘草10g 黃芩10g 党參15g 半夏10g 生薑10g 大棗10g 黃柏10g 蒼朮10g 葛根50g 黃芪30g 七劑

2010年5月10日三診：

服上方後，頭頸部及上身疼痛全部緩解，精神亦好轉，僅臀部留有酸脹感，脈舌同前，仍然用原方加減：

柴胡10g 桂枝10g 白芍30g 炙甘草10g 黃芩10g 党參15g 半夏10g 生薑10g 大棗10g 黃柏10g 蒼朮10g 木瓜30g 懷牛膝15 g 薏仁30g 黃芪30g 當歸10g 七劑

服後臀部的酸脹感也消失，一如常人

按語：在經方中治療因為風寒濕熱導致周身疼痛的方劑不少，大多數以溫陽散寒利濕清熱為治，如烏頭湯、白朮附子湯、麻黃杏仁薏苡甘湯、桂枝芍藥知母湯等等。臨床治療，習慣於用經方者，常常根據辨證論治的需要，選取以上方劑。然而柴胡桂枝湯的立意卻與以上方劑有顯著的不同。《傷寒論》第151條雲「傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。」處方為：柴胡15g 桂枝10g 法夏10g 黃芩10g 白芍15g 炙甘草10g 党參15g 生薑10g 大棗10g

從證候來分析，「支節煩疼」是指四肢煩勞酸疼，雖不劇烈，但纏綿不已；從方劑的組合來分析，是由小柴胡湯與桂枝湯合方，兩方都以「和法」為治療原則，而不是以祛風、散寒、去濕、止痛為目的。這種病痛，最常見於中老年或體質比較虛弱的患者，最容易在勞累過後、天氣變化、季節更替時發生，各種檢查都顯示不出有嚴重疾病，用藥偏涼、偏溫患者都感覺到不適。這是身體虛弱或年齡趨於衰老，肌肉筋骨不勝勞累，不能適應溫差、濕度變化所致，這種因為身體不能和調而出現的病痛，不能當做風濕一類病來治療，應當視為「亞健康狀態」，採用「和法」調治，故以小柴胡湯與桂枝湯合用，和陰陽，和表裡，和營衛，和氣血。全方藥性平和，不偏溫，不偏涼，具有調補與治療兼施的特點，故在中老年人和亞健康人群中運用很廣。疼痛是因為氣候變化引起的，如開春季節濕熱萌生，則合用二妙散，即加蒼朮、黃柏；如屬勞累所致，則合用當歸補血湯，煩疼而致睡卧不安，再加雞血藤、酸棗仁、茯神；如疼痛以臀部腿部為甚者，則合用四妙散，即二妙散加懷牛膝、苡米；如疼痛牽涉到頸部，則合用葛根湯，即加葛根；如疼痛劇烈，則合用止痙散，即加蜈蚣、全蠍等。

還有一些中老年人，總感到有一股氣在身上竄動，氣走到哪裡，則哪裡疼痛，按之即打嗝，令人稱奇，用尋常疏肝理氣之法不效。我後來從劉渡舟先生的《傷寒論十四講》中得知，當用此方治療。總之，中老年人好比一部使用了幾十年的機器，部件老化，容易出現這裡、那裡的故障，肢體經常會有一些莫名的不適，不宜大補、大瀉，只需調節、維修，而此方是特別適合的方劑。

十一、哮喘

18、柴胡劑合桂枝茯苓丸治療哮喘

楊某，女，61歲，幹部，2009年6月14日初診：病人自述患支氣管哮喘30餘年，每遇勞累、天氣變化、吹風、受寒、受熱時均易發作，以晚上發作為劇。每發時須端坐呼吸，不能躺卧，伴咳嗽吐痰。近年來，發作頻繁，服氨茶鹼和中藥方皆無效，須用西藥噴霧劑始能緩解。察之面色潮紅，呼吸氣粗，胸悶，煩躁，咳嗽痰黃，粘滯於咽喉，為之難受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黃，大便偏干，飲食精神尚可，舌暗紅苔黃膩，脈滑數。處以大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、皂莢丸加減：

處方：柴胡15g 半夏10g 枳實10g 黃芩15g 赤芍10g 大棗10g 生薑10g 虎杖30g 龍骨30g 牡蠣30g 茯苓15g 牙皂10g 五劑

2009年6月20日複診：服藥後，當晚氣喘減輕，未用噴霧劑也能平卧，現活動後仍有些氣喘、咳嗽，有少量痰，口乾口苦，納食可，大便通暢，舌暗紅苔薄黃，脈弦數。擬用大小柴胡湯、桂枝茯苓丸加減：

處方：柴胡10g 半夏10g 炙甘草10g 白參10g 枳實15g 赤芍10 g 虎杖15g 黃芩15g 生薑10g 大棗10g 肉桂末3g（沖服） 丹皮10g 桃仁10g 七劑

2009年6月29日三診：哮喘、咳嗽已經基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸軟，舌暗紅苔薄白，脈細緩。擬用小柴胡湯、桂枝茯苓丸、參蛤散加減為丸：

處方：柴胡15g 半夏10g 炙甘草10g 赤芍10g 虎杖10g 黃芩10g 枳實10g 丹皮10g 桃仁10g 茯苓15g 肉桂5g 沉香5g 高麗參10g 蛤蚧1對 紫河車10g 牙皂5g 生薑10g 大棗10g 五劑為蜜丸，每天二次，每次10克，一料葯大約可以吃兩個月

上方吃了三料約半年後停葯，至今未發作

按語：我最早見到用大柴胡湯為主治療哮喘，是在經方大師胡希恕的醫案上，當時感到難以理解，一則因為《傷寒論》原文沒有提到此方可以治哮喘，二則因為柴胡的藥性是疏達、提升的，而咳喘一類的病需要沉降，認為葯證不符。本案哮喘，我先後用過定喘丹、小青龍湯、厚朴麻黃湯、射干麻黃湯等麻黃製劑，效果不顯，才最後回想到用柴胡製劑。仔細思考，小柴胡湯證的「胸脅苦滿」、柴胡加龍骨牡蠣湯證的「胸滿煩驚」，與喘滿的病機是相同的，即氣機升降失常，《神農本草經》謂柴胡主「心腹腸胃中結氣」，也早有明訓，畏其升提之性而不敢用於治療哮喘，是沒有讀到《本經》的原文，更沒有理解《傷寒論》制方之妙：乃以柴胡之升達疏暢，與半夏、枳實、芍藥、龍骨、牡蠣之潛降酸收，相互配合，達到調節氣機、治療喘滿的道理。哮喘往往有頑痰阻塞氣道，故患者時有粘痰卡住咽喉，必唾出為快，一診光用大柴胡湯合柴胡加龍骨牡蠣湯，化痰之力尚嫌不足，故更合用《金匱》皂莢丸，力辟頑痰。二診見哮喘趨於平緩，則改用小柴胡湯合桂枝茯苓丸，兼以補虛和活血。三診更合以後世名方參蛤散補腎納氣，製成蜜丸長期服用，標本兼治，得以數年不再發作。大柴胡湯本有大黃，本案以虎杖代替，虎杖於近年來頻繁用於治療急性支氣管炎和肺炎，包松年先生認為：「據現代藥理研究，虎杖可抑制多種細菌，消除炎症，虎杖甙水解後可生成大黃瀉素，有輕瀉作用；肺與大腸相表裡，取其通腑，解除毒素對臟器的影響，腑氣通則肺氣降，毒素除則肺氣寧。虎杖一名清血龍，具有良好的活血作用，『老慢支』常有肺鬱血及肺纖維化形成，虎杖通過其活血作用，可改善肺循環及肺纖維化，促進肺臟功能的恢復。且虎杖有鎮咳功效，可謂一葯多功。」我用虎杖代替大黃的原因，還有一層考慮：大黃必須後下，才有瀉熱通便的作用，煎藥者往往難以精心做到這一點，療效必然打折扣，而虎杖可以同其他藥物同煎，不影響療效，避免了煎藥過程中的麻煩。

十二、鼻鼽

19、小青龍湯、烏梅丸合縮泉丸、玉屏風散治療過敏性鼻炎

辛某，女，39歲，2005年6月5日初診。患過敏性鼻炎十餘年，每天早晨打噴嚏、鼻癢、流清涕如水，須持續一個多小時，不能自止，四季無差別，天冷尤劇，做過各種檢查，服過多種中西藥，均療效不顯，近年來，嗅覺下降，月經尚正常，白帶較多清稀。察之患者面白，舌胖淡，津液多，口不渴，小便少，偶爾黃，脈弦細。擬用小青龍湯合縮泉丸加減：

處方：麻黃10g 桂枝10g 炙甘草10g 細辛5g 乾薑10g 半夏10g 白芍10g 五味子10g 益智仁10g克 烏葯10g 山藥30g 黃芪30g 白朮10g 防風10g 蟬蛻5g 僵蠶10g 服十四劑。

7月1日二診：上方服後，噴嚏、鼻癢、流清涕程度減輕，時間也縮短，但月經提前一周，量多，白帶偏黃，如豆腐渣狀，月經前後陰搔癢，有慢性陰道炎，口苦，咽微痛，舌苔薄黃，脈細數，擬用烏梅丸加減：

處方：烏梅60g 黃柏15g 黃芩15g 麻黃10g 乾薑5g 細辛5g 桂枝10g 附子10g 川椒5g 炙甘草10g 當歸10g 黃芪50g 防風10g 白朮15g 苦參10g 白鮮皮15g 蟬蛻10g 僵蠶10g 訶子10g 蛇床子15g 川槿皮15g 蘇合香10g 露蜂房10g 五味子10g 烏葯10g 益智仁10g 山藥15g 二劑為蜜丸，每天兩次，每次10克，大約可服兩個月

