《讀醫隨筆》卷六之讀《傷寒論》雜記

三陰三陽者，陽經為陽，陰經為陰，此以外言之也；五臟為陰，六腑為陽，此以內言之也。

在外者，又以寒傷營，在脈中者為陰；風傷衛，在脈外者為陽。在內者，六腑又以胃為陽，大腸為陰，膀胱為陽，小腸為陰，膽為更陰也；五臟又以肺為陽，心、脾為陰，肝、腎為至陰也。《內經》以脾為至陰。

三陽亦有里證，三陰亦有表證。在表者，無論陰陽，多在足經見證，在里則手足俱有矣。陽明承氣，攻大腸非攻胃也，豈有燥屎而在胃耶?太陽抵當，攻小腸，非攻膀胱也；膀胱果有蓄血，當如血淋，而小便不利矣，何得小便利而反大便黑耶?且其證兼見昏昧、譫妄如狂者，心證也；心與小腸脈絡相通，故氣相通也。

陶節庵謂∶傷寒至沉脈，如分陰陽。意謂邪在三陽之經者，脈皆浮也。至脈沉，則有三陽之里，與三陰之經矣。然浮而無力無神，乃陰虛之極，比邪陷於里，以致里實者，更屬危險。張景岳重論此義，最為有功，正不得謂陰脈皆沉，而浮必無陰也。

三陰皆有吐利、四肢逆冷證。蓋邪入三陰，非遽入臟也，必先動於腑。寒邪在腑，故變見諸證，若動臟，即死矣。《靈樞》曰∶邪中於陰，則溜於腑，是也。且吐屬胃，利屬大腸，四肢屬脾，故邪入三陰，最重脾胃，脾胃不敗，邪雖入里，易治也。

膽為清凈之腑，無出無人，故禁三法。然所謂足少陽證者，以其經也，經氣豈無出入耶?若入里，則不必在膽，而在三焦矣。三焦屬氣，雖不似抵當、承氣之有形可攻，而升降調氣之法，於膽猶遠，於三焦最切，故大柴胡亦加入攻葯者，為三焦設也。故丹溪《脈因證治》謂少陽禁三法，亦宜三法。

三陰下利，與陽明之燥實對看。三陰大便寒實，即為陰結，三陽下利，即為協熱。然則豈無寒利耶?曰∶寒利即三陰也。

外淫有六，而仲景以傷寒名論。方中行、張隱庵必以三陰三陽屬於六氣，大謬。謂講明此書之理，即通於治六氣則可耳!然自古及今，未見有此通人也。

傷寒邪在表，則分六經；入里，則亦分三焦。吳鞠通謂溫病分三焦，傷寒亦何獨不分三焦?是矣。而不言在表在里，語欠分曉。

少陰一經，賅左右腎，為水火同居。寒邪與水合氣，而火為所抑，故脈沉細，但欲寐，陽抑而不得伸也；火抑而又常欲伸，故常有心煩欲吐之象也。或曰少陰入里，即通於心，其心煩者，非即心證耶?不知寒邪果入心，必至昏迷不寤矣，何得尚有煩也?其心煩者，乃下元真火為寒邪所抑，不得抒發，但能一線直上，以擾包絡之氣也。

