核心穩定性與腦癱康復

導讀：我們在臨床中觀察到，大多數腦性癱瘓兒童的軀幹及骨盆控制能力減弱，直接制約了患兒的運動及平衡協調能力。本文按人體從頭到尾的發育順序闡述了核心肌群的穩定對腦癱患兒運動及平衡協調能力的影響，並提出相應的訓練方法，希望能引起更多同行的重視。

學者把核心部位界定為人體膈肌以下至盆底肌之間的區域，而將位於這一區域間的肌群稱為核心肌群。在競技體育運動中，幾乎所有的運動都是通過四肢末端將力量施加於外部物體(例如球、地面和水等)，使器械或人體產生運動。因此，長期以來，在競技運動訓練領域，人們一直將力量訓練的重點放在四肢上，忽視甚至放棄軀幹(核心)部位肌肉力量的訓練。

20世紀90年代初，一些歐美學者開始認識到軀幹肌的重要作用，他們從力學、神經生理學和康復等不同角度對軀幹進行了深入研究，提出了「核心穩定性(CoreStability)」的問題。所謂「核心穩定性」是指，在運動中控制骨盆和軀幹部位肌肉的穩定姿態，為上下肢運動創造支點，並協調上下肢發力，使力量的產生、傳遞和控制達到最佳化。研究表明：核心穩定性訓練能夠提高人體在非穩態下的控制能力，增強平衡能力，更好的訓練人體深層的小肌肉群，協調大小肌群的力量輸出，增強運動機能，預防運動損傷。

腦性癱瘓是自受孕開始至嬰兒期腦發育階段非進行性腦損傷和發育缺陷所導致的綜合征，主要表現為運動障礙及姿勢異常。而運動障礙及姿勢的異常在腦癱患兒的四肢表現最直觀和充分，因此以往康復訓練多注重肢體異常姿勢的糾正,而常忽視了腦癱兒童的核心肌群的控制訓練。我們在臨床中觀察到，大多數腦性癱瘓兒童的軀幹及骨盆控制能力減弱，直接制約了患兒的運動及平衡協調能力。本文按人體從頭到尾的發育順序闡述了核心肌群的穩定對腦癱患兒運動及平衡協調能力的影響，並提出相應的訓練方法，希望能引起更多同行的重視。

一、核心的控制與豎頭的關係

頭部的控制是運動發育中最早完成的運動，從出生後到抬頭穩定，約需3個月的時間才能完成。軀幹控制能力的發育雖然是在頭的控制能力得到發育之後，但兩者在發育過程中也有重疊之處，只有在肩胛帶和軀幹開始有一定的穩定能力之後，頭才可有自由的活動。頭部控制能力差的原因除頸部的肌肉無力或肌肉的力量不平衡外，原始反射的殘存再加上腰背部肌張力、肌力的分布異常，脊柱的充分伸展及迴旋受限也直接影響到了頭部的控制。如豎脊肌緊張的患兒，角弓反張明顯，患兒很難完成頭部前屈；全身屈曲及緊張性迷路反射殘存的患兒，在俯卧位很難將頭抬起；腰腹肌無力患兒脊柱控制能力差，直接影響到頭的控制，不能實現頭部的居中對稱。對於這些問題，治療師可以通過巴氏球上俯衝訓練、手支撐臀部加壓訓練、橋式訓練等訓練打破屈曲模式，促進脊柱的伸展，抑制背肌緊張；通過仰卧位或坐位抱球訓練、懸吊床滾動訓練、上田正頸部法等抑制角弓反張；還可通過仰卧起坐訓練、搭橋訓練、腹部按壓法、腰部加壓訓練、側位體軸迴旋、坐位體軸迴旋、彎腰拾物訓練等以提高患兒腰腹部肌力，增強其軀幹控制能力。