服上方兩料後，過敏性鼻炎基本治癒，嗅覺逐漸改善，追蹤三年，未曾複發。

按語：過敏性鼻炎以打噴嚏、流清涕、鼻癢為主要證候，從病機上分析，多為肺寒挾有水飲，用小青龍湯是為正宗。然而，有時效果並不理想，特別是反覆發作的過敏性鼻炎，一味溫散，反而使肺氣更傷，故必須標本兼顧，本案一診採用了小青龍湯、玉屏風散、縮泉丸三方合方。縮泉丸本為治療腎氣虛冷、膀胱失約、小便頻數而設，曾讀一位中醫前輩的書，他認為：過敏性鼻炎涕流不止者，當用縮泉丸，因為肺腎母子相通，共同完成通調水道的作用，固下即可以攝上。這個觀點頗有創意。三方合用，以小青龍湯溫肺化飲，玉屏風散益氣固表，縮泉丸溫下攝上，溫散與補益、固攝熔鑄一爐。用藥後，雖然取得初步療效，究竟藥性偏溫，帶發了慢性陰道炎，出現月經提前、瘙癢、口苦、舌苔薄黃等熱像，說明本案的病機較為複雜，下焦有伏熱，必須清熱堅陰，且不適合於用湯劑求速效，故二診改用烏梅丸合玉屏風散、縮泉丸，製成丸劑緩圖。針對過敏性鼻炎的特殊情況，烏梅丸中以黃芩代黃連，加訶子酸收、專走肺竅，與烏梅相配，收斂止流的作用大增，再加苦參、白鮮皮、蟬蛻、僵蠶、蛇床子、川槿皮等，以清熱、祛風、止癢。方中的蛇床子、川槿皮，很少有人內服用於止癢。我從朱良春先生的著作中讀到蛇床子可治咳嗽咽喉癢（《朱良春醫集》2006:336）試用於臨床，確實有效。朱良春先生善用白槿花治療過敏性結腸炎，白槿花長沙藥店無貨，只好用川槿皮代替，亦有效。蛇床子性溫，川槿皮性寒，兩者同用，則不溫不涼，我常用於鼻癢、咽癢、皮膚搔癢、陰癢等症，感覺比傳統止癢抗過敏的對葯如荊芥、防風，蟬蛻、僵蠶等效果要好。

十三、婦女帶下腹痛

20、當歸芍藥散配炮甲黃蠟丸治療盆腔積液卵巢囊腫

周某，女，37歲，湖南懷化人，已婚未育，20008年3月14日初診。

患者於半年前進行人工流產，月經一直未來，現乳房、小腹輕微脹痛，陰道有少量分泌物，既往每次月經前雙側乳房脹痛，小腹不適，左側有壓痛，白帶多，顏色偏黃，有腥味，月經量不多，有少量血塊，常持續八、九天，檢查有子宮內膜炎、附件炎，3月1日B超顯示：左側卵巢囊腫，大小約34×28mm，盆腔內見到多個液性暗區，最大左側12×9mm，右側16×13mm，察之面色萎黃，舌暗紅，苔薄白，脈弦澀，擬用桂枝茯苓丸合當歸芍藥散加減：

處方：桂枝10g 茯苓15g 丹皮10g 桃仁10g 赤芍15g 當歸15g 川芎10g 茯苓15g 澤瀉10g 劉寄奴15g 八月扎15g 急性子15g 七劑

另外，炮甲黃蠟丸6克，分兩次用開水送服，早晚各一次。

4月20日二診：服上方5劑後，月經即來，量不多，顏色偏黑，3天乾淨。本次月經將來，小腹脹，有壓痛，乳房脹，腰酸，白帶多，顏色黃，舌紅，脈滑數，擬用四逆散合當歸芍藥散加減：

處方：柴胡15g 白芍30g 當歸10g 川芎10g 茯苓15g 澤瀉10 g 蒼朮10g 黃柏15g 丹皮10g 梔子10g 枳實10g 蒲公英30g 敗醬草30g 七劑

另外，炮甲黃蠟丸6克，分兩次用開水送服，早晚各一次。

5月4日三診：服上方後，月經5天乾淨，現小腹仍有壓痛，白帶較多，顏色偏黃，舌淡紅，苔薄白，脈細緩，用當歸芍藥散加減：

處方：當歸10g 白芍30g 川芎10g 茯苓15g 蒼朮10g 澤瀉10g 黃柏10g 芡實30g 萆薢10g 烏葯10g 小茴香3g 十四劑

另外，炮甲黃蠟丸6克g，分兩次用開水送服，早晚各一次。

6月5日四診：本次來月經基本正常，月經前後的白帶減少，腹部疼痛輕微，月經過後3天檢查，盆腔積液與卵巢囊腫均已消失，舌淡紅，苔薄白，脈細緩，擬續服當歸芍藥散加減十四劑鞏固療效。

按語：當歸芍藥散兩次見載於《金匱要略》，首見於婦人妊娠病篇「婦人妊娠，腹中絞痛」，再見於婦人雜病篇「婦人諸疾腹痛」。方中以當歸、白芍、川芎和血止痛，以白朮、茯苓、利濕健脾，故對腹痛、白帶多，屬於虛證者，頗為合拍。國醫大師班秀文先生擅治帶下病，特別喜用當歸芍藥散加減，強調「治濕不忘瘀」，對於帶下伴有下腹疼痛，或帶下伴見面色黧黑之人，或久病帶下不愈之人，常用本方治療。我發現慢性盆腔炎患者，往往以腹痛為主，白帶有時多，有時並不多，而腹中隱隱作痛或有壓痛，則是最突出的證候，長時間難以消除，故認定此方是治療慢性盆腔炎的主要方劑。《金匱要略》中所說「婦人諸疾腹痛」即泛指這種慢性盆腔炎的腹痛。我在臨床，如果白帶偏黃，腰痛明顯，則改白朮為蒼朮，並加黃柏，即合用二妙散。遇到盆腔炎急性發作，加紅藤、敗醬草、蒲公英，輸卵管兩側壓痛顯著，加八月札、劉寄奴。慢性盆腔炎日久，經常出現盆腔中的炎性包塊、盆腔積液、卵巢囊腫等，當歸芍藥散有時不能勝任，則須配合服用炮甲黃蠟丸，此方出自當代名醫金千里的經驗，以炙穿山研末，加等量黃蠟為丸，亦可加少量麝香。每日2次，每次3克，一個月為一療程。此方葯少、氣雄、力專，藥性透達盆腔，以峻劑緩圖，有特殊的消腫、排膿、散結作用。能有效地消除盆腔內炎性包塊、盆腔積液、卵巢囊腫等。

21、烏梅丸合白頭翁湯治療黴菌性陰道炎

周某，女，37歲，教師，已婚，生有一男，已六歲，2010年10月21日初診：自從生小孩以後，月經不調數年，每次月經來，或不暢，或淋漓不止，須拖拉八九天，有少量血塊，顏色暗紅，月經前後陰癢，白帶多，色黃，呈漿糊樣，有異味，納差，失眠，西醫檢查屬於黴菌性陰道炎，用過多種西醫、中藥，效果不顯。察之舌淡紅津多，有齒痕，脈弦細。擬烏梅丸合用白頭翁湯為丸。

處方：

煎劑：烏梅90 g 白頭翁60g 秦皮30g 黃柏60g 黃連30g 乾薑15g 川椒15g 桂枝15g 蛇床子15g 茯苓30g 當歸30g 白參30g 苦參30g 白鮮皮30g 五倍子30g 穿山甲30g 蜂房30g 烏梢蛇60g 一劑，為蜜丸，每次服10g，每天2次，一料大約可以服兩個月

洗劑：苦參60g 川椒15g 川槿皮30g 五倍子60g 白礬30g 蛇床子30g 貫眾30 g 百部30g 白鮮皮60g 石榴皮60g 狼毒10g 五劑，每瘙癢時煎洗

2011年1月16日二診：服上方期間，來過兩次月經，洗劑僅用過一次，白帶顯著減少，瘙癢大為減輕，月經也比原來通暢，顏色鮮紅，經期縮短至五六天，感覺精神、睡眠均有改善，脈舌同前，效方不改，仍然以上方為蜜丸，續服一料

按語：黴菌性陰道炎屬於婦科頑疾之一，病情纏綿不已，患者苦惱不堪，長期使用抗生素，不僅療效逐步降低，患者體質變差，而且導致菌種紊亂，黴菌滋生，中藥煎劑也鮮有確定的效果。從病機來分析，此病屬於濕熱凝滯於下焦，導致寒熱錯雜、虛實夾雜，治療須兼顧多方面，遣方用藥不易把握尺度。本案選用的主方白頭翁湯，用於治療「熱痢下重」，烏梅丸用於治療「蛔厥」、「久利」， 從「方證對應」的角度來看，兩方似乎都與婦科「帶下」渺不相涉，但白頭翁湯證的「熱痢下重」，其病機是肝經濕熱，而黴菌性陰道炎大多數也屬於肝經濕熱，由於病機相同，故白頭翁湯涼肝解毒、清熱燥濕的作用，用治本病可謂切中肯綮。然而，白頭翁湯的藥性一派寒涼，治療急性期有效，用於慢性期無效，也無法防止其再度複發，這是黴菌性陰道炎的病機由於濕熱久纏導致寒熱錯雜、虛實夾雜所決定的。而烏梅丸證恰恰是對付這種複雜病機的一首效方，兩方相合，再加入止癢、攝帶的苦參、白鮮皮、蛇床子、五倍子、烏梢蛇等，製成丸劑緩圖，並輔以外洗葯治標，最終得以痊癒。本案說明：用經方雖力求方證對應，但方證不對應時，方與病機對應，同樣可以有效，這符合異病同治的道理，非如此難以拓展經方的用途。我在臨床，治療婦科炎症，這一組合用得很多，療效頗佳。

十四、乳核

22、柴胡桂枝幹薑湯治療乳腺結節

案例一：乳腺結節

卓某，女56歲，湘潭人，社區幹部，2006年11月13日初診。

五年前，患者左乳上方發現結節，大小為17mm×9mm，性質不明，腫塊發硬，不按不痛，每年均做B超檢查，未見長大或縮小，常年怕冷，胸悶，背脹，經常感到一陣寒一陣熱，吃溫葯則上火，吃涼葯則腹瀉，平時小便多，口乾，口苦，大便先硬後溏，有腎囊腫史，也未手術，舌胖淡，有浮黃苔，脈緩。此為肝鬱氣滯，痰濕凝結，而成乳癖，擬用柴胡桂枝幹薑湯加減：

柴胡10g 黃芩10g 桂枝10g 乾薑10g 牡蠣30g 花粉10g 炙甘草10g 7劑

11月20日二診：服上方後，胸悶、背脹均消失，全身發熱，感到很暖和，多年怕冷的現象解除，仍然有口苦，口渴，小便多，舌淡紅，脈緩，仍用上方加軟堅散結之品：

柴胡10g 桂枝10g 乾薑10g 黃芩10g 牡蠣30g 花粉10g 甘草10g露蜂房10g 鹿角霜10g 白芥子10g 夏枯草15g 浙貝母10g 14劑

12月5日三診：服上方後，感覺乳房腫塊變軟，其他均可，脈舌同前，擬用化鐵丸與調肝湯加減：

威靈仙30g 楮實子30g 當歸30g 白芍15g 川芎15g 山萸肉30g 巴戟天15g 肉蓯蓉30g 鹿角霜15g 雞血藤30g 露蜂房15g 穿山甲15g 白芥子10g 急性子15g 菟絲子15g 仙靈脾10g 大海馬1對

