四肢長骨骨折內固定方式選擇策略與研究進展

摘要：近年來四肢骨折發病率逐年增加，創傷骨科微創理念的不斷發展，對軟組織保護越來越重視，目前尚沒有一種固定方法能解決所有骨折。本文就四肢骨折內固定理念及固定方法選擇策略、各固定方法優劣等進展進行綜述，以期有益於骨科臨床醫生工作。

關鍵詞：骨折；內固定方式；策略；進展

Strategy and progress in study of internal fixation methods for long bone fractures of extremities

Abstract:In recent years, the incidence of fractures increased year by year, the minimally invasive concept was rapid development, more and more attention to the protection of soft tissue. However , There is no way to treat all fractures with one fixed method. In this article, we reviewed the concept of limb fracture fixation, the selection strategy of internal fixation methods and the advantages/disadvantages of various fixation methods, in order to benefit the clinicians of orthopedics.

Keywords:fracture;internal fixation;strategy;progress

骨折，尤其是四肢長骨骨折是臨床上常見損傷，簡單骨折處理起來相對容易，對於一般骨科醫生來說，難度不大。複雜骨折處理起來就有一定的難度，對於骨科醫生來說也是一個挑戰。隨著近年建築業和交通業的迅猛發展，高能量骨折、開放傷明顯增加。骨折的固定方法一直以來都是骨科界非常重視的問題。對不同骨折採取合適的處理策略，則能明顯提高療效，造福患者。如果採用不恰當的手術固定方式可能會增加軟組織損傷，破壞骨折部位的血液供應，導致皮膚壞死、感染、骨不連等併發症。現就近年來四肢骨折治療理念及固定方式選擇進展做一綜述。

1固定理念的轉變^[1]

上個世紀50年代，提出AO經典固定原則，即：①骨折解剖複位；②堅強內固定；③滿足生物力學的要求；④無創操作，保持軟組織和骨折塊的血運；⑤早期主動無痛活動。核心是堅強固定、早期鍛煉。但在臨床應用中因為過分強調解剖複位、堅強固定，卻忽視了對骨折斷端的血運的保護，出現了很多不盡如人意之處。因此以生物力學為基礎的BO理論在上個世紀90年代應運而生，其主要內容為：①在骨折斷端較遠的位置進行複位，保護骨折處軟組織；②不刻意追求骨折的解剖複位（關節內骨折除外）；③使用的內固定物彈性模量低；④減少內固定物與骨皮質之間的接觸面積等。核心是強調保護骨折斷端的血運，重視生物力學要求，追求功能複位，而不強求解剖複位，不過分強求堅強固定。BO理論越來越受到重視，應用也越來越普遍。不論粉碎骨折的橋接固定，還是簡單骨折的堅強固定，均強調骨折斷端血運保護。

2 骨折內固定方式選擇

骨折內固定包括髓內固定和髓外固定。

2.1髓外固定 髓外固定主要指鋼板固定，包括普通加壓鋼板、鎖定鋼板、鎖定加壓鋼板。

普通加壓鋼板可以在骨折斷端加壓，達到堅強固定，要求鋼板與骨面的貼服，對於簡單骨折具有良好的效果。鋼板和骨面間壓力較大，會產生鋼板下骨壞死。為減少鋼板下骨壞死，又產生了點接觸/限制接觸鋼板，但應用並不廣泛。隨後鎖定鋼板問世，它相當於內支架，不要求鋼板與骨質貼服，有角穩定作用，但對斷端無法加壓。為克服這個缺點，又研發出了鎖定加壓鋼板。集合了加壓鋼板和鎖定鋼板的優勢，不直接暴露骨折區，無需剝離骨膜，有效保護血運，既有加壓作用減少骨折斷端間隙，鎖定後又有角穩定作用，更符合骨折治療的生物學骨折內固定原則，獲得了良好臨床效果^[2]。鎖定鋼板由於其有良好的把持力，對於骨質疏鬆性骨折、關節周圍和關節內骨折是一種較好的方法，有其獨到的優勢，但需要理解鎖定鋼板的力學原理並能正確應用^[3]。對於嚴重粉碎的骨幹骨折可採用橋接式鋼板固定，主要是維持其長度和對線。它雖不屬於穩定固定，但可以充分保存粉碎骨折部位軟組織的附著及血供，以期獲得II期癒合。但在簡單骨折中用拉力螺釘結合鎖定鋼板的軸向和抗扭轉強度明顯優於橋接鋼板^[4]。近年來可吸收材料釘板已經應用於臨床，但多用於非負重部位或負重較小部位。