二、核心的控制與翻身的關係

正常小兒的翻身，無論是頭部-肩胛帶-骨盆順序，還是骨盆-肩胛帶-頭部順序，都離不開軀幹的迴旋及髖關節的主動屈曲與伸展，其前提則需要脊柱的充分伸展，角弓反張及緊張性迷路反射的消失和軀幹、骨盆肌群的協調。如角弓反張的患兒由於豎脊肌張力增高，患兒很難完成頭頸及軀幹的屈曲扭轉；髖關節緊張屈曲的患兒即使完成了由仰卧位到側屈位轉換，也很難完成由側位到俯卧位的轉換；部分腹肌或髂腰肌無力患兒雖然也能完成翻身動作，但其多是在下肢肌代償的形式下完成的。對此我們首先需要打破患兒的異常姿勢或反射，並在此基礎上提高核心肌群的力量，而被動或主動的翻身訓練則可以促進軀幹的迴旋及核心肌群的協調穩定，兩者相輔相成。治療師可以在患兒仰卧位或俯卧位通過肩部控制翻身訓練或骨盆控制翻身訓練達到這一目的。另外還可以在巴氏球上、楔形墊或被單內進行翻身或體軸迴旋訓練。

三、核心的控制和坐位的關係

坐位是臀部著床，從骨盆部開始向上的身體垂直於地面的姿勢。獲得坐位的最終目標是無須上肢支撐，脊柱垂直伸展有穩定坐位。人體的脊柱就像一根直立的竹竿，脊柱前後左右的肌肉就像固定竹竿的繩索，坐位時的骨盆就像竹竿所直立的基底面，繩索的過強或過弱牽拉及基底面的不穩都會影響竹竿的穩定。腰腹肌肌力及肌張力異常的患兒多用代償的方式取得不同的坐姿。如軀幹緊張背伸的患兒坐位時為防止身體後傾多表現為抱膝坐或手後撐坐；腰肌無力的患兒在坐位由於單靠豎脊肌的力量不能把脊柱拉直而表現為全前傾、半全傾或弓背坐，或者利用脊柱前凸重心後移靠腹肌的牽拉來維持平衡。髖部及下肢肌群的肌張力增高則造成基底面的不穩定，如內收肌緊張的患兒，坐位時髖關節不能充分外展形成穩定的基底面，患兒多通過雙手的扶持取得平衡；髂腰肌緊張的患兒，長坐時骨盆前傾重心前移，為維持重心的穩定，多通過肩胛及頸部的後伸取得平衡；腘繩肌緊張的患兒長坐時骨盆後傾，為維持重心平衡，患兒多採用弓背坐，久之多造成脊柱的後凸。

獨坐的完成標誌著人最基本動作－坐位的靜態平衡、動態平衡完成。臨床上通過相應的訓練，在消除了下肢異常姿勢，取得軀幹和骨盆肌群張力和肌力正常的基礎上還要進行坐位的動態平衡訓練。內容包括患兒在治療師幫助下的前後左右他動態平衡訓練和在治療師口令下通過自身努力取得前後左右平衡的自動態平衡訓練。這對骨盆良好的控制能立、軀幹與骨盆的分離運動協調、軀幹各肌群的協調控制及坐位平衡反射的形成有很大幫助。

獨坐的完成還需要各種姿勢轉變為坐姿的完善，這有賴於良好的軀幹控制能力與迴旋能力及卧位至坐位姿勢轉換的完成。患兒可騎跨在治療師腿上，治療師通過雙下肢上下高度的調節促通患兒坐位軀幹穩定與迴旋；患兒或仰卧於治療師腿上，治療師一手置於患兒腹部，另一隻手支持在患兒肩部或臀部，使患兒軀幹產生體軸迴旋後坐於治療師腿上，幫助患兒獲得軀幹迴旋的感覺。患兒也可坐於巴氏球上，治療師通過手技誘導患兒出現前、後及側方保護性伸展，以達到提高坐位下軀幹穩定協調、自我控制能力，促通坐位保護性伸展反應的目的。此外還可通過仰卧位至長坐位姿勢轉換、俯卧位至長坐位姿勢轉換及長坐位至橫坐位姿勢轉換來提高軀幹肌群的連鎖反應。