2劑，研末，蜜丸，每日2次，早晚各1次，每次10g，飯後開水送服，大約可服2個月。

服藥丸後，經B超複查，左乳房腫塊消失。

按語：本案很快獲得治癒，在於一診切入得當，而一診處以柴胡桂枝幹薑湯，得益於熟悉和理解《傷寒論》條文及其方證。其147條云：「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。」這是少陽鬱熱兼以痰飲內停，屬於寒熱錯雜之證。本案所述之證候顯然與條文不完全相同，但仔細思索，病機是一致的，況且乳腺腫塊所生位置正在肝經循行之處，無論從整體辨證或是局部辨證，均相吻合。患者服完一診所開的7劑葯後，大喜過望，因為困擾多年的怕冷、胸悶、陣寒陣熱竟豁然而愈。二診著眼於局部的腫塊，仍用原方加化痰散結之品，所選之葯，均注意到藥性的寒熱平衡，故服後腫塊變軟。三診從調攝沖任入手，溫散結合溫補，從本論治，所選方為化鐵丸合調肝湯加減。化鐵丸雖立意於溫散與溫補，但僅有威靈仙、楮實子兩味葯，力量不夠，合調肝湯加減後，以丸劑緩圖，服藥不到3個月，多年疾患得以治癒。

該案有本人一處用藥心得，即用溫散合溫補的方法消除乳腺腫塊。我治療盆腔積液、清稀帶下，屬於虛寒證的，喜用鹿角霜、白芥子、露蜂房，採用溫散之法，這是學自朱良春先生的經驗，但感到屬於虛寒證的乳腺腫瘤，情況遠比以上兩者複雜，溫散尚須結合溫補。溫補之品，須注重督脈，所選之葯，以巴戟天、肉蓯蓉、山萸肉、大海馬、楮實子、菟絲子為妥，不宜過溫之品，如上桂、附子等，溫散之葯，可加急性子、威靈仙等。

23、柴胡桂枝幹薑湯治療乳腺囊腫

周某，女，47歲，長沙市人，2011年8月28日初診。

患者月經來時乳房脹痛，平時撫摸感覺有小腫塊。2010年8月23日，經其所在地省腫瘤醫院彩超檢查，發現右乳上限見1-2個近無回聲區，大小約5×2mm、4×2mm，初步診斷為雙側乳腺小葉增生，右乳伴灶性囊性增生。西醫建議觀察為主，未予藥物治療。2011年8月26日，經同一醫院彩超複查，右乳外上限可見6×3mm、5×4mm低近無回聲結節，診斷為雙側乳腺小葉增生並部分囊性增生。於是找中醫治療。察之面容憂慮，月經時來時不來，來之前幾天乳房疼痛，經常感覺時冷時熱。舌淡無苔，脈弦緩。用柴胡桂枝幹薑湯合神效瓜蔞散加減為丸：

柴胡30g 桂枝30g 乾薑30g 黃芩30g 花粉30g 牡蠣30g 烏梅60g 麻黃30g 白芥子30g 鹿角霜30g 穿山甲60g 牙皂30g 蜂房30g 兩頭尖30g 貓爪草30g 乳香30g 沒藥30g 三菱30 莪術30克g

1劑，為水丸，每天兩次，每次5g。

11月13日二診：服上方後。寒熱、乳房疼痛基本消失，但患者近半年來血壓有時升高，頭暈，面潮紅，月經提前，量很少，舌紅，脈弦。11月3日彩超複查：右側乳腺內可見一液性暗區，大小約4×2mm、4×3mm，比上次檢查略有縮小。用大補陰丸加減為丸：

天麻30g 龜板30g 知母30g 黃柏30g 烏梅30g 生地30g 棗皮30g 丹皮30g 白蒺藜30g 首烏藤30g 炙鱉甲30g 穿山甲30g 土鱉30g 牡蠣30g 蜂房30g

1劑為水丸，每天兩次，每次6g。

2012年1月2日三診：服上方後，血壓尚平穩，月經準時，未提前，經前乳房仍然有脹痛感覺。仍然用大補陰丸加減：

鹿角霜30g 巴戟天30g 天麻30g 生地60g 龜板50g 知母30g 棗皮60g 丹皮30g 牡蠣60g 炙鱉甲30g 穿山甲60g 牙皂30g 蜂房30g 乳香30g 沒藥30g 貓爪草80g 白蒺藜30g

為水丸，每天兩次，每次6g。四診、五診、六診仍然用原方。2012年10月18日七診：經彩超複查，雙側乳腺小葉增生，囊腫已經消失。仍然有雙側乳腺小葉增生。

按語：患者本人是腫瘤醫院醫生家屬，知道乳腺囊性增生是乳腺癌的發病基礎之一，故在囊性增生不嚴重時，並未觀察、等待，而是積極找中醫治療，經過一年多的耐心服藥，終於得以消除。一診所用柴胡桂枝幹薑湯合神效瓜蔞散，是我治療乳腺病的基本方，對於寒熱錯雜而又乳房疼痛者往往有效。增生嚴重時，常加貓爪草、兩頭尖、鹿角霜、白芥子、穿山甲等，以軟堅散結。二診時，有陰虛陽亢現象，則用大補陰丸滋陰潛陽，與此方配合，加穿山甲、鱉甲、土鱉、牡蠣、蜂房以軟堅散結。三診時，陰虛陽亢得以緩解，仍然加入乳香、沒藥、貓爪草、白蒺藜、牙皂等，理氣活血，化痰消瘀。持之以恆，直至痊癒。

十五、崩漏

24、膠艾湯治療功血症

胡某，女，32歲，已婚。1996年4月5日初診。

患者一年來經水不斷。每次月經來潮四、五天，量特多，夾有血塊，以後則淋漓不斷，拖至20餘天，一月僅有幾天乾淨。曾進行過兩次刮宮術，效果不佳，反而出血更嚴重。現在月經已來兩天，量多、色紅、有大的黯色瘀塊，腹痛，腰酸，頭暈，失眠，面色無華，食慾及大小便均可，舌淡，苔薄白，脈細滑。此屬崩漏，當止血消瘀，用膠艾四物湯加減，處方：

阿膠10g 艾葉5g 生地黃15g 當歸10g 川芎10g 白芍15g 續斷15g炮姜5g 側柏葉10g 茜草15g 烏賊骨10g 花蕊石10g(布袋包) 琥珀10g(布袋包) 五劑

4月10日二診：服完五劑後，血已漸止，腹痛、腰痛均減輕，但感到十分疲勞，食慾不佳，胃部飽脹，大便次數多，睡眠仍差。舌淡，脈細軟。當補氣養血，用歸脾湯加減，處方：

黃芪30g 紅參10g 白朮30g 炙甘草10g 當歸10g 茯神15g 遠志10g棗仁15g 桂圓肉15g 廣木香5g 焦三仙各10g(布袋包) 生薑10g 紅棗10g 7劑

4月20日三診：服上方精神好轉，食慾恢復，大便正常，仍睡眠欠佳，腰酸，略有白帶，舌淡紅，脈緩。處方：上方去焦三仙，加杜仲10g，續斷10g，菟絲子10g，再服七劑

4月28日四診：服上方感到舒適，精神臉色均如常人，離正常月經來潮已近，在上方的基礎上，續服七劑，處方：

黃芪30g 紅參10g 白朮30g 炙甘草10g 當歸10g 白芍10g 生地10g炮姜5g 艾葉5g 續斷15g 琥珀10g(布袋包) 花蕊石10g(布袋包) 生薑10g 紅棗10g

5月10日五診：5月3日月經來潮，基本準時，月經量仍較多，但五天即乾淨，只有少量血塊。處方：

黃芪30g 紅參30g 白朮30g 炙甘草10g 當歸10g 白芍10g 生地10g炮姜5g 艾葉5g 杜仲15g 續斷15g 菟絲子15g 山萸肉20g 雞血藤30g巴戟天20g 琥珀10g 花蕊石10g 三七10g 血竭10g 三劑

研末為蜜丸，每服10g，早晚各一次，可服二個月。服完一劑藥丸後，再未複發。

按語：本方出自《金匱要略》，治療婦女漏下，小產後出血不止，懷孕後流血、腹中痛。方中的四物湯為補血的祖方，加阿膠則補血之力更增，加甘草和中，艾葉暖宮，確為治療屬於虛寒漏證和崩漏善後的良方。

我在臨床運用時，常遇到有些患者服此方感到不消化，矢氣多，甚至腹瀉的，加神曲10g同煎即可，另外，腰痛可加杜仲10g，續斷10g，桑寄生15g，氣虛乏力加黃芪15g，党參10g，白朮10g。

該患者病程已久，虛實夾雜，虛為血虛、陽虛，實為瘀血凝滯。故一診處方用膠艾湯、柏葉湯、四烏賊骨一盧茹丸合方。將補虛、溫寒、止血、消瘀融於一爐，不用炭類葯強力止血，恐血止後造成更多的瘀滯，選用艾葉、炮姜、柏葉、茜草、烏賊骨、花蕊石、琥珀，使溫中有守，止中有消，再用四物湯加阿膠補血，五劑葯後血漸止。血止後，重要的是固本，患者氣血兩虛之本相已露，故二診用歸脾湯加焦三仙，兩調心脾，兼以和胃。三診以原方加杜仲、續斷、菟絲子，三調心肝脾，等待月經來潮。四診潮期已近，須未雨綢繆，在原方補氣血的基礎上，加艾葉、炮姜、花蕊石、琥珀等溫化瘀血之品。治療一個月經周期，基本對路，故五診綜合前四次用方的思路，製成蜜丸，以鞏固療效。

十六、小兒發燒感冒咳嗽

25、大青龍湯治療感冒高燒

胡某，男孩，7歲，2010年3月12日初診。

患兒昨天半夜發燒，服感冒靈、泰諾，至今晨未退，也未出汗。上午9點來看病時，量肛表39.8°C。頭痛，面赤，煩躁，身痛，全身滾燙如火燒，皮膚乾燥，無一絲汗，怕冷，大便正常。起病在昨天白天受寒，淋了雨沒有及時擦乾所致。醫院擔心患腦炎，要做各種檢查，家長不同意。察之舌淡紅，咽喉不紅腫、按之不疼痛，小孩意識清楚，脈數。用大青龍湯加蒼朮：

