肝功能不全患者用藥（附慎用藥物）
當肝功能不全時，藥物代謝必然受到影響，患者低蛋白血症導致其與藥物結合減少，藥物生物轉化也會減慢，血漿遊離藥物增多而其作用增強。因此必須減少用藥劑量及用藥次數，特別是給予肝毒性的藥物時更需慎重，應制定個體化給藥方案。
慢性肝病時，血漿白蛋白合成減少，藥物的蛋白結合率下降，在應用治療範圍的藥物劑量時，遊離血葯濃度相對升高，不僅使其藥理效應增強，也可能使不良反應的發生率相應增加。例如臨床上在慢性肝病患者中給予巴比妥類藥物往往誘發肝性腦病，即與肝功能損害時藥效學的改變有關。
常用的指標有ALT、AST、ALP和BIL。 當：ALT＞3 ULN →肝損害敏感而特異的指標。 ALT＞8～10 ULN →肝功能嚴重損害。 或：ALT＞3 ULN 且 BIL＞2 ULN時→肝功能嚴重損害。用Child –Turcotte－Pugh（CTP）評分作為肝功能不全分級的評估系統。
以腹水、腦病、營養狀況、血清膽紅素和血清白蛋白等5項指標為依據。
CTP的評分計分標準
| 項目 | 1分 | 2分 | 3分 |
| 血清白蛋白（g/L） | ＞35 | 28～35 | ＜28 |
| 血清總膽紅素（μmol/L） | ＜34.2 | 34.2～51.3 | ＞51.3 |
| 凝血酶原時間（秒） | ＜4 | 4～6 | ＞6 |
| 肝性腦病（級） | 0 | Ⅰ/Ⅱ | Ⅲ/Ⅳ |
| 腹水 | 無 | 少量/中量 | 大量 |
（1）明確診斷，合理用藥。
（2）避免或減少使用對肝臟毒性大的藥物。
（3）注意藥物相互作用，特別應避免與肝毒性的藥物合用。
（4）肝功能不全而腎功能正常的患者可選用對肝毒性小、並且從腎臟排泄的藥物。
（5）初始劑量宜小，必要時進行TDM，做到給藥方案個體化。
（6）定期監測肝功能，及時調整治療方案。
（1）根據生化指標調整劑量
一般認為，當ALT>8~10ULN(ULN:正常範圍上限)或ALT>3ULN且BIL>2ULN時，表明出現了肝功能損害。基於生化檢驗結果進行劑量調整的部分藥物信息匯總見下表：
肝功能不全時基於生化檢驗結果進行劑量調整方法及部分藥物
| 藥物名稱 | 劑量調整方法 | 葯動學信息 |
| 尼美舒利 | 出現黃疸或ALT或AST＞3ULN：停葯 | PB:99%，經肝代謝 |
| 胺苯吖啶 | BIL＞34μmol/L：劑量減半 | PB:97%，經葡萄糖酸苷結合反應代謝 |
| 比卡魯胺 | ALT或AST＞3ULN：禁用 | PB:98%，經CYP酶代謝和葡萄糖酸苷結合反應代謝 |
| 柔紅霉素 | BIL為25～50μmol/L：劑量減半 | 主要經肝代謝，經膽汁（約40%）和尿排泄 |
| BIL＞50μmol/L：劑量減半 | ||
| 多西他賽 | ALT或AST＞1.5ULN或ALP＞2.5ULN：劑量減25%；ALT或AST＞3.5ULN或ALP＞6ULN：禁用 | PB:95%，經CYPA4代謝，肝功能不全時清除率下降 |
| 來氟米特 | ALT升高為正常值的2～3倍：劑量減半如果繼續升高或仍維持在80～120U/L：停葯 | PB:99.3%，經肝代謝 |
| 去甲氧基 | BIL為20～34μmol/L：劑量減半 | PB:96%，有肝毒性 |
| 柔紅霉素 | BIL＞34μmol/L：禁用 | |
| 伊馬替尼 | ALT或AST＞5ULN或BIL＞3ULN：停葯 | PB:95%，經CYP3A代謝 |
| 長春鹼 | BIL＞51.3μmol/L：劑量減半 | PB:高，主要經肝CYP3A4代謝為活性代謝產物 |
| 長春新鹼 | BIL＞51.3μmol/L：劑量減半 | PB:高，經肝代謝，主要經膽汁排泄 |
| 伊立替康 | BIL＞3ULN：禁用 | PB:30%～68%，11%～25%，經肝代謝，25%經腎和膽汁排泄 |
（2）根據CTP評分調整劑量
A級患者 用正常患者50%的維持劑量；B級患者 用維持劑量的25%；C級患者 應使用經臨床試驗證實安全性好或葯動學不受肝病影響或可進行有效監測的藥物。
根據CTP評分調整劑量的藥物
| 藥物 | 推薦劑量 | ||
| CTP評分5～6分 | CTP評分7～9分 | CTP評分10～12分 | |
| 阿巴卡韋 | NA | 200mg bid | 不建議使用 |
| 氨普那韋 | 450mg q12h | 300mg q12h | |
| 阿那格雷 | NA | 起始劑量0.5mg/d | 尚無資料，慎用 |
| 阿扎那韋 | NA | 每日300mg | 不建議使用 |
