羅建方:Knuckle導絲技術·365醫學網

一、Knuckle導絲技術（KWT, Knuckle Wire Technique）的定義

??Knuckle在英文中意為關節，常代表力量與突破感 (圖1)。泰拳中常見到使用肘、膝蓋等關節進行攻擊，即關節技。在CTO介入治療中，也常根據閉塞病變的情況，選擇性地將冠脈導絲塑成Knuckle樣，也稱Knuckle導絲（關節導絲），利用導絲體部硬度由遠到近逐漸增強的原理增加導絲沿血管結構內通過閉塞段的能力。

（圖1）

二、KWT基礎知識

1.KWT導絲的塑形

??常見的導絲頭端類型有J型（Knuckle）（圖2）、直頭（圖3）和普通單彎塑形（圖4）。

圖2 圖3 圖4

??傳統塑形的導絲依靠導絲頭端接觸病變，接觸面積很小，操作不當容易導致穿孔。Knuckle導絲依靠導絲體部接觸病變，屬於鈍性分離，不易產生穿孔等嚴重併發症（圖5）。輸送造影導管至冠狀竇時，採用J型鋼絲不易進入弓上分支動脈及冠狀動脈（圖6）。

（圖5）

（圖6）

2.KWT的早期應用

??Knuckle導絲最早在周圍血管CTO介入治療中被廣泛應用，由於下肢血管較粗，血管壁較硬，能較安全地通過閉塞段（圖7 & 圖8）。

圖7

圖8

3.KWT的應用場景

??很多臨床術者提到KTW便聯繫到導絲在血管假腔中行走（內膜內尋徑，圖9），其實在很多時候Knuckle導絲是行走在血管真腔內的（內膜內尋徑，圖10）

圖9

圖10

三、KWT的相關介入器械

1. 器械分類

??適合KWT的PCI介入器械有以下四類：

??I－－－加強支撐力器械：強支撐指引導管，字母導管和錨定球囊等。

??II－－－微導管：Finecross、Co rsair等。

??III－－－導嚮導絲：Gaia、Conquest、Pilot、Progress等。

??IV－－－Knuckle導絲（聚合物護套超滑導絲）：Field－XT、Pilot、Whisper、Sion black等。

2. 導嚮導絲介紹

??此類導絲一般為錐形頭端直徑（＜0.014』』）且具有較高的硬度，主要用於近端纖維帽及CTO段內的穿刺或重回真腔技術（Re－entry）。穿刺纖維帽成功後若直接進入CTO節段內，可以繼續操控導絲推進，或根據具體情況應用各種方法行血管內膜內尋徑。當計劃採用KWT時，此類導絲作用在於通過術者操控把微導管導入CTO段的血管結構內，以便交換置入Knuckle導絲，在微導管頭的支撐下knuckle推送前行。

3. Knuckle導絲介紹

??Knuckle導絲選擇：首選聚合物護套導絲：Field－XT或Pilot 50/150/200系列等。Pilot系列頭端有長達30 cm聚合物護套及TURBOCOAT高強度親水塗層（圖11）。

圖11

??Knuckle導絲應具備特點：不僅要「滑」，更要安全。在導絲推送阻力很大的病變中，持續推送導絲會使Knuckle彎不斷變大，完全依靠導絲體部的硬度來突破病變。我們知道大部分導絲的硬度從遠端到近端是越來越大的，新形成的Knuckle彎總能在導絲體部的某一點上突破並前進。但是如果CTO導絲的體部硬度（即支撐力曲線）變化不均勻，在某個位置上支撐力突然升高，此時可能使導絲打折形成銳角而穿破血管壁。所以平緩上升的導絲支撐力曲線對於KWT的安全性至關重要。

??下圖是不同CTO導絲的支撐力曲線（圖12），可以看到Pilot系列導絲的支撐力上昇平緩且無階梯式跳躍；另外由於Pilot150/200頭端具有一定的硬度及較好操控性，往往同一條此類導絲作為導向及Knuckle導絲使用，也就是說當Pilot導絲進入CTO階段後，無須交換導絲，在微導管支撐下直接進行knuckle推送。

??Knuckle導絲的塑形不拘泥於J型彎，也可以塑成單彎或雙彎，依靠導絲在血管內的推送自然成袢（圖13）。

??當操作Knuckle導絲前行時，有時會進入分支或者方向不理想，此時可以更換為穿刺導絲重新導向，再換回Knuckle導絲前行。一般情況下，不使用穿刺導絲進行Knuckle。

四、KWT的適應證

五、KWT的標準流程

??KWT步驟：

六、KWT臨床案例（ISR CTO）

??ISR（支架內再狹窄） CTO真實病例分享：

造影發現右冠支架內CTO ?白色部分為支架影，紅色為閉塞近端

Guidezillla following balloon CrossBoss不能通過閉塞段

Knuckle wire：PILOT 150 KWT：Guidezillla Finecross PILOT 150

病例總結

??ISR CTO為特殊的CTO類型，由於有支架影的存在，為導絲前行提供有利指導作用，但由於閉塞的原因複雜，特別是存在支架膨脹與貼壁不良，支架斷裂等因素的情況下，導絲頭端易進入支架網孔，難以完全從支架腔內順利通過CTO段。

??本例ISR－CTO閉塞位於支架的拐彎處，可能存在支架斷裂的可能，單純採用CTO塑形導絲無法順利通過閉塞段，而改用用頓性分離功能的Cross boss也未能通過，原因是金屬構造的Crossboss導管較硬，容易在拐彎處卡在支架金屬樑上，此時如果繼續推送會造成支架結構的損壞，而換用聚酯塗層的Pilot 150行KWT，利用其良好的柔韌及跟蹤性能，可有效避免上述不利因素，安全快捷的通過此例ISR CTO病變。AP CTO club流程里推薦此方法在ISR CTO的應用。

七、KWT的逆嚮應用

??實際上，Knuckle導絲技術既可以用於正向又可以用於逆向技術。當推送逆嚮導絲時，如果遇到閉塞段血管存在嚴重迂曲、鈣化、走形不十分清晰、或者支架內閉塞時，可以交換Knuckle導絲推送至接近近端纖維帽的位置或與正嚮導絲儘可能接近的位置，然後採用正嚮導絲對接方法（Knuckle CART技術，圖14）或正逆嚮導絲對接（正逆向同時Knuckle技術）。

圖14

八、KWT併發症的預防

??由於Knuckle導絲往往在內膜外尋徑，內膜外血腫最為常見，KWT操作後應盡量避免knuckle推送方向的造影劑注射，以免內膜外血腫的進一步擴展。此外是血管穿孔，避免方法為：在推送Knuckle wire過程中，應多角度觀察導絲是否與靶血管主幹擺動一致，以確認導絲位於靶血管結構內，如果發現Knuckle導絲擺動不一致，有可能進入血管分支或者在血管結構外，應停止繼續推送，利用微導管交換導嚮導絲重新導向後再行Knuckle 導絲推送。 九、KWT總結

??在CTO介入治療中，應該把常規的CTO導絲選擇、頭端塑形及操作作為首選策略。如果遇到閉塞段血管存在嚴重迂曲、鈣化、走形不十分清晰或者支架內閉塞時可以優先考慮KWT。首選Knuckle導絲為聚酯塗層導絲如Fielder XT、Pilot等；由於KWT常常為內膜外尋徑，最後仍需要通過正逆導絲對接或重回真腔技術完成CTO開通；在操作中採用適當的方法避免血腫的延伸及穿孔尤為重要。