麻黃12g 桂枝5g 杏仁6g 炙甘草10g 石膏30g 生薑3片 紅棗5個 蒼朮10g 一劑

叮囑家長：煎藥時，用9小碗水，先煎麻黃，用大火煮開後，再用小火煎，邊煎邊去掉浮在藥罐上面的泡沫，煎15分鐘後，加入其他藥物，再煎15分鐘到30分鐘，大約得3碗葯汁。先服第一碗，蓋被子，不見風，約15分鐘到30分鐘左右，身上開始出汗，持續出汗半小時左右，體溫會逐漸下降至正常，出汗自然停止。如果不出汗，或出汗不多，體溫沒有完全降下來，仍然較高的話，過兩個小時後，再溫服第二碗。如果還沒有完全降下來，兩個小時後，可服第三碗。一般喝完第一碗葯，即可完全退燒。燒退下來後，注意保暖，讓患者安睡，身冷的話，喝一碗熱粥，剩下的葯不能再服。

第二天家長告知：患兒只服了一劑葯的第一碗，服完後，剛開始有些煩躁不安，體溫略微上升，10分鐘後，持續微微出汗半個多小時，燒即完全退下，一早起來，便若無其事玩耍了。

按語：大青龍湯是治療流感、重感冒初起：高燒、不出汗、煩躁、怕冷、頭痛、身痛，起效最快、最安全的方葯，然而，會用此方的人不多，我對此方的認識也有一個過程。幾年前，學生尹周安到衡陽南華醫院中醫科工作不久，來電話詢問我：他在會診時見到不少白血病患者，每次急性發作時，總是高燒，怕冷，不出汗，煩躁，頭痛，身痛，脈緊，該用什麼方？我順口而出：大青龍湯。然而，他用了沒有效。我也沒有仔細推敲不效的原因在哪裡，因為自己用得也不多。後來他從福建一個年輕的經方高手方誌山醫生那裡得知；不效的原因就在於劑量不對，煎服的方法不到位。聽到這個信息之後，我趕緊又仔細溫習了一遍《傷寒論》的原文第38條：「太陽中風，脈浮緊，發熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也。」處方記載是：「麻黃六兩，桂枝二兩，杏仁四十枚，生薑三兩，大棗十枚，石膏如雞子大」。煎服的方法是：「上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸葯，煮取三升，去渣，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停後服。若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風，煩躁，不得眠也。」從原文的記載來看，所有的癥狀與流感、重感冒初起的高燒，怕冷，不出汗是完全相符合的。從處方中7味葯的劑量來看，除了杏仁用四十枚有疑問之外，桂枝二兩，相當於6克，生薑三兩，相當於9克，石膏如雞子大，相當於60克，大棗十枚，相當於30克，這都不成問題。關鍵在於麻黃用六兩，相當於18克，是桂枝劑量的三倍。大大超過現代麻黃的用量。麻黃髮汗解表的力量很大，如果認證不準，煎之不當，服之不當，真的會如張仲景所說的那樣「服之則厥逆」、「汗多亡陽」。因此，晉唐之後，特別是從明清到如今，許多醫家「畏麻黃如虎」，說白了，就是害怕出醫療事故，寧可不用麻黃，用之也不敢超過三錢，即9克。然而，《傷寒論》對大青龍湯煎法、服法是有明確規定的，只要嚴格遵守，並不會導致醫療事故。漢代的一升水究竟是多少毫升？歷來有爭論。我們不必參入這種文字之爭，只從最後「煎成三升，先溫服一升」，來比照今人服藥的劑量，一升水，應當相當於一飯碗，即250毫升。因為我們一般服藥，每次就是服一飯碗。回過頭來看，大青龍湯「以水九升」，就是用9碗水，先煎麻黃，邊煎邊要去掉浮上來的泡沫，大約15分鐘後，再下其他葯，最後煎成三碗。這個煎藥程序十分重要。服法也重要：先服一碗，出了汗，燒一退，就停服。由此可見，張仲景用藥是極其謹慎、極其仔細的。如此去煎麻黃，如此服大青龍湯，就不會導致醫療事故。我們不光要學經方，而且要學習經方中體現出來的這種嚴謹的科學態度和負責精神。此事對我的教訓深刻，深感學用經方，一定要絲絲入扣，不可馬虎大意。

明白了這一點，我在臨床運用大青龍湯退高燒時候，一般成人麻黃用18克到24克，小孩用12克到15克，在處方上仔細寫明白，並慎重囑咐患者家屬必須嚴格遵守煎服法，每次只開一劑葯，並留下我的手機號碼，以便出現狀況時及時處理。幾年來，我用之治療看似十分嚴重的流感、重感冒，哪怕高燒達到40℃，往往如《內經》所說：僅一劑葯，即「覆杯而卧，汗出而愈」。從來沒有出現過醫療事故，許多西醫覺得不可思議。醫生的職業是高尚的，也是高風險的，醫生應當儘力為患者治好病，但也要謹防出醫療事故，卻不能因為害怕承擔風險而放棄有效的治療措施。唯有如孫思邈所說的那樣：「膽欲大而心欲小，智欲圓而行欲方」。這句至理名言，應該成為每個中醫的座右銘。

26、小柴胡湯治療感冒發燒

李某，女孩，7歲，長沙市人，2011年4月15日初診。

患兒感冒發燒已經一周，剛開始發高燒39℃，服感冒藥退燒後，這兩天又有一點發燒，波動在37.8-38.5°C。晚上體溫高一點，食慾有所減退，咳嗽，有痰聲，偶爾咳出黃痰，口微渴，小便黃，大便偏干，舌淡紅，有薄黃苔，咽喉微紅，不痛，脈細數。用小柴胡湯加減：

柴胡12g 半夏6g 炙甘草10g 黃芩6g 沙參10g 生薑3片 紅棗3個 枳殼10g 桔梗10g 杏仁6g 浙貝10g 虎杖10g 五劑

服上方後，咳嗽痊癒。

按語：小柴胡湯有成藥顆粒劑，許多家長都用來給小孩退燒，但在什麼情況下使用才是正確的，則很茫然。因為在小柴胡顆粒劑說明書上，「功能主治」是這樣寫的：「解表散熱，疏肝和胃。用於外感病，邪犯少陽證，症見往來寒熱，胸脅苦滿，食欲不振，心煩喜嘔，口苦咽干」。生產廠家編的這條說明文字，改寫自《傷寒論》第96條：「傷寒四五日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。」第263條：「少陽之為病，口苦，咽干，目眩」。其中，什麼是「少陽證」？什麼是「往來寒熱」？什麼是「苦滿」？什麼是「喜嘔」？這些專有名詞，即使是中醫大學的高年級學生學習《傷寒論》時，都必須在老師的講解下，才能夠弄清楚，這樣的說明書，怎麼能夠讓現代的老百姓看明白？又怎麼去推廣小柴胡顆粒的運用？何況《傷寒論》記載小柴胡湯的原文，除了描述「往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔」這四大主證之外，並沒有完，還有七個兼證：「或心中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。」因此，小柴胡湯除了可以退燒之外，也能夠兼治感冒咳嗽。宋代著名的傷寒派醫生許叔微有詩云：「小柴治咳值千金」，說明他是擅長用小柴胡湯治療感冒發燒咳嗽的。而小柴胡顆粒並沒有標明可以治療咳嗽。然而，小柴胡顆粒不是所有感冒發燒咳嗽都能夠運用，中醫要講究辨證論治。《傷寒論》把感冒初起，發燒、怕冷、頭痛，疾病在表，叫做「太陽病」。這個階段可以用麻黃湯、桂枝湯加厚朴杏仁、參蘇丸，也可以用我在央視節目中提到的「蔥豉湯」，發汗解表。《傷寒論》把感冒在表證階段未愈，進入到半表半里時，叫做「少陽病」，這個階段發燒的特點是一陣發燒，一陣怕冷，交替出現；或者發燒退了以後，又開始發燒。這就是「往來寒熱」。伴隨的其他癥狀還有：口苦，咽干，頭暈，咳嗽，想嘔，不想吃飯，舌淡紅，有薄白苔或薄黃苔，脈弦。掌握了這些證候，用小柴胡顆粒治療感冒、發燒、咳嗽、嘔吐，就目標明確了。本案是用煎劑治療的，用沙參代替党參，是因為其既可補氣，又能止咳，一物二用。加杏仁、枳殼、桔梗，是用之調節肺部氣機的升降，止咳效果更好。加浙貝，是因為痰黃，說明風寒入里，開始化熱，用以清化熱痰。加虎杖，是因為大便偏干，虎杖除了含大黃素可以降火通便之外，對呼吸道炎症也有消除作用。

27、小青龍湯治療支原體感染久咳

孫某，男孩，5歲，2010年3月15日初診。

患兒感冒咳嗽已經持續一個多月，開始時發燒、咳嗽，用過3天抗生素之後，發燒已退，但仍然咳嗽，且日益加劇，近兩天咳通宵，咳痰清稀，如泡沫狀，咽喉癢，癢則咳。用過多種中、西藥沒有效，西醫說是支原體感染。小孩的父母告知，此兒從三歲起，每個月都感冒，幾乎不斷。察之面色青灰，消瘦，頭髮稀疏，食慾不佳，舌胖淡，有津液，咽喉不紅，脈緩，大小便尚可。用小青龍湯合止痙散：

麻黃5g 桂枝6g 炙甘草10g 細辛3g 乾薑6g 白芍10g 五味子5g 法夏6g 蜈蚣1條 全蠍5g 七劑

3月21日二診：服上方後，咳嗽減輕十之八九，只是偶爾咳幾聲，咽喉已經不癢，只是精神有些疲倦，舌淡，有津液，脈緩。用六君子湯加減：

白參6g 茯苓10g 炙甘草10g 白朮10g 陳皮5g 法夏5g 乾薑5g 五味子5g 細辛3g 七劑

服上方後，咳嗽痊癒。囑再加黃芪15g、紅棗5個，服十五劑。

按語：小青龍湯是溫陽化飲之劑，治療因為風寒外束、水飲內停引起的咳嗽十分有效，用於小孩咳嗽的幾率非常高。當天氣變冷或季節更替的時候，小孩容易受寒感冒，一見到咳嗽，特別是一旦發燒，家長往往驚慌失措，趕忙送去醫院輸液，服抗生素。輸液的結果，導致水飲內停，長期用抗生素的結果，導致陽氣受到壓制，發燒雖退，但咳嗽可以拖很長時間不愈。醫院檢查的結果，經常被告之「支原體感染」，「衣原體感染」。這種錯誤的用藥方法，對於屬「寒體」的小孩，危害更大，因為這種小孩陽氣不足，溫化水飲的能力更差。我在央視10台《健康之路》做《千古名方·小柴胡湯》的節目時，提出過「抗生素兒童」的概念，在接著做《中醫看過來：小兒感冒發燒咳嗽》的節目時，提出感冒發燒咳嗽一開始，最重要的是宣肺、解表，不能用抗生素！本案就是一例典型的「抗生素兒童」。這類患者特別適合於用小青龍湯治療。不論咳嗽的時間多久，不論還有沒有感冒癥狀，只要咳痰清稀，舌淡，咽喉不紅，說明寒飲仍在，尚沒有化熱，仍然需要溫寒、化飲、宣肺、外透。可以大膽使用小青龍湯。如果已經開始化熱，口渴，則加石膏15克。