2.2經皮鋼板固定（MIPPO技術） 微創經皮鋼板技術是在 BO 理論指導下誕生的新固定技術。它融入了生物學固定概念，不破壞骨膜，保護了斷端血供，有利於骨折癒合。因其創傷小、軟組織併發症低，骨折癒合良好，外觀影響小的優點得到臨床認可。外觀更符合審美學，尤其是女性患者對術後肢體外觀恢復的滿意度頗高。MIPPO技術允許骨折塊間一定程度的微動，這種微動有助於骨痂形成。目前經皮鋼板技術在臨床上已得到廣泛認可^[5]。研究表明MIPPO技術在A型和B型骨折中與傳統的切開複位堅強內固定方法沒有顯著差異，但在C型骨折中，具有明顯優勢^[5]。Bahari 等 ^[6] 利用微創經皮鋼板技術治療脛骨遠端骨折 42 例，所有骨折均達到滿意複位。Ahmad 等^[7] 報道了18例經皮鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折的臨床經驗，證實經皮鎖定鋼板技術有較低軟組織併發症發生率，與普通切開複位內固定癒合時間差異無統計學意義。Huri等^[8] 用MIPPO技術治療肱骨近端骨折療效確切，並認為骨折斷端兩側至少6層皮質。MIPPO技術要求手術醫師具備良好的間接複位技術。MIPPO與其說是一種技術不如說是體現的一種理念，不是只有MIPPO鋼板才能實現MIPPO技術。

2.3髓內固定 交鎖髓內釘治療四肢長骨骨折是近年來創傷的重要進展之一。與傳統的鋼板內固定相比，髓內釘是中心固定，在對抗應力方面有明顯的優勢。目前髓內釘已成為治療長骨骨折的一種安全、理想的內固定的方法。隨著術中透視的應用及手術水平的提高，絕大部分髓內固定採用閉合複位固定，大大減小了創傷，提高了癒合率。

髓內固定長骨幹骨折已成為標準治療方法。但對於干骺端或干骺結合部位骨折採用何種固定方式仍有爭議。因為在此區域髓腔較寬，加之臨近關節，對骨折複位要求較高，應用髓內釘達到解剖複位比較困難，當然通過一些輔助技術也可以實現解剖複位。也有研究表明對於脛骨遠端骨折髓內固定與鋼板固定在骨折複位、力線維持等方面無明顯差異^[9]。對於脛骨近端骨折，應用髓內固定容易引起成角，此時如果採用髕上入路更容易獲得並維持骨折複位，初步研究表明該方法有更低的併發症，尤其是術後膝前疼痛^[10]。擴髓與不擴髓仍有爭議。擴髓髓內釘目前仍是長骨骨折的主流方法，但GustiloⅡ型以上骨折在臨床上以不擴髓為宜。在擰入鎖定螺釘時，雖然靜力鎖定使斷端之間失去直接刺激，形成較少骨痂，但能解決骨折穩定性、肢體短縮及旋轉問題，最終有利於骨折癒合^[11]，如果術中股骨旋轉畸形超過10°就會對患者生活產生明顯影響。因為這會改變髖、膝、髕股、踝關節負重、生物力學，而這些則會導致關節退變性疾病的發生。由此還可能產生的醫療事故索賠，因此骨科醫生應高度重視，在手術中盡量減少旋轉畸形的發生^[12]。術中射線暴露，是髓內釘手術不可避免的。電磁導航鎖定，可有效減少醫務人員及患者輻射暴露。研究表明電磁導航鎖定在透視次數上明顯少於徒手鎖定方法且不增加手術時間，臨床上具有明顯優勢，但價格仍偏高^[13-14]。新型髓內釘治療尺橈骨雙骨折可實現閉合複位、縮短手術時間、美觀而且可以早期活動^[15]。

2.4組合固定

2.4.1有限內固定結合外固定架技術 隨著微創技術在臨床蓬勃發展，更加靈活的有限內固定結合外固定技術也得到廣泛應用。可更有效保護骨與軟組織的血液供應。這種組合將內固定的機械優勢和外固定的生物優勢相結合，最大限度保護骨、軟組織的活力。Marsh等^[14] 採用空心螺釘內固定結合半針式單臂外固定架輔助的方式治療複雜脛骨平台骨折，外固定支架的平均固定時間為12 w，隨訪時間平均約38 y，結果顯示：32例骨折全部癒合。

2.4.2組合內固定技術 若髓內釘較細或骨折過於粉碎，斷端不穩，可以輔助單皮質鋼板MIPPO技術以增加穩定性^[16],或通過加用阻擋釘縮小髓腔增加穩定性^[17]。即保護血運又加增了固定的穩定性。對於假體周圍骨折也可採用鎖定鋼板固定^[18]。

