腦出血鑒別

07-06

　1.與其他腦血管病的鑒別由於腦出血與腦梗死在治療上有所不同，因此兩者鑒別很重要。輕型腦出血與腦梗死的鑒別還是困難的，此時，應進行腦CT掃描。對有明顯意識障礙者應與顱內大動脈(如大腦中動脈主幹)閉塞相鑒別。在患者情況允許或尚無條件進行CT掃描時，為了區別是出血性還是缺血性腦血管病，表2是多數教科書常用的鑒別用表可供參考。
　　
　　2.與腦腫瘤的鑒別腦腫瘤一般表現為逐漸加重的顱內壓增高及神經系統定位征，根據病史、體征特別是結合腦CT掃描不難做出診斷。但有少部分病例，特別是老年病例初期癥狀不典型，類似於缺血性腦血管病的起病形式，無明顯顱內壓增高的癥狀，腦CT徵象又類似於腦梗死，則極易誤診。而部分腦腫瘤患者由於瘤內出血，可使病情突然加重，臨床表現類似腦出血的表現，所以在臨床上應引起高度重視。一般腦腫瘤患者經臨床積極治療，在降顱壓後癥狀可有短暫性好轉，但總的趨勢是病情在發展加重。因此，對於顱內高密度病灶，除了考慮腦出血外，也應考慮腦腫瘤的可能。必要時，可做強化掃描。

　　關於腦瘤引起的腦血管病，即腦瘤卒中，與腦血管病的鑒別，下列幾點可作參考：①腦瘤性卒中一般不伴有高血壓，而腦血管病多有高血壓病史。②腦瘤性卒中多為轉移瘤所致，有原發病灶的表現，而腦血管病則無相關疾病癥狀。③腦瘤性卒中經脫水及對症治療後，癥狀可有暫時性好轉，但癥狀很快出現反覆，仍會再加重，腦血管病經治療好轉後，一般沒有再反覆。④腦瘤性卒中偏癱較輕，並常伴有癲癇發作，而腦血管病偏癱重，癲癇發生率很低或沒有。⑤腦瘤性卒中眼底檢查視盤水腫較重，且常呈進行性加重;而腦血管病視盤往往沒有水腫或水腫較輕，多數經治療後很快消失。⑥腦瘤性卒中多有頭痛、嘔吐等顱內壓增高的病史，並且逐漸加重，而腦血管病多為急性發病，既往一般沒有顱內壓增高的病史。⑦腦瘤性卒中一般而言，發病相對較慢，癥狀多為持續性、進行性加重;而腦血管病發作性疾病，發病相對較急。⑧腦CT平掃和強化，以及腦MRI檢查可明確診斷。
　　3.與其他昏迷的鑒別
　　(1)肝性昏迷：肝性昏迷即肝性腦病，是由於急、慢性肝細胞功能衰竭，或廣泛門-腔側支循環形成，或門-腔靜脈分流術後，使來自腸道的有毒分解產物(氨、胺等)繞過肝臟而經門-腔分流進入體循環，產生中樞神經系統的功能障礙。而引起精神神經癥狀或昏迷。
　　(2)尿毒症：尿毒症是慢性腎功能不全最嚴重的併發症。

　　①常見原因：各型原發性腎小球腎炎。繼發性腎小球腎炎，如狼瘡腎、紫癜腎，以及亞急性感染性心內膜炎引起的腎臟病變等。慢性腎臟感染性疾病，如慢性腎盂腎炎。代謝病，如糖尿病、腎小球硬化症、高尿酸血症、多發性骨髓瘤。長期高血壓及動脈硬化等。
　　②臨床表現為精神萎靡、疲乏、頭暈、頭痛、記憶減退、失眠，可有四肢麻木、手足灼痛和皮膚癢感，晚期出現嗜睡、煩躁、譫語、肌肉顫動甚至抽搐、驚厥、昏迷。可以伴有胃腸道癥狀、心血管系統癥狀、造血系統癥狀、呼吸系統癥狀以及皮膚失去光澤、乾燥、瘙癢，代謝性酸中毒、電解質平衡紊亂等系列癥狀。
　　③神經系統檢查，沒有定位體征。診斷主要是根據腎臟病史，臨床表現和實驗室檢查可做出診斷。
　　(3)糖尿病酮症酸中毒：腦血管病患者常伴有糖尿病，所以應注意與糖尿病酮症酸中毒鑒別。
　　①在糖尿病的基礎上，胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當、創傷、手術、感染、妊娠和分娩等可誘發酮症酸中毒。

　　②糖尿病酮症酸中毒的實驗室檢查是尿糖和尿酮體陽性，可伴有蛋白尿和管型尿;血糖明顯增高16.7～33.3mmol/L。有時可達55.5mmol/L以上，伴酮體增高，血液的pH值下降，鹼剩餘負值增大等。
　　③臨床表現和診斷：早期酮症處於代償性酸中毒階段，多尿、口渴、多飲等糖尿病癥狀加重或首次出現。酸中毒到失代償階段病情迅速惡化。出現飲食減退、噁心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著增多等癥狀，常伴有嗜睡、頭痛、煩躁、呼吸急快、呼氣中含有丙酮如爛蘋果味。後期嚴重失水，尿量減少，皮膚黏膜乾燥，彈性差，眼球下陷，眼壓低，聲音嘶啞，脈細數，血壓下降。晚期各種反射遲鈍甚至消失，終於昏迷。少數患者可有腹痛，易誤診為急腹病。
　　④沒有神經系統定位體征。
　　(4)單純皰疹病毒性腦炎：是由單純皰疹病毒引起的一種急性中樞神經系統感染，又稱急性壞死性腦炎。多急性起病，有神經系統定位體征，容易與腦血管病混淆，單純皰疹病毒性腦炎，一般年輕人多見，急性起病，以發熱和顳葉症候群為主要臨床表現。如伴有反覆發作的皮膚黏膜單純皰疹史支持診斷。
　　(5)一氧化碳中毒：診斷主要應依靠詳細的病史資料，必要時檢查血液碳氧血紅蛋白濃度，呈陽性反應可確診。早期腦CT掃描或腦MRI檢查有一定的鑒別診斷意義。