本案用了兩味在治療咳嗽方劑中很少見到的動物葯，即蜈蚣、全蠍，目的是為了止癢。咽喉瘙癢，經常是咳嗽伴隨的一個典型癥狀，瘙癢一日不停，咳嗽一日不愈。初起的咳嗽、咽癢，用金沸草散有效；用六神散治療慢性咽喉炎引起的咽癢，也頗能見功；朱良春老提出在對證葯中加蛇床子止癢，更不失為一種經驗之談。但是屬於小青龍湯證的寒飲久伏、將化熱而未化熱所導致的咽喉劇烈瘙癢，癢得鑽心，極難消除者，根據我的經驗，用蜈蚣、全蠍最有效。這兩味藥名止痙散，尋常用於止痛，很少見到有人用於止癢。但我分析：咽癢屬於風邪上擾，因癢導致的劇烈咳嗽，類似於痙咳，止痙散的主要作用正是熄風止痙，對於這種難治的咳嗽，理當有效。近年來，我用於治療咽喉劇烈瘙癢引起的咳嗽，在對證的方劑中合用止痙散，常有奇效。有的家長看到小孩的葯中有蜈蚣、全蠍，害怕中毒，我反問他們：吃蛇肉怕不怕中毒？不怕，原因在於蛇咬了人，唾液進入了血液，才會導致中毒，麻痹中樞神經，而蛇肉是沒有毒的。普通蜈蚣、蠍子唾液中的毒性遠不及毒蛇。法國大餐中有一道菜就是油炸蠍子，食其肉，享其美味，何毒之有？香港藥店有一種中成藥「蜈蚣散」，就是專門用來治療久咳不愈的。

小青龍湯出自《傷寒論》方，方中以麻黃、桂枝發汗解表；乾薑、細辛溫肺化飲；半夏燥濕化痰，五味子斂肺止咳，芍藥、炙甘草益氣和營，合而成為解表化飲，止咳平喘之劑。

從我的臨床經驗來看，本方適合的病機是肺有寒飲。凡素來陽虛，內有痰飲的慢性支氣管炎患者，感受風寒後急性發作，咳嗽氣喘加重，但尚未化熱，無論有無惡寒發熱，無論有汗無汗，但見咳嗽、氣喘而形寒怕冷，唾痰色白清稀有泡沫，咽喉不紅，舌胖淡，苔薄白者，皆可運用。小青龍湯堪稱治療慢性支氣管炎急性發作屬於寒證最有效的處方，但有些人畏之如虎，怕麻黃、桂枝上火，怕麻黃升血壓，其實只要「認證無差」，是無須顧慮的。我常於方中加杏仁10g，地龍30g，主要是考慮到：小青龍湯具有宣散之力，可以導致氣機向上，而咳喘的病機，本來就是氣逆於上，如加杏仁、地龍以降氣、止咳、平喘，則使得肺氣的升降失常，能得到更好的調節。何況借杏仁、地龍的柔韌，可制約麻桂的剛烈；麻黃雖升壓，地龍可降壓，如果患者血壓高，大便不稀，地龍可以加到50g。只是有嚴重的心臟病時，麻黃須慎用，可以去原方中的麻黃，加附子10g。葯書雖說附子畏半夏，但經過我多次臨床使用，並無任何副作用。本方經過加味之後，多年來，我在臨床使用的效果頗佳。

使用本方，辨證的關鍵是咳痰清稀，如泡沫狀，咽喉不紅，這是「肺有寒飲」最重要的體征。特別值得指出的是：目前濫用抗生素的現象十分嚴重，不少患者，尤其是小孩，在感冒初期，即用抗生素壓制，炎症雖暫時被控制住了，咳嗽、氣喘仍然遷延不止，變成慢性支氣管炎，一般的止咳藥罔效。如見咳痰清稀，或乾咳無痰，咽喉不紅，舌淡口不渴，多是寒邪閉塞於內，不論時日多久，仍須用小青龍湯大力宣發。有的小孩屬於「火體」，原本容易出現咽喉紅痛，用大量抗生素之後，咽喉不紅，服小青龍湯時，宜合用瀉白散，即加桑皮10g，地骨皮10g，以防止肺中伏火被溫葯誘發。

28、厚朴麻黃湯治療感冒喘息性咳嗽

宋某，女孩，9歲，2011年7月12日初診。

患兒從6歲起，經常感冒咳嗽，每次持續一、兩周，咳劇時，則能夠聽到喘息聲，西醫分別診斷為過敏性支氣管炎，喘息性支氣管炎、喘息性咳嗽等，用過抗生素、激素、氨茶鹼、霧化劑等藥物，見效慢，體質越來越差，本次發作已經兩天，怕冷，咳嗽，口渴，小便黃，大便偏干，痰白而粘稠，白天較少咳，晚上頻繁，咳嗽加劇時，可以聽到喘息聲。察之面色不華，微喘，煩躁，舌淡紅，苔薄黃，脈弦數，平素夜尿多，食慾不好。用厚朴麻黃湯加減：

厚朴10g 麻黃5g 乾薑6g 五味子6g 細辛5g 石膏30g 杏仁6g 炒小麥30g 射干10g 蘇子10g 五劑

7月16日二診：咳喘已平，服中藥期間未用西藥。緩則當標本兼治，用參蛤散合三子養親湯加減為丸：

蛤蚧2對 白參50g 蘇子50g 白芥子30g 萊菔子30g 厚朴30g 射干30g 桑皮30g 黃芩30g 浙貝母30g 虎杖30g 紫河車60g 仙靈脾30g

一劑，為蜜丸，每天兩次，每次5g。一劑大約可以服兩個月，飯後開水送服。

服上方期間，沒有感冒咳喘，食慾增加，夜尿減少，大便順暢，體質增強。擬再服1劑，以鞏固療效。

按語：厚朴麻黃湯與射干麻黃湯都是小青龍湯的變方，我經常用之治療小孩喘息性咳嗽，十分有效。《金匱要略》中記載射干麻黃湯的原文是：「咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之」。上氣就是氣喘，氣往上逆；水雞聲就是青蛙叫的聲音。這句話非常形象地描述了喘息性咳嗽的典型癥狀。射干麻黃湯即小青龍湯去桂枝、乾薑之熱，白芍之收，甘草之緩，專以麻黃、細辛宣肺，加射干利咽喉、配五味子下氣，加紫苑、款冬潤燥，加生薑配半夏開痰，四法薈萃於一方，分解其邪，加大棗運脾和藥性。整首方劑不寒、不熱，藥性平和，特別適合於小孩服用。《金匱要略》中厚朴麻黃湯的原文是：「咳而脈浮者，厚朴麻黃湯主之。」證候記述十分簡略。此方即小青龍湯去桂枝、白芍、炙甘草，加厚朴、杏仁、石膏、小麥。保留了小青龍湯中的半夏、乾薑、五味子、細辛四味葯，按照清代陳修園的說法，這個四味葯的組合，是張仲景「治療水飲不可挪移之品」，加石膏之後，石膏配乾薑，溫涼並用，說明寒飲已經化熱，形成了寒熱錯雜的局面；石膏配麻黃，不惟辛涼解表，還擅長宣洩痰熱。加厚朴、杏仁，降氣平喘的作用大增，加小麥，可以益氣、養胃、安神。全方以化飲、平喘、止咳為主，有麻黃之辛，乾薑之溫，石膏之涼、小麥之補，看似雜亂，但實際上非常適合於治療寒熱錯雜、虛實夾雜的咳喘病。本案就是這種情況，我再加射干利咽喉，蘇子平喘，效果更好。然而，在喘息性咳嗽急性發作時有效，在緩解時還須治本。故二診時以參蛤散合三子養親湯為丸劑標本兼治。

十七、心動悸脈結代

29、炙甘草湯治療心臟神經官能症

案例一：冠心病，心臟神經官能症？

潘某，女，34歲，哈爾濱人，幹部，已婚已育，1987年3月6日初診。

患者一年前突然昏倒，幾分鐘後蘇醒，昏倒時，無抽搐、吐白沫等現象，以前也沒有昏倒以及頭暈的病史。查腦電圖正常，心電圖嚴重紊亂，多為二聯率、三聯率，有電軸位移、T波倒置，但膽固醇、甘油三酯等均不高。心血管、神經內科多次會診，懷疑有冠心病？心臟神經官能症？始終無法確診，醫生告誡，夜晚睡覺不能離人，怕患者出危險。一年來，遍嘗西藥維生素B、谷維素、心律平、慢心率、黃楊寧等，中藥溫膽湯、十味溫膽湯、天王補心丹、養心湯、炙甘草湯等，均罔效。患者每遇工作緊張、休息不好時易發作，發作多在夜間，出現心悸，口乾，不能平卧，幾個小時後，才勉強昏睡，近來發作頻繁，幾乎每天必發。察之面色白，舌胖淡，脈結代，詢之小便清長，大便乾結，經常幾天不大便，飲食尚可，宜用炙甘草湯，處方：

生地60g 炙甘草15g 桂枝10g 党參15g 阿膠10g(甜酒蒸兌) 麥冬15g棗仁15g 生薑10g 大棗15g 七劑

3月14日二診：服上方後，當天即心悸好轉，平卧如常，服藥期間，大便暢快，食慾如常，偶爾心悸，但比以往任何發作的時候都要好。察之面色開始紅潤，舌胖淡，脈緩弱，續服三十劑。

按語：本案每次發病時，不僅癥狀表現嚴重，心電圖檢查結果也很不理想，但發病之後，患者又能夠恢復正常，並未妨礙學習和工作，心電圖也無異常，得病20年，始終未能確診是冠心病，還是心臟神經官能症，或是其他病，中西醫均找不到對症的藥物，故在初得病的那年，有西醫根據心電圖的結果建議患者安裝起搏器，遭到拒絕，因為患者認為自己還年輕，還有自我恢復的能力，何況疾病畢竟是陣發性的。一診時，我也感到奇怪，明明以前的許多中醫治療方案是正確的，特別是炙甘草湯乃治療「心動悸，脈結代」的經典方，完全符合患者的脈證，為什麼沒有療效？思考良久，我仍然選擇了炙甘草湯，不過在劑量上作了調整。自連續服炙甘草湯30餘劑之後，20年來，患者很少發病，每年發病平均不到一、二次，每次發病，適當休息即可緩解，有時服原方几劑，即保平安，維持了較高的生活質量，至今仍然未安起搏器，也未確診究竟是何病。