3 展望

四肢長骨骨折多為高能量損傷，損傷暴力較大常合伴有不同程度的軟組織損傷。在治療過程中，應正確平衡血供、力學與生物學三者之間的關係。不能以犧牲軟組織的血液供應為代價追求骨折解剖複位。但如果軟組織的血液供應良好，骨折應盡量爭取解剖複位（閉合或輔助小切口），減少骨折斷端間距離，縮短骨痂橋接的空間，這將有利於骨折癒合。

隨著科技進步和醫學的發展，四肢長骨骨折的固定治療將會沿著微創、生物的方向繼續深入發展。特彆強調真正意義上的微創並不等於小切口，微創治療中不能過分追求小切口，忽略軟組織的保護小切口是沒有意義的。

目前尚沒有一種固定的方式能涵蓋所有複雜骨折治療。骨折後內固定方法的選擇,應根據全身情況、骨折類型、部位、軟組織損傷程度及醫生的經驗技術條件決定, 既要固定牢固、有利於骨折癒合，又要損傷小，破壞血供少，作為醫生要全面了解各種治療方法的優劣和適應症，選擇正確的治療方式，術中仔細操作，及時糾正治療中存在的誤區與偏倚，以達到最佳的治療效果。

參考文獻：

[1]王亦璁.BO 與AO 的不同之處[J].骨與關節損傷雜誌,2002(1):3-5.

[2]Ehlinger M,Rahme M,Moor BK,et al.Reliability of locked plating in tibial plateau fractures with a medial component[J].Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(2):173-179.

[3]Jain JK,Asif N,Ahmad S,et al.Locked compression plating for peri- and intra-articular fractures around the knee[J].Orthop Surg,2013,5(4):255-260.

[4]M?rdian S,Schm?lz W,Schaser KD,et al.Interfragmentary lag screw fixation in locking Plate constructs increases stiffness in simple fracture patterns[J].Clin Biomech ,2015,30(8):814-819.

[5]Zou J,Zhang W,Zhang CQ.Comparison of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with open reduction and internal fixation for treatment of extra-articular distal tibia fractures[J].Injury,2013,44(8):1102-1106.

[6]Bahari S,Lenehan B,Khan H,et al.Minimally invasive percutaneous plate fixation of distal tibia fractures[J].Acta Orthop Belg,2007,73(5):635-640.

[7]Ahmad MA,Sivaraman A,Zia A,et al.Percutaneous locking plates for fractures of the distal tibia: our experience and a review of the literature[J].J Trauma Acute Care Surg,2012,72(2): E81-E87.

[8]Huri G,Bi?er ?S,?ztürk H,et al.Functional outcomes of minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) in humerus shaft fractures: a clinical study[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2014,48(4):406-412.

[9]Tejwani NC,Polonet D,Wolinsky PR.Controversies in the intramedullary nailing of proximal and distal tibia fractures[J].Instr Course Lect,2015(64):175-183.

[10]Zelle BA,Boni G,Hak DJ,et al.Advances in Intramedullary Nailing: Suprapatellar Nailing of Tibial Shaft Fractures in the Semiextended Position[J].Orthopedics,2015,38(12):751-755.

[11]Omerovic D,Lazovic F,Hadzimehmedagic A.Static or dynamic intramedullary nailing of femur and tibia[J].Med Arch,2015,69(2):110-103.

[12]Ciftdemir M,Tuncel SA,Ozcan M,et al.Does electromagnetic-manual guided distal locking influence rotational alignment in antegrade femoral nailing?[J].Int Orthop,2015,39(3):507-512.

[13]Karaman O,Ayhan E,Kesmezacar H,et al.Rotational malalignment after closed intramedullary nailing of femoral shaft fractures and its influence on daily life[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2014,24(7):1243-1247.

[14]Maqungo S,Horn A,Bernstein B,et al.Distal interlocking screw placement in the femur: free-hand versus electromagnetic assisted technique (sureshot)[J].J Orthop Trauma,2014,28(12):e281-e283.

[15]K?se A,Ayd?n A,Ezirmik N,et al.Alternative treatment of forearm double fractures: new design intramedullary nail[J].Arch Orthop Trauma Surg,2014,134(10):1387-1396.

[16]Chen SH,Chiang MC,Hung CH,et al.Finite element comparison of retrograde intramedullary nailing and locking plate fixation with/without an intramedullary allograft for distal femur fracture following total knee arthroplasty[J],The Knee,2014,21(1):224-231.

[17]Kulkarni SG,Varshneya A,Kulkarni S,et al.Intramedullary nailing supplemented with Poller screws for proximal tibial fractures[J].Journal of orthopaedic surgery (Hong Kong) ,2012,20(3):307-311.

[18]Graham SM,Mak JH,Moazen M,et al.Periprosthetic femoral fracture fixation: a biomechanical comparison between proximal locking screws and cables[J].J Orthop Sci,2015,20(5):875-880.