寬QRS波群心動過速的鑒別和治療

2012-09-01 寬QRS波群心動過速（wide QRS complex tachycardia，WCT）是指心率大於100次/分，QRS波時限大於120ms的節律。WCT是臨床醫生尤其急診醫生需要立即判斷並處理的問題，正確的判斷可以避免不適當甚至有潛在危險的治療，對估計預後也有所幫助。 正常情況下，竇性激動自房室結、希氏束下傳，幾乎同時自右束支、左前分支和左後分支末端開始激動心室，所用時間（即QRS波寬度）小於或等於0.11秒。當激動起源於希浦氏系統以外時先在心肌細胞間緩慢傳播，當到達希浦氏系統後才能迅速傳導，因此心室激動起源異常可引起整個心室激動時間（即QRS寬度）延長；此外，心臟傳導速度減慢，如希浦氏系統傳導速度減慢或阻滯、心室肌的傳導速度異常均可導致QRS波時限超過0.12秒。 根據上述機制，多種心律失常可表現為WCT，其中①室性心動過速（VT）最常見，約佔到90％左右（激動起源異常）；②室上性心動過速（SVT）伴傳導異常約佔10％，其中包括：室上速伴束支傳導阻滯或室內阻滯（傳導速度減慢）；室上速伴前向的附加束傳導（傳導途徑異常）以及非特異性QRS波群增寬（藥物、高鉀、嚴重心肌缺血或肥厚引起的心室內傳導減慢）。因此，WCT的鑒別重點在VT與SVT的區分。 臨床病史的詢問、體格檢查、實驗室結果及服藥情況等基本資料對WCT的鑒別有重要的提示意義。比如：高齡、既往冠心病或心力衰竭、植入ICD術後等病史常提示VT可能較大，而年輕、無基礎心臟病則更可能是SVT，竇性心律QRS為束支傳導阻滯圖形且與WCT發作時QRS圖形一致提示SVT；頸靜脈查體發現「大炮A波」（提示房室分離）強烈提示VT，需要注意的是雖然VT常可引起血流動力學崩潰，但血流動力學穩定覺不是除外VT的可靠指標；應該關注血鉀和血鎂，因為低血鉀和低血鎂是VT的促發因素，而血鉀過高可使心室內傳導減慢；許多藥物具有致心律失常作用，如ⅠA類抗心律失常葯和紅霉素可誘發尖端扭轉性室速。但是對於血流動力學崩潰的患者，應首先儘快行電復律治療，全面的診斷評估可在病情初步穩定後進行。 大約90％左右的WCT可通過體表心電圖鑑別，應採用標準12導聯心電圖，以便於判斷最早心室激動點的位置；盡量長程記錄，以顯示 WCT的起始和終止，並有助於識別 P 波和 QRS 波群的關係。常用的鑒別指標如下： （1）房室分離：心電圖表現為心室率快於心房率，且QRS波群與P波無關，應尋找P波清楚的導聯觀察，V1導聯通常較其他導聯更易發現房室分離。房室分離是鑒別VT和SVT的重要條件，它說明心房不是維持心動過速的必要條件，因此其診斷VT的特異性幾乎為100％。然而其敏感性僅為20％-50％，對於頻率很快的寬QRS波心動過速常不易發現房室分離，此外有30％的VT存在1:1室房逆傳，20％左右的VT有2度室房阻滯。 （2）室性融合波和室上性奪獲：發生率約5％，意義同房室分離。發生條件為①心室率<140bpm；②無室房逆傳；③房室結下傳功能正常。室上性奪獲的心電圖特點：①QRS波突然提前、變窄；②QRS波前可見相應的P波；③室速發生節律重整。室性融合波的心電圖特點：①QRS波形態介於室速與竇律的QRS波形態之間；②發生時間剛好為室速波應該出現的時間。 （3）額面電軸：QRS波額面電軸極度左偏位於-90°~ ±180 °（無人區電軸）以及左束支阻滯圖形時（V1導聯為負向波）QRS波額面電軸右偏均高度提示VT，特異性95％，敏感性30％。 （4）QRS波時限：QRS波越寬，VT可能性越大。左束支阻滯圖形時QRS寬度 > 160ms、右束支阻滯圖形時QRS寬度 > 140ms提示VT；QRS寬度 > 200ms時，幾乎可以肯定為VT，但要注意除外藥物影響；有時VT的QRS寬度可以較窄，如特發性室速的QRS寬度可在120~140ms。 （5）RR間期：室速RR間期基本規則，相差小於40ms；RR間期絕對規則，相差小於10ms，大多數為SVT；預激綜合征並發房顫時，RR間期絕對不等，相差大於40ms。 （6）胸前導聯QRS波同向性：WCT發作時胸前導聯主波均為正向或負向，稱為同向性，約佔室速的20％。胸導聯均為負向同向性時VT診斷的特異性和敏感性均為100％；胸前導聯均為正向同向性時多為VT，有部分為SVT。 （7）QRS波形態：當QRS波呈右束支阻滯圖形時（V1導聯為正向波），以下心電圖特點提示VT：①V1導聯單相R波、雙相qR波或寬闊的R波（大於40ms）；②V6導聯呈rS波強烈提示VT；③如果V1導聯呈雙峰R波，前峰高於後峰的「兔耳征」（即前耳較大）提示VT。當QRS波呈左束支阻滯圖形時（V1導聯為負向波），以下心電圖特點提示VT：①V1或V2導聯的R波增寬 >30ms；②S波前有頓挫；③R-S間期延遲即QRS波起始至S波的最低點> 70ms ；④V6導聯出現Q波。 以上所列各種WCT鑒別指標在實際使用過程中會遇到困難，因為將上述特徵逐一對比將花費較多時間，且大多數患者僅具備上述特徵中的一部分，而另一部分並不符合，從而容易使人困惑。其實，已經有數個流程圖被用來指導臨床判斷，這對急診醫生無疑是很大的幫助。下面將列舉最常用的兩個流程： （1）最常用的所謂Brugada流程，由Brugada於1991年提出，其最初前瞻性應用於分析554例最終接受電生理檢查的WCT患者，發現其敏感性和特異性分別達到98.7％和96.5％，但隨後其他學者報告的準確性大致為85％。