炙甘草湯以炙甘草、人蔘、大棗甘溫益氣，補養心脾；生地黃、麥冬、阿膠、棗仁養心補血，潤燥生津；桂枝、生薑、清酒性味辛溫，通陽復脈，與滋陰養血藥物相配，則動靜結合，溫而不燥，共收益氣復脈，滋陰補血之功。

從我的臨床經驗來看，長期心律不齊，氣血虛的居多，首選方當為張仲景的炙甘草湯，《傷寒論》云：「心動悸，脈結代，炙甘草湯主之。」凡是病人面神疲，舌淡脈細，或脈結代，無論心電圖檢查有沒有器質性改變，都有良效。其中，人蔘可根據情況用紅參、白參、党參，或用西洋參，服藥後即使病人有口渴等輕微上火的現象，也不可輕易減去桂枝，須借其溫通血脈。原方本有麻仁，無棗仁，清代尤怡認為當用棗仁，改得甚好。原方的乾地黃，即現今的生地。

該案有本人的一處用藥心得，即大劑量運用地黃。有關炙甘草湯中地黃的劑量問題，歷來有不同見解，如岳美中先生提出：方中的生地當用48g，因為這個病是氣血兩虧所至，陰血不能速生，非大劑量不可，但陰又主靜，無力自動，必借陽葯催動。然而，陽葯的劑量不能與陰葯等同，否則「濡潤不足而燥烈有餘，如久旱之禾苗，僅得點滴之雨露，立見晒乾，又怎能潤枯澤燥呢？」岳老還提到葉天士經常用此方治療榮衛虧損的全、半身麻痹感，這很可能是心臟供血不足引起的。此說對我很有啟發。

本案的治療我採用了岳美中先生的思路，炙甘草湯中的生地用到60g，當然，最主要的還不是岳先生的理論說服了我，而是見到患者經常大便乾結而非稀溏，胃口尚佳而非納呆，這就有了用大劑量生地的基礎。通過這個病例，我不僅對炙甘草湯有了新的認識，而且對重用地黃的方劑有了新的認識。例如：張景岳的金水六君煎治療咳嗽氣喘，熟地用30g，陳士鐸引火湯治療咽喉疼痛，熟地用90g，臨床只要辨證準確，往往療效卓著。其辨證的關鍵，在於大便秘結而食納尚可，這是陰血虧虛，火浮於上的證候，用大劑量地黃，一方面是滋養陰血，另一方面，是利用地黃的滋膩沉降之性，引火下行。本案的心悸，脈結代，不能平卧，也可視為陰血虧虛，火浮於上所致。

十八、胸痹心痛

30、烏頭赤石脂丸治療冠心病心絞痛、心肌梗死

鄒某，男，64歲，湖南邵陽人，2011年9月17日上午11時初診

患者半年前檢查，有心房擴大，冠心病，心絞痛，每次發作，心痛如絞，放射到背部，持續一、二小時，怕冷，全身出汗，乏力，有恐懼感，欲解大便。服硝酸甘油、丹參滴丸等，不能及時緩解。今日來，發作頻繁，幾乎每天三、四次，今天早上8點多已經發作一次，持續了兩個小時，現在已有所減輕。察之面色青灰，疲乏無力，手指冰冷，嘴唇發紺，舌淡，有薄白苔，脈小緊。用用烏頭赤石脂丸加減：

制川烏10g 附子10g 乾薑10g 川椒10g 赤石脂30g 棗皮30g 高麗參10g（另蒸） 五靈脂10g 三劑

9月19日二診：服上方期間，心絞痛只發作過1次，疼痛程度減輕許多，只持續了10分鐘，然後自動緩解，怕冷、乏力均好轉，仍然有胸區悶痛。察之面色比原來清朗，舌淡紅，苔薄白，脈緩。仍然用烏頭赤石脂丸加減：

制川烏30g 附子30g 乾薑30g 川椒15g 棗皮50g 炙甘草30g 高麗參50g 五靈脂30g 乳香15g 沒藥15g為藥丸，每天3次，每次5g。 1劑

10月5日三診：服上方後，心絞痛未發作，胸區仍然有不適感，不怕冷，口微渴，察之面色微紅，舌淡紅，脈數。用參三散合失笑散、蒲輔周雙和散加減：

木香30g 鬱金30g 蒲黃30g 五靈脂30g 丹參30g 西洋參60g 三七60g 血竭30g 琥珀30g 乳香30g 沒藥30g 九香蟲50g 雞血藤80g 黃芪60g 紫河車80g 紅景天30g 土鱉60g 水蛭30g 苦參50g

一劑，為水丸，每天兩次，每次6g，飯後開水送服。

2012年1月5日四診、4月14日五診、7月28日六診，均以上方去苦參、乳香、沒藥、加重水蛭為丸，胸悶逐漸消失，未再發作心絞痛。

9月24日七診：患者病情穩定，精力充沛，感覺甚好。察之面色紅潤，舌淡紅，脈弦緩。用參三散加減長期服。

西洋參120g 三七60g 丹參60g 紅景天60g 天麻60g 紫河車90g 耳環石斛60g 水蛭180g

一劑，為丸，每天兩次，每次6g，飯後開水送服。

按語：在本案中，我根據病情的緩急，先後採用了三組方劑。一診、二診處以《金匱要略》中的烏頭赤石脂丸加減，此方出自《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》，原文為：「心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之」。此方是用來救治心絞痛、心肌梗死極為有效的方劑，可惜當代醫家用之甚少。患者在心絞痛發作時，疼痛劇烈，背部與心臟部位互相牽扯，身冷肢涼，甚至額頭出冷汗，二便不禁，舌淡或淡紫，脈沉緊。方中除了烏頭、附子、乾薑、川椒並用，大辛大熱，溫陽散寒止痛之外，又用一味赤石脂收斂、固澀陽氣，以防溫散太過。患者在劇烈發作時，往往有二便失禁的現象，這是陽氣下脫的徵候，赤石脂配乾薑，又是《傷寒論》少陰篇中治療下利不止的「 桃花湯」，用以溫澀固脫。從赤石脂這一味葯的加入可見，經方的組合，不僅充滿了「張弛有度」的辯證思維，而且與臨床實際完全吻合。我在原方中再加人蔘、五靈脂，增加益氣活血兩個環節，以強化原方止痛的作用；加棗皮，幫助赤石脂固脫。赤石脂可以防止陽氣下脫，棗皮則可以防止陽氣上脫、外脫。二診至六診，陽氣得溫，寒邪已散，病情趨於平和，故處以蒲輔周的雙和散（原方見書中第一類慢性疼痛的心胸疼痛一節）合失笑散、顛倒木金丸，益氣、活血、理氣、止痛。七診處以參三散加減，側重於保養，此方是我用之防治心腦血管病的保健方，除了取原方的西洋參、三七、丹參益氣活血，改善心血管功能之外，尚加紅景天益心養肺，以增加心臟的血流量、肺部的供氧能力，加天麻平肝熄風，加紫河車補腎益精，加耳環石斛養胃益脾，使心、肺、肝、腎、脾五臟同治。更重用水蛭活血化瘀，疏通血管。多年來，我用這首參三散加減，治療多例心腦血管病，如冠心病、高血壓、動脈硬化、頸動脈斑塊，既安全，又有效，便於長服久服，在一定程度上，能夠降壓、降脂、保護心肌、軟化血管，阻止和逆轉心腦血管疾病病情的發展。

我在臨床治療心痛、胃脘疼痛，凡是表現為刺痛而又病程較長，且體質較弱的患者，經常用人蔘配五靈脂，益氣活血止痛。然而《本草綱目》記載：五靈脂「惡人蔘，損人。」乃至於現在有些藥店、醫院藥房不肯抓藥，當代許多著名醫家如朱良春先生撰文指出：「人參與五靈脂同用，不但沒有毒副作用，而且止痛效果大增」。幾十年來，我用之甚多，從未產生過不良反應。因此，對於中藥中的「十八反」、「十九畏」、「相惡」、「相殺」等說法，應當活看：有此一說，說明古人確實認識到了某些葯同用，相互激蕩，能夠使身體產生強烈的反應，然而這種強烈反應，不一定都是毒副作用，有時，還需要充分利用。如十八反中說：甘遂反甘草，附子反半夏，海藻反甘草，人蔘反五靈脂，而《金匱要略》中的甘遂半夏湯，甘遂與甘草同用；《傷寒論》小青龍湯的加減法中，附子與半夏同用；《醫宗金鑒》中的海藻玉壺湯，海藻與甘草同用。這些名方，歷經千百年，並未出現因為違背了十八反導致的毒副作用。同樣，人參與五靈脂同用，只要辨證準確，只會增加療效，國家中醫藥管理局還專門組織人員進行了課題研究，證明沒有毒副作用，這就是「相反相成」的辯證思維。這個道理，不僅應該讓每個臨床醫生明白，而且在中藥教材中就應該講清楚，做成鐵案，讓每個藥劑師都掌握，不能死守著陳腐的、已經證明是錯誤的觀念不改，乃至於在抓藥時給臨床醫生為難。

十九、頭暈

31、桂枝茯苓丸合葛根湯治療頸動脈斑塊

劉某，男，67歲，廣西梧州市人，2010年11月23日初診。

患者多年來心肌缺血，血脂高，血壓高，服降壓藥尚能控制在140/90左右，上周檢查有頸動脈斑塊，左總動脈6.1mm，IMTO.8mm，頸內動脈5.1mm，右總動脈6.1mm，IMTO.8mm，頸內動脈5.0mm。經常頭暈，容易疲勞，睡眠欠佳。察之舌淡暗紅，脈弦細澀，偶爾有歇止。用桂枝葛根湯加減、參三散加減：

煎劑：葛根90g 桂枝10g 炙甘草10g 赤芍10g 丹皮10g 桃仁10g 茯神30g 天麻15g 黃芪60g 生薑10g 紅棗10g 十五劑

散劑：西洋參90g 丹參30g 三七30g 紅景天60g 穿山甲15g 水蛭120g

研末，每天兩次，每次3g，飯後開水送服。

2011年1月3日二診：服上方後，頭暈明顯好轉，睡眠得以改善，精力充沛許多。沒有停服降壓藥，但血壓穩定在低於140/90範圍，察之舌淡紅，脈弦細。患者服煎劑不方便，要求長期服散劑。用參三散加減：