心不受邪，惟少陰一經不入手，以手厥陰心包絡代之。包絡者，心之外宮城也。婦人熱入血室之證，即男子熱入心包之證，驗之屢矣。仲景於熱入血室，治以小柴胡。葉天士於此證，獨忌柴胡，非無見也。徐靈胎譏之，未免孟浪。細思此證，與小柴胡何涉?仲景此方，蓋治少陽之熱感於心包者，熱入心包，身靜不欲動，神昏譫語，其邪氣實者，亦或躁擾如狂，皆熱證也。何以無寒入心包絡證也?蓋心包雖代心君受邪，究為純火之臟，與神明之主只隔一間，若寒水賊邪上犯，必是火衰神去，其竄入心臟，致人於死，頃刻間事。故中寒傷心之證，其死極速，不及施救。傷寒之邪，不及中寒之猛，不得遽入心包，必待化熱而後熏蒸漸漬，同氣相召矣。故有熱入血室，無寒入血室；有熱入心包，無寒入心包也。非無也，有之則死。如吐利、惡寒、身蜷、四逆、煩躁，即心陽之漸熄也，而況其卒中者耶!大便閉結，亦有潮熱、譫語、神昏不識人之證，全與熱犯心包無異者，以其皆是熱在血分也。當以脈辨之∶心包熱者，左寸脈必緩而滑；大便閉者，右尺脈必長而實也。又少陰病，咳而下利，譫語者，以火劫汗故也，小便必難；又傷寒脈浮，以火劫汗，驚狂，起卧不安者，救逆湯主之。此二者，皆強汗亡陽之證。汗為心液，心液虛，不能養神故也。大抵譫語，總屬於心神迷亂之所致，但有邪氣正在包絡者，有邪氣感動包絡者，邪之虛實不同，病之微甚有別。即如肝乘脾，腹滿，譫語，寸口脈沉而緊，名曰縱，刺期門，亦以邪氣有與心相感者也。

傷寒傳經，有此經之邪延及彼經者，有前經之邪移及後經者。合病、並病，皆邪氣實至於其經也。更有邪在此經，而兼見彼經之證者；邪在陽經，而兼見陰經之證者。邪氣未入，證何由見?蓋人身經絡相通，一氣相感，雖有界畔，終難板分。如少陽病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，合目則汗，此少陰心證也，心氣不任少陽之疏泄而然也。此氣之所感，非邪由少陽已入心也。他經此類甚多。氣相感者，大抵寒從寒、熱從熱，寒多感於肺、腎，熱多感於心、肝，所謂同氣相求也。其與傳經證候，虛實微甚之間，自有辨別。有先感而邪因傳之者，有先感而邪亦終不傳之者，前人於傳經之說，刺刺不休，皆未發明及此，豈以淺不足道耶?王勛臣極詆分經之謬，是又但知氣之相感，而未知有形之邪氣，固各有界畔也。

《傷寒》、《金匱》中，每為死證立方，此義最可思。

傷寒有證異而治同，如自利不渴屬太陰，自利而渴屬少陰，皆用四逆溫之；有證同而治異，如陽明自利，腹痛者，此內實也，宜下之；太陰為病，下之則胸下結硬矣。究竟同者必有其所以同，少陰渴而用四逆者，以其小便色白，下焦虛寒，太陰不渴，亦以其臟寒也；異者必有其所以異，腹痛宜下不宜下，一能食，一不能食也。讀書須從此等處，用心參校，自有會悟，然必先逐條熟讀，方可如此；否則拋荒本義，彼此錯綜，徒亂人意。

嘗讀《至真要論》所謂勝至，報氣屈伏而未發也。因思凡治勝氣，必宜顧忌復氣，不可太過，反助伏氣為患也。不然，復已而勝，寧有止期耶?傷寒諸方，有寒熱合用、咸辛酸苦並投者，雖曰對證施治，亦未始非顧慮復氣之微意也。六經復氣，少陽、厥陰二經最甚。《內經》所謂火燥熱也。又曰木發無時，水隨火也。汗則傷陽，陰盛者寒起矣；下則傷陰，陽盛者熱生矣。且或汗之而陽愈熾，下之而陰愈深，以汗葯多熱，下藥多寒也。大法∶如火勝治以咸，必佐以甘酸，咸者正治，甘為子氣，導其去路，所謂瀉之，酸為母法，護其根基，防本氣受制之太過也；火之復為水，甘以制水，而酸又泄水矣，故火淫所勝，以酸復之。王注云∶不復其氣，則淫氣空虛，招其損矣。厥旨精微，讀《傷寒》者，必須透此。