| 托莫西汀 | NA | 劑量減半 | 劑量減至1/4 |
| 卡泊芬凈 | NA | 念珠菌感染35mg/d；侵襲性麴菌病：負荷劑量70mg，維持劑量50mg/d， | 不建議使用 |
| 達非那新 | NA | 每日劑量不超過7.5mg | 不建議使用 |
| 埃索美拉唑 | NA | NA | 最大劑量20mg/d |
| 艾司佐匹克隆 | NA | NA | 起始劑量1mg |
| 呋山那韋 | NA | 700mg bid | 不建議使用 |
| 加蘭他敏 | NA | 不超過16mg/d | 不建議使用 |
| 來曲唑 | NA | NA | 2.5mg隔日1次 |
| 氧氟沙星 | NA | NA | 最大劑量400mg/d |
| 昂丹司瓊 | NA | NA | 不超過8mg/d |
| 毛果芸香鹼 | NA | 起始劑量5mg bid，如耐受可增加劑量 | 不建議使用 |
| 金剛乙胺 | NA | NA | 100mg/d |
| 西地那非 | 起始劑量25mg | NA | 不建議使用 |
| 西羅莫司 | 減至正常劑量的2/3 | 減至正常劑量的2/3 | 減至正常劑量的2/3 |
| 替加環素 | NA | 負荷劑量100mg，維持劑量25mg q12h | |
| 伐地那非 | NA | 起始劑量5mg bid，最大劑量10mg/次 | 不建議使用 |
| 文拉法辛 | NA | 劑量減半 | 減量至少50% |
| 伏立康唑 | 起始劑量為正常維持劑量的1/2 | 維持劑量減少1/2 | 不建議使用 |
| 損害類別 | 影響藥物 |
| 代謝性肝損傷 | 異煙肼、氧丙嗪、三環類抗抑鬱葯，抗癲癇葯、抗菌葯、抗風濕葯、抗甲狀腺葯、免疫抑製劑、口服避孕藥、甲睾酮和其他蛋白同化激素、巴比妥類、甲基多巴等 |
| 急性實質性肝損傷 | |
| 劑量依賴性肝細胞壞死 | 對乙醯氨基酚、非甾體抗炎葯 |
| 非劑量依賴性肝細胞壞死 | 異煙肼、對氨基水楊酸、氟烷、三環類抗抑鬱葯、單胺氧化酶抑製劑、抗癲癇葯、肌松葯、青黴素衍生物、抗真菌葯、利尿葯、美托洛爾、鈣通道阻滯劑、奎尼丁、鵝去氧膽酸、可卡因 |
| 藥物引起的脂肪肝 | |
| 膽汁淤積性損害為主 | 異煙肼、甲氨蝶呤、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、巴比妥、糖皮質激素、四環素、水楊酸類、環孢菌素、博沙坦、格列苯脲等 |
| 肝肉芽腫浸潤 | 異煙肼、青黴素衍生物、磺胺葯、抗癲癇葯、阿司匹林、金鹽、別嘌醇、保泰松、雷尼替丁、氯磺丙脲、氯丙嗪、奎尼丁、地爾硫?、丙呲胺、肼屈嗪等 |
| 慢性實質性肝損傷 | |
| 活動性慢性肝炎 | 甲基多巴、呋喃妥因、異煙肼、對乙醯氨基酚 |
| 慢性膽汁淤積 | 氯丙嗪、丙咪嗪、甲苯磺丁脲、紅霉素、噻苯達唑、丙戊酸、非諾洛芬 |
| 肝纖維化和肝硬化 | 甲氨蝶呤、煙酸、維生素A |
| 肝磷脂和酒精肝炎樣 | 環乙哌啶、胺碘酮 |
| 藥物引起的膽管病變——硬化性膽管炎 | 氟尿嘧啶 |
| 藥物引起的肝血管病變 | |
| 布加綜合征 | 口服避孕藥、達卡巴嗪 |
| 靜脈栓塞性疾病 | 硫唑嘌呤、噻苯達唑、硫鳥嘌呤、環磷醯胺、環孢素、多柔比星、絲裂黴素、卡莫司汀、雌激素、半胱氨酸 |
| 肝竇狀隙損害，包括擴張、肝紫癜、周邊竇狀隙纖維化、非硬化性門脈高壓、小節再生性增生、肝動脈和門靜脈血栓 | 硫唑嘌呤、口服避孕藥、雄激素、蛋白同化類固醇、維生素A、甲氨蝶呤、巰嘌呤等 |
| 肝臟腫瘤 | |
| 良性腫瘤 | 口服避孕藥、雄激素和蛋白同化激素 |
| 病灶性小節增生 | 口服避孕藥 |
| 肝細胞癌 | 口服避孕藥、雄激素和蛋白同化激素 |
①由肝臟清除，但並無明顯毒性反應的藥物須謹慎使用，必要時減量給葯。
②經肝或相當藥量經肝清除，肝功能減退時其清除或代謝物形成減少，可致明顯毒性反應的藥物在有肝病時儘可能避免使用。有研究表明有些藥物在肝硬化患者的腎清除率降低，例如頭抱匹胺、西拉普利、氟康唑、鋰鹽和氧氟沙星。
③肝腎兩種途徑清除的藥物在嚴重肝功能減退時血葯濃度升高，加之此類患者常伴功能性腎功能不全，可使血葯濃度更明顯升高，故須減量應用。
④經腎排泄的藥物在肝功能障礙時，一般無須調整劑量。但這類藥物中腎毒性明顯的藥物在用於嚴重肝功能減退者時，仍需謹慎或減量，以防肝腎綜合征的發生。
附肝功能不全時制定給藥方案的流程示意圖：
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