西洋參300g 三七60g 丹參60g 紅景天60g 琥珀30g 天麻60g 水蛭300g 雞血藤100g 丹皮30g 桃仁30g 赤芍30g 穿山甲30g 葛根90g 山楂90g

研末，每天兩次，每次3g，服後開水送服。

2012年9月25日三診：患者服上方後，感覺舒適，因為沒有機會到長沙來，即用原方反覆研末服散劑，將近1年8個月，2012年9月檢查，頸動脈斑塊已經消失 ，血脂正常，血壓正常，已經停服降壓藥半年多。

按語：頸動脈斑塊是一種對中老年患者威脅很大的疾病，不適合做手術，目前有效的西藥很少。中醫治療，當活血化瘀，軟堅散結，但用尋常之品，往往力量不夠，投峻猛之葯，則擔心斑塊脫落，形成栓子，造成更大的危害。近年來，我以參三散加減，採取緩消的方法，治療了數十例此類病，只要堅持數月、數年，最後都達到了消融的目的。不僅如此，有些患者，還恢復了正常血壓，不再需要服降壓藥。

葛根製劑有很好的增加頸動脈血流量的作用，大多數頸椎病患者由於頸動脈供血不足，經常出現頭暈、乏力等癥狀。我在使用桂枝加葛根湯時，凡見到有頸動脈硬化或手足冷、舌暗淡、脈細澀的患者，往往改用桂枝茯苓丸活血化瘀加葛根、生薑、紅棗、黃芪、天麻，則效果更為顯著。

近年來，我在使用參三散的過程中，經常加入紅景天、水蛭兩味葯。紅景天是藏葯，產自青海、西藏，好的品種氣味芬芳，質地緻密。《中藥大辭典》只是簡單介紹其有活血止血的作用。凡到西藏旅遊的人多要吃紅景天，以緩解高原反應，可見此品有增加心肺供氧的能力，這是中藥中很少有的。三七、丹參也可以活血，疏通血管，但沒有改善肺部功能的作用，所以在參三散中，我常加入這味葯。水蛭是蟲類葯中，最能夠活血化瘀、疏通血管的藥物，在動脈斑塊形成之後，一般草木之品很難消除，非此品合穿山甲不能擔當軟堅散結的作用。水蛭的藥性貌似峻猛，但我親自嘗試了一年，每次3g到5g，沒有任何不良反應。

二十、頭暈記憶力下降

32、桂枝茯苓丸合葛根湯治療多發性腔梗

任某，女56歲，長沙市人，2011年11月5日初診。

患者長期頭暈，抬頭、睡下時加劇，睡眠差，疲乏無力，近年來，記憶力顯著下降，手足冷。2011年9月5日經省某醫院CT檢查：雙側大腦內囊-基底節區、側腦室旁多發性腔隙性腦梗塞，輕度腦萎縮。察之面容憔悴，情緒焦慮，舌暗淡，無苔，脈沉細，口不渴，二便可。用桂枝茯苓丸合葛根湯加減：

桂枝15g 茯苓15g 丹皮10g 桃仁10g 赤芍10g 葛根80g 生薑10g 紅棗10g 麻黃5g 黃芪60g 天麻15g 七劑

11月19日二診：服上方後，癥狀有所改善，頭暈減輕，脈舌同前。仍然用原方加減為藥丸：

桂枝60g 茯苓60g 丹皮30g 桃仁30g 赤芍30g 葛根90g 麻黃30g天麻120g 黃芪120g 水蛭180g 土鱉90g 西洋參80g

為水丸，每天兩次，每次6g 。

2012年1月14日三診：服上方後，頭已不暈，睡眠較好，手足變暖，記憶力顯著改善。察之面色紅潤，情緒開朗，舌暗淡，無苔，脈弦細，口不渴，二便可。仍然用原方加減：

桂枝60g 茯苓60g 丹皮30g 桃仁30g 赤芍30g 葛根90g 天麻120g 黃芪120g 水蛭180g 土鱉90g 西洋參80g 紫河車90g 鹿茸15g 仙靈脾30g

一劑，為水丸，每天兩次，每次6g

按語：由於目前檢測的儀器越來越先進，對於多發性腔隙性腦梗塞、腦萎縮，經常能夠早期發現，診斷清楚。本案尚處在病變的早期，患者年紀不大，治療及時，故療效較為顯著。我認為：腦梗、腦萎縮的發病原因雖然複雜，但與頸動脈長期供血不足，導致腦部缺氧、血流緩慢有關，在治療時，我經常選用桂枝茯苓丸合葛根湯，加大量黃芪、天麻，以改善血行，增加頸錐動脈血流量，往往能夠迅速改善癥狀。但畢竟這是一種難治的中老年退行性疾病，取效之後，仍須治本。故二診、三診時，我分別在原方基礎上，加紫河車、鹿茸、仙靈脾，溫陽、補腎、健腦，西洋參益氣，水蛭、土鱉活血化瘀，製成藥丸，便於長期服用。同時需要指出：腦梗和腦萎縮，是一種常見的中老年慢性病，發展緩慢，有的患者一見到診斷書上「腦梗死」字樣，即憂心忡忡，背上很重的思想包袱。其實，不必過於焦慮，只要堅持治療，仍然能夠改善癥狀，阻止和延緩其發病進程。

二一、消渴

33、五首經方合治糖尿病多種併發症

案例七、糖尿病，多種併發症

金某，男，56歲，幹部，2009年9月17日初診：

患者有十多年的糖尿病史，近年來檢查有 「糖尿病腎病」、「糖尿病視網膜變性」、「糖尿病酮症」、「冠心病」、「高血壓病」、「高脂血症」、「早搏」、「腦梗塞」等，長期靠注射胰島素控制糖尿病，服用常規治療心血管病的藥物。現心悸，胸悶，咳嗽，有痰難以咯出，眼睛朦，視力顯著下降，頭暈，乏力。納可，大便溏瀉，夜尿頻繁，手足發涼，皮膚瘙癢，口不幹。察之面色晄白，眼瞼微腫，舌淡紫苔白，脈弦細。擬用栝樓薤白半夏湯、苓桂術甘湯、理中湯、五苓散、桂枝茯苓丸等方加減：

瓜蔞皮15g 薤白10g 半夏10g 茯神30g 桂枝10g 蒼朮15g 炙甘草10g 車前子15g 白參10g 丹皮10g 赤芍10g 桃仁10g 澤瀉10g 豬苓10g 乾薑5g 七劑

2009年10月5日二診：上方連服14劑，感覺頗佳，胸悶、心悸、氣短、咳嗽、腹瀉、夜尿多均有好轉，特別感到眼睛明亮了很多，夜尿仍然頻繁，手足涼、皮膚癢、頭暈乏力未改善，察之面色已有光澤，眼瞼腫消，舌紫苔薄白，脈弦細。擬用上方加減為水丸：

瓜蔞皮10g 薤白10g 法夏10g 茯神30g 肉桂5g 蒼朮15g 炙甘草10g 車前子15g 紅參10g 丹皮10g 赤芍10g 桃仁10g 澤瀉10g 豬苓10g 乾薑5g 附子10g 鹿茸5g 海馬5g 蟲草花10g

三劑，研末，水泛為丸，每天3次，每次6g。

2009年12月25日三診：患者服上方兩個月，感覺身體狀況改善了許多，各種癥狀均已減輕，脈舌大致如前，繼續吃水丸，以鞏固療效，西藥暫時不減。

按語：本案屬於糖尿病中晚期，證候繁多，病情複雜。從整體觀察，患者是陽虛有寒，夾有痰飲瘀血，波及到全身上中下焦，故用五首經方合用，應對不同的病機。針對其胸悶、心痛、咳嗽、氣短，以瓜蔞薤白半夏湯寬胸化痰，疏達上焦氣機；針對其心悸、頭眩、大便溏瀉，以苓桂術甘湯、理中湯健脾和胃，溫化中焦水濕；針對其夜尿頻繁、口不渴、眼瞼微腫，以五苓散溫陽利水，促進膀胱氣化；針對其四肢涼、皮膚癢、舌紫暗，以桂枝茯苓丸通陽活血，改善全身血液運行。由於方、證、病機三者吻合，故一診即有明顯療效。為了患者長期服用方便，二診改為水丸，並加附片以及鹿茸、海馬、蛹蟲草。岳美中先生以鹿茸為末治療糖尿病的併發症皮膚長癤瘡有效；我根據《本草綱目》介紹海馬「暖水臟，壯陽道，消瘕塊，治疔瘡腫毒」的記載，用於糖尿病中晚期並發的腎病、皮膚癤瘡；冬蟲夏草的草即「蛹蟲草」 經多年來的臨床實踐證實，有保護腎臟和降低肌酐、尿素氮的作用。將這些血肉有情之品加入丸劑中，可以提高經方的療效。此外，方中苓桂術甘湯加車前子，前輩醫家認為有顯著的明目效果，在本案糖尿病並發眼病中得到證實，這個信息值得重視。

二二、癌症

34、柴苓湯桂枝茯苓丸治療癌症

張某，男，68歲，湖南株洲2009年4月25日初診：患者一月前進行結腸癌手術，昨天剛做完第2次化療。初次化療時，身體反應不大，這次化療時，出現噁心、嘔吐，食慾全無，大便稀溏，頭昏，心煩，心悸，睡卧不安，白血球下降至2400。察之面色灰暗，神情倦怠，舌暗淡，苔黃白有津液，口苦口渴不思飲，脈弦細數，手足冷。擬用小柴胡湯、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方：

處方：柴胡15克 法夏15克 黃芩10克 高麗參15克 炙甘草10克 枳實10克 白朮15克 澤瀉10克 豬苓15克 茯神30克 桂枝10克 丹皮10克 桃仁10克 赤芍10克 生薑10克 大棗10克 十劑

2009年5月14日二診：服藥後，癥狀得以改善，惟精神倦怠，白血球仍然不到3000，準備注射升白製劑後，進行第三次化療。察之面色好轉，舌淡，苔薄白，脈弦細，仍用原方加砂仁、藿香：

柴胡15克 法夏15克 黃芩10克 高麗參15克 炙甘草10克 生薑10克 大棗10克 黃芩10克 枳實10克 白朮15克 澤瀉10克 豬苓10克 茯神30克 桂枝10克 丹皮10克 桃仁10克 赤芍10克 砂仁10克 藿香10克 十劑

