【06執業藥師葯二通關筆記】解熱、鎮痛、抗炎葯

前言：其中中藥一：共48節 葯一：49節中藥二：共83節 葯二：57節中藥綜合：56節 藥學綜合：95節葯事法規：40節第二章 解熱、鎮痛、抗炎葯及抗痛風葯第一節解熱、鎮痛、抗炎葯（2016年分值為3分）【要點提示】1．以水楊酸類為主的作用特點及不良反應。2．消化道潰瘍和出血為代表的禁忌證。3．潰瘍或出血機制。4．其他藥物的作用特點。一、藥理作用與臨床評價解熱、鎮痛、抗炎葯又名非甾體抗炎葯( NSAID)，可通過抑制環氧酶，減少前列腺素合成，表現解熱及減輕局部慢性鈍痛的作用。多數還兼有抗炎、抗J濕作用。[解熱鎮痛抗炎葯的藥理作用基礎]磷脂代謝與藥物作用

COX有兩種同工酶，COX -1和COX -2。前者為結構型，由其合成的PG具有多種生理功能；後者為誘導型，由其合成的前列環索( PG)可引起病理反應。本類葯通過可逆或不可逆地抑制COX -2，產生解熱、鎮痛和抗炎作用，而對COX -1的抑制則成為其不良反應的原因。（一）分類1．水楊酸類：阿司匹林、貝諾酯。2．乙醯苯胺類：對乙醯氨基酚。3．芳基乙酸類：吲哚美辛、雙氯芬酸、萘美丁酸等。4．芳基丙酸類：布洛芬、萘普生。5.1，2苯並噻嗪類（昔康類）：吡羅昔康、美洛昔康；對COX一2的作用強於cox -1。6．選擇性COX一2抑製劑：塞來昔布、依託考昔、尼美舒利。（二）特點1．水楊酸類：阿司匹林、貝諾酯。阿司匹林口服吸收迅速，能滲入關節腔和腦脊液；鹼性尿液中排泄速度快。貝諾酯吸收後迅速代謝成水楊酸和對乙醯氨基酚，經腎排泄。

2．乙醯苯胺類：對乙醯氨基酚有解熱鎮痛作用而無抗炎作用，用予中、重度發熱，緩解輕、中度疼痛，輕、中度骨關節炎首選葯。大部分在肝臟代謝，中間代謝產物有毒性。對乙醯氨基酚中毒用乙醯半胱氨酸解救。對血小板及凝血機制幾無影響，心血管風險小，非甾體抗炎類葯避免心血管風險可首選對乙醯氨基酚和阿司匹林；與阿司匹林交叉過敏反應，12歲以下兒童每24小時不超過5次量。3．芳基乙酸類：吲哚美辛可用於緩解輕、中、重度風濕病的疼痛，急性痛風關節炎的疼痛，也可用於高熱。雙氯芬酸、萘美丁酸等用於各種急慢性關節炎和軟組織風濕所致的疼痛。4．芳基丙酸類：布洛芬、萘普生。布洛芬口服易吸收，與含鋁、鎂的抗酸葯同服不影響吸收，血漿蛋白結合率高99%．主要經肝代謝；萘普生口服吸收迅速完全，與含鋁、鎂的抗酸葯同服吸收速度降低，與碳酸氫鈉同服吸收速度加快，血漿蛋白結合率高99%，約95%以原型或結合物形式隨尿排出。主要用於緩解各種慢性風濕性及類風濕關節炎和軟組織風濕所致的疼痛。5.1，2苯並噻嗪類（營康類）：吡羅皆康、美洛昔康。對COX -2的作用強於COX -1。6．選擇性COX -2抑製劑：塞來昔布、依託考昔、尼美舒利。塞來營布主要經肝葯酶CYP2C9代澍，用於慢性關節炎如骨關節炎，手術和急性創傷疼痛；胃腸道潰瘍和出血的風險低於其他非甾體葯。（三）典型不良反應COX -1抑製劑胃腸道反應最常見，選擇性COX -2抑製劑雖可避免胃腸道損害，但其抑制血管內皮前列腺素合成，導致衄栓素升高，促進血栓形成；有些葯有下肢水腫、血壓升高的不良反廊。（四）禁忌證1．除對乙醯氨基酚、安乃近外，對阿司矚林或其他非鯔體抗炎葯過敏者禁用本類藥物。2．妊娠、哺乳期婦女禁用，12歲以下兒童禁用尼美舒利。3．消化道出血禁用阿網匹林，活動性消化性潰瘍、潰瘍性結腸炎禁用吲哚美辛、雙氯芬酸、萘丁美酮、毗羅西康、尼美舒利，重度肝損害禁用塞來昔布。4．血友病、血小板減少者禁用阿司匹林，癲癇、帕金森病等精神神經疾病禁用吲哚美辛，有心梗病史或腦卒中病史患者禁用塞來昔布。（五）藥物相互作用(1)阿司匹林與其他NSAID合用，潰瘍、出血風險增加。(2)對乙醯氨基酚與阿司匹林或其他NSAID合用，明顯增加腎毒性。(3) NSAID增加環孢素的腎毒性。二、用藥監護（一）權衡非甾體抗炎葯的獲益與所致潰瘍和l血的風險潰瘍或出血機制：1.抑制環氧酶，抑制前列腺素合成，使胃黏膜失去保護作用。2. 破壞胃黏膜保護屏障．直接損傷胃黏膜，減少內皮細胞增生，減少潰瘍床血管形成。3．抑制血栓烷A?和凝血X因子，抑制血小板聚集。4．抑制肝臟凝血酶原的合成。嚴格控制適應證和應用人群，年齡大於65歲發生NSAID不良反應風險高，選擇COX -2抑製劑能明顯減少胃出血，有胃腸道病史者可選用選擇COX -2抑製劑；胃腸道潰瘍和出血的風險低手其他非甾體抗炎葯；服藥期間應戒酒；如胃腸道不能耐受時，可選擇其他途徑給葯。（二）關注NSAID潛在的心血管風險NSAID均有潛在的心血管不良反應，有心臟病史者應盡量選擇最小的劑量和療程，發熱需要採用NSAID時，首選對乙醯氨基酚，因其對血小板及凝血機制幾乎沒有影響。心血管風險最大的是塞來昔布，有心臟病史者應盡量選擇最小的劑量和療程。除萘普生外．長期大劑量服用NSAID與所致的心血管風險密切相關。（三）注意昔布類的類磺胺反應對磺胺有過敏史者，昔布類慎用，妊娠、哺乳期婦女禁用，哮喘患者慎用。【口訣】阿司匹林抗風濕，解熱鎮痛很常用。防梗治栓抗凝血，心血管病風險平。作用抑制環氧酶，前列腺素難合成。胃腸有病須慎用，創傷止血藥應停。哮喘反應要注意，中樞興奮防神經。三、考點分析1．嗎啡與解熱鎮痛葯的鎮痛作用比較區別點嗎啡阿司匹林作用部位中樞外周機制阿片受體激動荊抑制PG合成特點鈍痛、銳痛均有效，作用強只對鈍痛有效，中等鎮痛應用—劇痛輕、中度鈍痛2．阿司匹林與甾體激素抗炎作用特點比較區別點激素阿司匹林作用部位中樞外周結構有甾體結構無甾體結構機制與胞內受體結合抑制PG合成特點各期炎症均有作用對急性炎症有效應用嚴重感染，可防止後遺症風濕、類風濕
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