四、核心的控制與爬行的關係

四爬的完成是正常小兒爬行成熟的標誌。在四爬位及四爬移動發育的必須條件中，脊柱的伸展至腰椎、骶椎，軀幹的穩定，尤其是腹肌的發育成熟，才能保證軀幹的穩定；良好的髖關節負重能力及控制能力，是四爬位平衡反應出現的保證。髖關節的屈肌、伸肌、外展肌等肌群在下肢的交互運動中對骨盆及其周圍組織的支撐力不足可導致患兒四爬時左右搖擺。治療時我們可以進行四爬位的重心移動訓練來控制髖部：患兒取手膝支撐跪位，治療師雙手置於其髖部，緩慢於垂直為加壓以提高其髖關節負重能力，同時向前後方、側方用力使其重心前後左右移動。以提高髖關節的負重能力及四爬位平衡反應能力；也可在滾筒上進行四爬位訓練以抑制髖關節的屈曲或伸展模式，提高髖部控制能力為四爬做準備。

四爬的完成，還需要雙下肢充分的交替運動，軀幹及髖關節屈曲緊張的患兒，兩下肢的分離運動差，爬行時多是以兩上肢向前，腰部屈曲，兩下肢同時向前的兔跳樣爬行，或以腹爬，兩上肢牽拉兩下肢及軀幹向前移動；此時我們可用上田療法中的肩、骨盆法來減輕軀幹與四肢的肌痙攣，促進兩下肢的分離及交替運動，同時還可左右迴旋軀幹，增強軀幹的迴旋及穩定能力。

五、核心的控制與膝立位的關係

膝立位（直跪）是嬰幼兒由爬行運動向獨站運動移行過程中的一個體位，是站和行運動的基礎。與坐位相比，患兒身體重心提高了，與地面接觸的面積也減少了，所參與的肌群卻更加複雜，這樣就增加了患兒保持身體平衡的難度。直跪的完成，除了軀幹肌群的參與，更多的是髖關節周圍肌群的穩定與協調。臨床多見的是髂腰肌緊張的患兒直跪時骨盆前傾；內收肌緊張的患兒在直跪時由於基底面的狹窄而不能維持跪位平衡；內收肌鬆弛的患兒則由於雙髖關節過度外展而形成「W」坐姿；臀大肌無力的患兒在直跪時表現為挺胸、凸腹，藉助重心後移來取得平衡。針對上面的不同情況，治療師可以通過分髖及髖關節的外展訓練緩解患兒內收肌痙攣，提高外展肌群肌力；利用主動抬臀訓練及飛燕式臀部伸肌訓練促進髖關節屈曲痙攣的解除及後伸肌群肌力的正常；還可通過內收肌的主動內收訓練或內收抗阻訓練提高內收肌力。此外治療師還可進行雙膝立位訓練、單膝立位訓練及髖關節自我控制訓練以提高患兒膝立位靜態及動態平衡的建立。髖關節自我控制訓練方法如下：患兒取膝立位，治療師面向患兒，對患兒的髖與腹部進行輕推或輕叩，力的作用方向向後方或側方，然後再使患兒自行調整恢復到膝立位。

六、核心的控制與站立、行走的關係

站立是行走的基礎，正確的靜態站立姿勢是兩腿立直，腳底踩平，頭居中，軀幹伸展，雙肩雙髖處於同一平面。動態的站立姿勢是指站立時頭、軀幹、四肢各部位可隨意進行適當的活動而仍能保持平衡。患兒只有完成立位靜態、動態平衡，才能正常的行走。腦癱患兒由於存在異常的下肢肌張力分布或髖關節控制能力差，往往在站立立直及站立平衡的完善上存在困難，表現為立位軀幹或骨盆的左右搖擺。我們在消除下肢異常肌張力以後，可以進行扶站位骨盆控制訓練、立位姿勢控制訓練或立位促通板上被動站訓練等以增強腦癱患兒的骨盆與軀幹的控制能力。

正常的步行中必須是負荷體重的部位經常發生變化，它需要骨盆的對稱性，左右兩側的分離運動協調。骨盆左右分離差的患兒在邁步時由於過剩的努力常帶動另一側下肢產生聯帶運動而造成行走的不穩或不協調，偏癱的患兒則由於骨盆的失對側性而產生特殊的步態。因此患兒在取得立位平衡的基礎上，治療師還要進行立位的姿勢轉換能力及骨盆的負重分離能力。常用的有兩側交替進行的弓步站立訓練和控制骨盆帶協助訓練。治療師用手的力量幫助患兒骨盆迴旋及身體重心移動，以帶動雙下肢隨骨盆的旋轉向前邁出，從而讓患兒感覺到交替步行和交替負重的感覺。