V1、V2、V6導聯呈室速圖形即符合前述以QRS波形態判斷VT的標準 VT與預激合併SVT的鑒別特別困難，因為兩者的心室肌動均起源於正常的傳導系統之外，因此以上診斷流程中涉及QRS波形態的步驟可能將SVT合併預激誤判為VT。為此，Brugada及其同事制定了另一個流程鑒別兩者。

（2）Vereckei新的VT四步診斷法：Brugada標準的最後一步仍然保留了傳統的形態學分析，所以仍稍感繁瑣， Vereckei等於2007年發明了另外一種簡單的新方法，摒棄了複雜的形態學分析，並和Brugada標準比較有更高的敏感性和特異性，近年來得到了廣泛的應用。本方法創造性的引入了Vi/Vt的概念，Vi指在一個有雙向或多向QRS波的導聯，QRS波起始40ms電壓的變化幅度，Vt指同一導聯QRS波終末40ms電壓的變化幅度。Vi/Vt診斷標準的原理為：SVT導致的WCT，其室間隔起始激動依然迅速，室內傳導延遲導致的QRS波增寬發生在QRS波的終末部；相反，VT導致的WCT，一開始激動先在心室肌細胞間緩慢傳播，直到最後才抵達希浦氏系統，使剩餘心肌迅速激動；減慢心肌傳導的藥物（例如Ⅰ類抗心律失常藥物和胺碘酮）減低Vi和Vt的幅度相同，因此對Vi/Vt無明顯影響。

（3）WCT的治療策略：首先評估患者血流動力學是否穩定，對於血流動力學不穩定者首選電復律，必要時在復律前使用鎮靜藥物，而區分VT還是SVT應在血流動力學穩定後進行。需要強調的是，對於較難鑒別的WCT，均應先按VT處理。 進一步的處置包括： （1）去除誘因：包括改善心肌缺血、糾正電解質和酸鹼平衡紊亂、對於過量的藥物的清除和使用拮抗劑；如果心律失常的發生與基礎心率過慢有關，有時需要行臨時起搏治療。 （2）抗心律失常藥物（AADs）：其中胺碘酮的應用最廣泛，也是目前最安全的AADs，極少導致尖端扭轉性室速，但低鉀時發生率明顯增加，禁用於QT間期延長的患者；普羅帕酮適用於SVT伴旁路前傳或束支阻滯，但器質性心臟病患者禁用；維拉帕米適用於SVT伴束支阻滯，但禁用於預激合併房顫患者，因其可加快旁路傳導導致血流動力學顯著惡化，甚至引起室顫；對於心動過緩後出現的室速，可使用異丙腎上腺素提高心室率。 （3）導管消融：根治WCT最有效的手段，能根治房室旁路、房室結雙徑路引起的陣發性室上速，以及房撲、房顫、室速等各種快速性心律失常，通常用於反覆發作、藥物治療效果不佳的患者。
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