囑咐化療期間，仍然可以服，服完後，續服人蔘養榮湯加減十劑：

處方：高麗參10克 黃芪30克 炙甘草10克 肉桂末3克（沖服） 茯苓10克 白朮10克 陳皮5克 熟地10克 當歸10克 白芍10克 遠志10克 五味子6克 雞血藤30克、補骨脂10克、穿山甲10克。

2009年10月15日六診：患者按照上面兩張處方，輪流在化療期間和化療後服用，在進行第四次化療前的檢查時，白血球升至5000，已經不需要注射「升白針」，身體一般狀況尚可，並順利完成了六次化療。

按語：小柴胡湯、大柴胡湯、五苓散、桂枝茯苓丸是經方中十分平和而又使用頻率極高的方劑，大小柴胡湯側重調節氣機升降，五苓散側重調節水濕代謝，桂枝茯苓丸側重調節血液運行，許多疾病，無論證候表現如何錯綜複雜，使人眼花繚亂，感覺無從下手，但證候後面潛在的病機，無非是氣機鬱結、水濕停留、血行不暢，只要洞察了病機所在，靈活運用以上三方合方，就掌握了治療多種複雜疾病的有效手段。以癌症的治療為例，我認為中醫應當避免跟在西醫後面去「殺癌」、「攻癌」，務必發揮自己學科的特色和長處，在扶正祛邪、調節平衡的總體治療原則上多做文章。我在臨床實踐中發現：放療多傷陰，化療多傷陽，故一般選擇古方瓊玉膏、人蔘養榮湯作為克服放化療副作用的兩首對方。繼而發現：傷陰證候表現較輕，患者整體狀況較好，容易糾正；傷陽證候表現較重，患者整體狀況較差，不易恢復，因為過於痛苦而中途放棄化療的患者不在少數，人蔘養榮湯有時達不到預期效果。經反覆觀察後領悟到：化療之後，對人體的傷害，除了損傷陽氣陰血之外，最先出現的環節，是導致了身體的各種紊亂和失調，患者一系列噁心、嘔吐、胸悶、燒心。腹瀉、食慾下降、心悸、頭暈、乏力、失眠、心煩、舌暗、苔白膩、脈澀等等證候，其背後的病機，都是氣機升降失常、水液代謝失常、血液運行失常所致。只有先進行調節，使身體失序的狀態恢復到初步平衡，扶正的方葯才能發揮作用。近年來，對於進行化療的癌症患者，我經常在化療前後，先用大小柴胡湯、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方予以調節，後用人蔘養榮湯加減益氣養血溫陽，使化療的副作用大為減輕，骨髓抑制和白血球減少的情況得以改善，從而幫助許多患者順利完成了整個化療的療程，取得較為滿意的效果。人蔘養榮湯出自《局方》，從十全大補湯變化而來。方中以人蔘、黃芪、炙甘草、白朮、茯苓健脾益氣；當歸、熟地、白芍補肝養血；肉桂溫心腎之陽，鼓舞氣血生長；五味子斂肺滋腎，寧心安神；陳皮理氣，以助運化，遠志化痰，以調心神，姜棗辛甘，以和營衛，共奏益氣補血、養心安神之效。焦樹德先生認為：「本方與八珍湯的雙補氣血有所不同。八珍湯以四君子湯補氣，四物湯補血，好象如此氣血得以雙補。然而進一步分析，四君子湯補氣過於獃滯，四物湯補血卻含川芎芳香燥烈之品，不適應於久虛之證。本方加陳皮以行氣，去川芎之芳燥，再加遠志、五味子，則靜中有動，動中有靜，動靜葯相得益彰，故可養榮而強身。方中雖有酸甘化合生陰之意，而酸收之中又有辛溫之品通達，甘緩之中又有滲運之品行利，因而無壅滯礙胃之弊。功主於奉養心營，適於久服。十全大補湯為八珍湯中加黃芪、肉桂而成，雖然亦能雙補氣血，但仍存在上述八珍湯的缺點。如氣血兩虛欲長期服藥者，或遇氣血兩虛中兼有心虛，症見驚悸、自汗、健忘、失眠諸症者，則不如本方五臟互養互榮之效佳。本方雖然是從十全大補湯加減變化而來，但從此方的加陳皮減川芎，另加遠志、五味子這一加減中，即可體會到中醫方劑的加減變化，相須配伍，實寓有旋轉造化之機的妙用，發人深省。」（焦樹德《方劑心得十講》2000:38）值得重視的是：兩首方中都用了肉桂，其中的道理，王綿之先生有一番說道：「補血的問題主要有兩個重點，一個是原料，一個是功能。血的生成，依賴脾胃對營養物質的消化吸收和心腎之陽的氣化，水谷精華只是造血的原料，使之變化為血，還得依賴心腎的氣化功能，如果病人能吃，食慾不減，進食也不差，還貧血，就說明是有原料但不能變化。而方中的肉桂味甘、氣辛、性熱，入心腎脾，有促進脾胃的消化功能和心腎氣化功能的雙重作用，在氣血俱虛的情況下，八珍湯的兩個變方十全大補湯和人蔘養榮湯，都加上黃芪、肉桂，是為了加強補氣溫陽，促使陽生陰長，促使補血的功能加強，兩方是治療氣血俱虛而偏於寒的。這樣的方劑用來治療各種貧血，效果比較好。」（王綿之《方劑學講稿》2005:298）。肉桂有兩種，一種為普通肉桂，一種為紫油桂，價格懸殊百倍，方中的肉桂借其啟迪陽氣，至關重要，一般肉桂容易上火，動血，不堪大用，必須用紫油桂，即上桂，而且宜研末沖服。從我的臨床經驗來看，晚期癌症患者，特別是經過多次化療後的晚期癌症患者，在出現氣血大虧、各項血液檢驗指標低下時，用藥不能再斤斤於消癌、攻邪、祛毒，當以救人為主，扶正為主，如此尚可延緩患者的生命，使患者獲得較高的生存質量。從許多中醫古籍的記載來看，古人對於瘡瘍、痘疹、乳癌等潰後久不收口者，每每認為是氣血大虧所致，不再用清熱解毒等涼性葯，轉而大補氣血，十全大補湯與人蔘養榮湯常被列為首選方劑，現代日本漢方醫甚至讚譽十全大補湯是「治療腫瘤的新曙光」。從我運用於癌症患者的臨床效果來看，人蔘養榮湯比十全大補湯還要好，焦樹德先生所作的分析和評價是非常中肯的。我在方中尚加刺五加15克、雞血藤30克、補骨脂10克、穿山甲10克。其中，刺五加可助黃芪強壯補氣，雞血藤助歸、地補血通絡，補骨脂助肉桂補腎溫陽，穿山甲活血化瘀。這個配伍同時被國內許多中醫癌症專家證實，對於化療後白血球下降有可靠的升高作用。我將以上組合添加到人蔘養榮湯中，使之具有了升白血球、升血小板、升血紅蛋白、提高免疫功能、克服放化療後遺症、改善癥狀的全面效果。

二三、痤瘡

35、桂枝茯苓丸治療青春痘

案一、尚某，女，27歲，2010年6月15日初診：臉上長痤瘡幾年，色紅密集，擠壓時疼痛，有白色分泌物，每月經前加重。4月份未行經，5月份行經2次，六月份尚未來月經，常經期紊亂，經色暗，經量較少，偶爾有血塊，腹不痛，大便難解，一年四季手足冷，察之面色晦暗，皮膚油重，舌暗紅苔黃膩，脈弦細。處以桂枝茯苓丸合黃連解毒湯、仙方活命飲加減：處方：

肉桂10g 茯苓10g 丹皮10g 桃仁10g 赤芍10g 大黃10g 梔子10g 黃連10g 黃芩10g 黃柏10 g 連翹15g 乳香5g 沒藥5g 花粉10g 浙貝10g 皂刺5g 炮甲5g 三劑為蜜丸，每日2次，每次10克，飯後開水送服，大約可以服一個半月。

2010年8月3日二診：上方服完後，手足冷、大便秘結顯著改善，臉上痤瘡不再發作，但月經仍然不對期，原方繼續服一料，並以加味逍遙散調治，數月而愈。

案二、劉某，女，24歲，2009年10月5日初診：從18歲起開始長痤瘡，延綿不斷，天熱時痤瘡變紅、變大，甚至化膿，觸之疼痛，月經提前、量多，大便偏乾結。察之面色紅，舌苔薄黃，脈沉澀。處以桂枝茯苓丸合犀角地黃湯、五味消毒飲：

處方：桂枝10g 茯苓10g 丹皮10g 桃仁10g 赤芍10g 大黃炭10g 黃連10 g 黃芩10 g 水牛角15g 生地30 g 銀花30g 連翹15g 蒲公英15g 野菊花15g 紫花地丁15g 天葵子10g 三劑為蜜丸，大約可以吃兩個多月，每日2次，每次10 g

2009年12月7日二診：服上方後，痤瘡開始好轉，月經提前、量多的情況改善，大便通暢，脈舌如前，仍然用原方為蜜丸繼續吃三個月，後以原方去五味消毒飲加凌霄花、茜草、藏紅花為蜜丸消除痤瘡留下的疤痕，告知避免熬夜，服辛辣、發物及油炸食品。

按語：痤瘡為青年男女易患的疾病，現今中年人發病的亦復不少，除了西醫認為的雄激素過高容易導致之外，日常油脂、蛋白攝入過多，抽煙、喝酒、熬夜，也是其中重要的原因。中醫一般從火毒熾盛或濕熱蒸熏兩途入手治療，用五味消毒飲、仙方活命飲、黃連解毒湯等煎劑，有時有效，有時無效，爆發期有效，慢性期無效，長期服用則患者感到全身乏力，食慾下降，此為過用寒涼所致。臨床報道桂枝茯苓丸加大黃可以治療痤瘡，通過通陽活血的途徑使鬱火消散，痤瘡平息，患者多有手足冷、大便不暢等證候。但較為嚴重的痤瘡，此方則效果不理想。以上說明痤瘡的治療，需要通陽活血與清熱解毒兩者結合。我常以桂枝茯苓丸加大黃為主，痤瘡散大、紅腫為甚者，則合用五味消毒飲；痤瘡硬結、分泌物多者，則合用仙方活命飲；痤瘡密集、油脂較多者，則合用黃連解毒湯。患者明顯有手足冷、舌質暗的，桂枝改用肉桂，加強其通陽的作用；大便稀溏的，去大黃，酌加少量乾薑；月經提前量多色紅的，合用犀角地黃湯涼血；皮膚油脂特多的，加豬牙皂角化痰。一概製成蜜丸或水丸，便於緩圖，長期服用，以避免湯劑的寒涼過度。配合得當，臨床效果頗佳。