從以上我們可以看出，腦癱患兒核心的控制與運動員核心的穩定性還有很大不同，運動員的核心穩定是在正常肌力及運動功能下，提高運動時由核心向四肢及其他肌群的能量輸出增加力的轉動速度，提高技術動作的功效及上下肢和動作間的協調工作效率；而腦癱患兒的核心穩定主要是打破異常的姿勢及運動模式，取得肌力肌張力的正常及正常運動模式的出現。我們在臨床中也發現，隨著腦癱患兒早期發現、早期康復訓練的干預,很多患兒的肌張力、異常反射改善明顯,但患兒仍不能取得良好的脊柱、骨盆的控制，究其原因可能有二：

1. 缺乏對核心深層肌肉的訓練，根據核心穩定性理論，脊柱的肌肉可為穩定肌和運動肌兩類。穩定肌通常位於脊柱深部,起於脊椎,如骶棘肌、橫突棘肌、橫突間肌、棘突間肌、多裂肌等，這些肌群通過離心收縮控制錐體活動和具有靜態保持能力，控制脊柱的彎曲度和維持脊柱的機械穩定性。運動肌一般位於脊柱周圍的表層,呈梭狀,如背闊肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰大肌及大腿及臀部肌群等。這些肌肉收縮通常可以產生較大的力量，通過向心收縮控制錐體的運動。傳統的腰腹力量訓練側重於對運動肌群的訓練，核心穩定力量的訓練涉及整個軀幹和骨盆部位的肌肉，特別是注重對那些位於深層的小肌肉群的訓練。在不穩定條件下進行訓練，可使更多的小肌肉群，特別是關節周圍的輔助肌參與運動。根據這一理論，我們可藉助巴氏球、平衡板、圓滾等康復器材增強腦癱患兒在運動中穩定關節和控制重心的能力，如平衡板上的膝立位、坐位、四爬位、立位訓練等。2.肌肉的協同收縮能力差：根據神經發育學理論，肌肉的協同收縮能力主要是指主動肌與拮抗肌協同收縮以完成正常的運動，維持身體的姿勢與關節的穩定。如果協同作用的平衡被打破，那麼運動的質量就會下降。如由於過度的相反抑制不隨意運動型和失調型腦癱的患兒在運動時會誘發拮抗肌即時的、過度的弛緩，使拮抗肌起不到運動停止的作用，表現為過度的運動性；痙攣型腦癱患兒則由於主動肌拮抗肌的過度同時收縮，使運動中的拮抗肌不能弛緩，形成姿勢緊張亢進的狀態。這類患兒即使在被動的訓練中肌張力得到降低，肌肉的協調能力仍差，表現為起始運動時拮抗肌的舒張過緩，造成起始運動困難，而在運動終末拮抗肌緊張過緩，運動不能及時停止。對於以上不同的情況，我們可用壓迫叩擊法使主動肌、拮抗肌、協同肌同時發揮作用；還可用交替性叩擊的方法，通過在患兒身體的不同部位上交替地進行相對方向上的叩擊操作，達到使患兒確保中間位的目的。

2.人是一個有機的整體，腦癱患兒核心的穩定與四肢及頭頸的穩定是密不可分的，兩者存在相輔相成的關係。核心的穩定是頭頸四肢正常運動的完成的保證，而四肢頭頸肌力及肌張力的正常則是核心穩定的基礎。如雙下肢異常姿勢的消失及良好的負重能力是人體核心在立位取得平衡的前提，而核心的動搖性則直接影響到了立位的實現。提倡核心的穩定並不代表對四肢肌群的忽略，相反是為了更好的促進四肢運動的實現。腦癱患兒的運動障礙也很少是單個肌群或單側肢體的問題，只是全身各個部分問題的輕重不同而已，這就需要我們在訓練中不能著眼於局部，而要從整體入手，按人體發育的規律找出其中的薄弱環節加以糾正，以更好的促進腦癱患兒的恢復。