對比：肱骨外科頸二、三部分骨折固定，鎖定鋼板與髓內釘哪個好？

文 |Candy（作者原創翻譯，未經授權禁止轉載）

來源 | 骨今中外

原文標題：Locking intramedullary nails compared with locking plates for two- and three-part proximal humeral surgical neck fractures: a randomized controlled trial.

原文作者：Gracitelli ME, Malavolta EA, Assun??o JH, Kojima KE, Dos Reis PR, Silva JS, Ferreira Neto AA, Hernandez AJ.

原文出處：J Shoulder Elbow Surg. 2016 May; 25(5):695-703.

肱骨近端骨折（PHFs）好發於老年患者，目前其發病率隨著骨質疏鬆患者的增加而升高。移位性PHFs常通過手術進行治療，以往多使用鎖定鋼板對骨折進行固定，術後患者也有不錯的預後，但是鎖定鋼板的高併發症發生率越來越引起醫生的注意；而鎖定髓內釘雖然顯示出一些生物力學優勢，但是使用過程中可能損傷肩袖，無法輔助複位骨折。

儘管有不少對比上述兩種內固定方式療效的研究，但是目前仍缺乏前瞻性的隨機對照研究。目前也還沒有關於對比鎖定鋼板和鎖定髓內釘治療PHFs（涉及外科頸和肱骨大結節）療效的隨機對照研究，因此巴西的醫生進行了一項單中心、前瞻性、隨機對照研究，通過對比接受不同內固定治療患者的預後情況，來進一步明確上述兩種內固定方式孰優孰劣，以求能給臨床治療提供相應建議。

研究納入自2011年5月至2014年3月共72名PHF（涉及外科頸、合併或無合併肱骨大結節，即肱骨外科頸二、三部分骨折）患者，患者年齡介於50歲至85歲。

將患者隨機分成鎖定髓內釘固定組（髓內釘組，36名）和鎖定鋼板固定組（鋼板組，36名），從而接受相應手術治療。術前通過肩胛骨正位片、側位片以及仰卧腋位片評估骨折情況，同時明確骨折的Neer分型和AO分型。

髓內釘組：通過前外側三角肌縱切口入路進行手術，術中採用Centronail髓內釘系統（近端存在3枚鎖定螺釘）進行固定。辨認出岡上肌肌腱、岡下肌肌腱，用不可吸收性縫合線縫合。若患者出現肱骨大結節骨折，則應在植入髓內釘前先將大結節骨折複位。將肱骨頭複位，用克氏針臨時固定。導針進針點選擇在結節間溝往後1cm、肱骨頭與大結節轉變處向內1cm處，在岡上肌肌腱上做一1.5cm長的縱切口，髓內釘應置於關節面下5mm，近端鎖定3枚螺釘，遠端鎖定2枚螺釘。髓內釘尾帽擰緊固定後鎖定最近端的2枚螺釘，將張力帶縫線置於近端螺釘周圍，並用不可吸收性縫合線縫合於肩袖肌腱。最後將用不可吸收性縫合線縫合修復岡上肌肌腱。

鋼板組：通過胸三角肌入路進行手術，術中採用PHILOS不鏽鋼板（骨幹處有3個螺釘孔）進行固定。將鋼板放置在大結節上部下方1cm、肱二頭肌長頭肌腱外側1cm處。透視下將3根導針置入鋼板近端螺釘孔中，隨後用1枚皮質螺釘或者鎖定螺釘固定遠端。近端至少置入5枚鎖定螺釘，遠端再置入2枚鎖定螺釘（加上前述1枚，遠端螺釘最少置入3枚）。將張力帶縫線置於鋼板近端螺釘孔，並用不可吸收性縫合線縫合於肩袖肌腱。

術後懸吊固定患肢4周，於術後14天可進行被動鍛煉、輔助下主動鍛煉，術後30天進行主動鍛煉，術後60天進行主動對抗性鍛煉。術後即刻、第6周、第3個月、6個月、12個月拍片評估患肢情況，主要從4個角度查看：肩胛骨平面正位片（包括肩關節外旋30度和內旋）、肩胛骨側位片以及仰卧腋位片；評估的參數包括骨折塊牢靠程度、頸干角以及是否出現併發症（內翻畸形癒合、骨壞死、骨不連等）（圖1）。患者的初級預後為術後12個月的Constant-Murley評分；次級預後為DASH評分、VAS評分、肩關節被動活動度、頸干角以及併發症發生率。

圖1 肱骨近端骨折 A、B分別為通過鎖定髓內釘固定術前、術後片；C、D分別為通過鎖定鋼板固定術前、術後片。臨床結果

隨訪第12個月時，兩組患者間的平均Constant-Murley評分並沒有顯著性差異（髓內釘組為70.3分，鋼板組為71.5分；p=0.75）；個體間的評分也沒有顯著性差異。術後第3個月、6個月、12個月，兩組患者間的DASH評分、VAS評分、肩關節被動活動度（第6個月時組間的內旋程度有差異）並沒有顯著性差異。術後第12個月兩組患者間的頸干角近乎相等。術後12個月兩組患者間總的併發症發生率（髓內釘組有11名患者共28件併發症，鋼板組有7名患者共10件併發症；p=0.02）、再手術率（髓內釘組6名，鋼板組1名；p=0.41）有明顯差異；肩袖撕裂發生率沒有顯著性差異（髓內釘組4名，鋼板組2名；p=0.672）。

通過上述前瞻性研究，作者發現在治療肱骨外科頸二、三部分骨折這方面，鎖定髓內釘和鎖定鋼板能給患者帶來相似的功能預後，兩組患者間的疼痛評分、骨折癒合情況以及頸干角並沒有顯著性差異。但是研究中發現髓內釘組患者的併發症出現事件較多，併發症的出現可能意味著較差的預後、再次手術，因此可能增加患者的醫療費用及使患者處境更加危險。

鋼板組患者術後同樣有人出現肩袖撕裂（使用髓內釘更容易出現）的情況。術中小心謹慎縱行切開肌腱的最內側部分、避免傷及大結節以及骨折複位固定後對肌腱進行適當的修復，有助於減低肩袖撕裂發生的幾率。由於PHFs患者合併肩袖撕裂的幾率很高，因此在骨折複位固定術中應同時對肩袖肌腱進行探查，以求早期發現肩袖撕裂並對其進行修復。

本研究是第二個對比鎖定髓內釘和鎖定鋼板治療PHFs患者療效的研究，同時也是第一個對比上述兩種方式治療肱骨外科頸二、三部分骨折患者預後的研究。在治療肱骨外科頸二、三部分骨折時，鎖定髓內釘同樣能像鎖定鋼板那樣給患者帶來較好的功能預後，但是鎖定髓內釘組患者的併發症發生率、再次手術率明顯高於鎖定鋼板組。因此當遇到肱骨外科頸二、三部分骨折患者時，醫生或許更應該考慮選擇鎖定鋼板對患者進行手術治療。

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