治病必求其本。所謂本者，有萬病之公本，有各病之專本。治病者當求各病專本，而對治之，方稱精切。薛立齋一流，專講真水、真火，特治公本者耳!《傷寒》、《金匱》乃真能見病治病，故藥味增損，確切不移。讀者每於一方藥味，須一一從本證來源去路、本經虛實、子母本氣、標本勝復上，委曲搜求，確有見地，如自己出，他日自能獨出手眼，無俟扶牆摸壁，豈非快事!凡讀成方，須先揣摹方前所列之證，再看方中藥味主對，如有不協於心，盡可擬改旁註，以俟異日考正。《傷寒》、《金匱》中，有許多今人不能遵用之方，向來注者，皆循例解說，甚或穿鑿，求深反淺；惟舒馳遠能不諱所疑，然不自任不知，而必詆古人傳誤，未免訕上。

實則譫語，虛則鄭聲。然譫語亦有虛實。實者，陽明腑實證，協熱下利證，熱入血室證，太陽蓄血證；虛者，如過汗亡陽，過下亡陰，《內經·評熱論》所謂汗出不衰，狂言失志者，皆是。乃五臟之津液乾枯，臟體燥熱，神無所養也。經曰∶津液相成，神乃自生。津虛，故神憒也。鄭聲者，邪聲也。舊解謂鄭重也，尾聲重濁。此實也，非虛也。凡氣虛者，發語之始，其聲如常，及其中、末，氣有不續，聲忽轉變如他人，語不似其人平日之本聲，故曰邪也。

六經篇首，皆列中風脈證一條，是藉以襯明傷寒之脈證也。蓋中風間有不挾寒者，而傷寒則必因於風，風力挾寒傷人，極重者為中寒，次為傷寒，輕即中風也。可見六經有中風表證，即皆有傷寒表證。陶節庵直中之說，詎為杜撰?況《內經》更有中陽溜經，中陰溜腑之明文耶!但風寒初傷在經絡，雖屬於陰，在病氣仍屬於表，其治法總不外溫散。太陽篇中六經初傷之證具在，可按而考也。

傷寒一病，初起多同於中風，死證多類於中寒。

《傷寒》一部書，只有寒死證，無熱死證。白虎、承氣，本非死證也。若溫病，則反是矣。

「反」字有數解∶不應也，卻也，復也。如弱反在關，濡反在巔，只是語助，俗言卻也。當不能食，而反能食，乃不應也。如得之，反發熱，脈沉者，麻辛附子湯，謂既始得之，復有發熱表證，雖脈沉，亦宜汗法也。讀者當隨文生義，勿執一而例百。

《傷寒》全論外感，《金匱》亦有外證。不見一方用羌活者，何也?即風濕，亦只用麻黃、薏苡、附子、白朮、黃 、防己。

諸家皆言六經每篇有提綱，其後凡渾言某經病者，即某經提綱所列諸證也。然太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。若果腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，純屬陰寒內證，可僅據脈浮而用汗耶?此等更須參詳，讀書固不可執一而例百也。

寒極反熱，熱極反寒，此化氣也，真假勿淆，前人辨之矣。至於所以反熱、反寒之故，訖無發明。若謂寒邪在內，而逼人身之熱氣於外，似於寒極反熱之義，未甚切矣。竊思寒極反熱者，若果外見面赤、唇紅，尚是真陽外越，僅可謂之假熱；惟外無熱象，而燥渴索飲，漱水不咽，小澀大秘，時下微溏，此乃陰寒內結，微陽欲熄，不能運化津液以潮於經絡臟腑，所謂水冷成冰之寒燥也，此真反熱者矣。熱極反寒者，若因腠理開泄，衛陽不固，尚是正氣內怯，僅可謂之假寒；惟熱邪涌盛，奔逸於經絡臟腑之中，內外津液全為灼干，氣管全為槁澀，熱邪奔迫不利，如人之疾趨而蹶者，壅積而不得四達，此真反寒者矣。前人於此等治法，每以回陽泄熱，約略立言。殊不知治假熱者，引火歸元；治反熱者，溫化津液。豈可固耶?治假寒者，生津益氣。治反寒者，生津泄氣∶豈可同耶?假寒、假熱，為虛氣之遊行，猶有此二氣也。反寒、反熱，為虛象之疑似。其寒也，正其熱之極；其熱也，正其寒之極也。