微訪談集錦：唐光健教授談「腹部病變影像診斷體會」

07-06

@rgyyf ：老師，您好，CT 增強掃描時，在使用非離子型造影劑（如碘佛醇）時，需要做過敏試驗嗎？在臨床工作中做與不做非常困惑，請老師指教，你們醫院的做法是什麼。

唐光健教授：rgyyf，你好：我們醫院是不做的，原因有 3：1. 非離子碘對比劑的過敏反應發生率非常低，一般反應發生率為 0.7%，重度，需要救治的反應發生率為 3000 到 14000:1；2. 沒有暴露過碘劑的病人，過敏實驗結果為陰性，但可能使病人致敏，正式增強時可能反而發生過敏；3. 過敏實驗的陽性率只有 50% 左右，實驗結果陰性也可能出現過敏反應。

而且，即便是出現過敏反應，即 1 型變態反應，也是容易救治的，依升壓、擴容、抗過敏的原則完全可治癒，沒有後遺症。所以我認為完全沒有必要做過敏實驗。

以下是中國藥典 2000 年版的相關內容：《中國藥典 2000 版臨床用藥須知》：用造影劑前可以做過敏試驗。應該注意造影劑過敏試驗結果只具有參考價值。陽性結果並不預示一定發生過敏反應，也不能預示發生反應的嚴重程度。陰性結果也存在嚴重反應的可能性。過敏試驗本身也可導致嚴重過敏反應。

@相沙：學生記得好像是您首先提出腎臟 AML 的劈裂征，但學生髮現園子里很多人對其理解有所偏差，能否請您再詳細介紹下？

唐光健教授：相沙，你好：「劈裂征」是在 04 年發表關於腎少脂型血管平滑肌脂肪瘤與腎細胞癌鑒別診斷的文章中提出的，定義是，當腫瘤部分凸於腎外，腎內部分，或稱「蒂」略呈楔形，邊緣較直；多見於腎血管平滑肌脂肪瘤，認為是浸潤性不明顯，腫瘤向周圍擠壓力較弱的表現。

腎細胞癌則腎內部分多呈圓形，可能與其單中心膨脹性生長相關；另外，我認為在實際診斷中，盡量少用××征的名字，主要注意力放在影像表現的特點上更為重要。

「劈裂征」主要反映了腫瘤柔軟，生長緩慢的特點，血管平滑肌脂肪瘤大多脂肪成分為主，質地柔軟；而腎細胞癌則生長迅速，質地較硬，相鄰腎實質受到擠壓呈弧形，沒有「劈裂征」，並形成假包膜 - 並非真性包膜，也是由腎實質構成，但由於假包膜較正常腎實質密實，組織內壓力高，灌注緩慢，因而 MRI T2 相對低信號，增強腎皮質期呈低強化。

@marybaby2007：您好，腎臟血管瘤多見嗎？影像有無特點？

唐光健教授：marybaby2007 你好：腎血管瘤很少見，我還沒有遇到證實的病例，據文獻記載，此種腫瘤多位於腎乳頭，常見毛細血管瘤與海綿狀血管瘤，可伴有全身其他部位的血管瘤，多很小，影像表現與肝血管瘤相似。推薦你閱讀文獻：腎血管瘤的影像學診斷價值及治療評價，孫海軍等，現代中西醫結合雜誌，2014 年 11 月，23 卷，3525-3527 頁

@huiyi1981 ：您好，請問關於胰腺導管內上皮瘤在影像學有什麼研究進展嗎？

唐光健教授：huiyi1981，你好：我不知道你說的是不是胰腺導管內黏液乳頭狀瘤 (IPMN)，可分為主胰管型、分支胰管型與混合型，由於腫瘤細小，影像上只表現為相應胰腺導管擴張，此種腫瘤由 WHO 分類為上皮來源腫瘤，為交界性腫瘤，約 50% 為惡性。

@haitao1230：老師您好，在腹部 MRI 檢查中，你們常規掃 DWI 序列嗎，價值如何？

唐光健教授：我們常規做，特別是上腹部與前列腺檢查，可提供病變性質，實質性還是囊性或部分囊性的更多信息，補充 T2 影像信息。

@haitao1230 ：你好，唐老師，在日常工作中經常遇到膽系擴張，膽總管下段截斷，未見明顯異常腫塊，這種應該怎麼診斷？謝謝！

唐光健教授：haitao1230，你好：此種情況一是外壓性改變，主要見於膽總管胰腺內段，如溝槽型慢性胰腺炎，自身免疫性胰腺炎（IgG4 相關疾病）等，二是膽總管壁浸潤性病變，特別是浸潤型膽管癌，增強薄層高解析度掃描可顯示病變的膽管壁強化，我們體會，病變範圍越局限，腫瘤的可能性越大，而膽管炎症引起的梗阻，病變範圍更廣泛。

@wjuaner ：唐老師，請問腹部 CT 平掃過增強檢查需要空腹過清潔腸道準備嗎？謝謝！

唐光健教授：wjuaner，你好：謝謝你的提問。腹部 CT 檢查，空腹，檢查開始前飲水充盈胃與小腸（可服 3% 的甘露醇可很好充盈小腸）對上消化道病變的檢出與診斷非常有幫助，結腸準備。

如前一天晚飯吃少渣飲食，睡前服緩瀉劑（通常用果導片×2），對結腸病變的檢出與診斷非常重要，特別是在做結腸充氣 CT 成像（CTC）時；不做上述準備，胃腸道內容物會干擾病變的診斷，特別是小病變的檢出；當然，病人有腸道梗阻時例外。

@colarbear ：作為一名初學者，我覺得在腹部疾病的診斷中胰腺的疾病診斷較難，能就這方面談談嗎？

唐光健教授：colabear，你好：謝謝你的提問。我覺得胰腺的影像診斷 CT 還是有優勢的，因為胰腺周圍脂肪組織相對豐富，與軟組織的胰腺對比好，加上 CT 的高空間解析度，對胰腺的解剖細節能夠很好顯示，MR 雖然軟組織對比更好，但空間解析度相對較低，我主張懷疑胰腺病變時，CT 診斷不能肯定時，再配合 MRI 觀察病變信號特點、胰腺導管的形態。

胰腺病變種類多，包括先天異常、炎症、腫瘤、外傷等，專業書與相關文獻均有介紹，限於篇幅，我就不一一討論了，我想，在臨床診斷中，觀察形態時，熟悉正常胰腺的平掃與增強的表現，才能對病變更敏感。

其實與其他器官病變形態觀察指標大同小異，如病變瀰漫 / 局限，相對無病變胰腺密度 / 信號，邊緣、界限、大小，胰腺小葉、導管的改變，及相鄰脂肪與血管，特別是脾靜脈受累情況等，綜合這些表現，結合臨床資料，診斷多無困難。以上回答不知是否對你有幫助。

@眾人行：唐教授您好：急腹症中腸梗阻原因的分析對大多數放射醫師來講是一件很棘手的事情，請您談談 CT 在這方面的價值。謝謝！

唐光健教授：眾人行，你好：急性腸梗阻常見，我們體會，增強 CT 全腹薄層影像在 PACS 系統或網路監視器上瀏覽，是找到擴張腸道的梗阻端、觀察梗阻端的形態非常重要的方法，重要的一是薄層，我們通常採用 1 或 1.25 mm 層厚，二是增強，可加大腸壁與相鄰結構的對比，更容易在影像瀏覽中追尋到梗阻端。

而且對是否存在閉袢、是否有小腸缺血都是必要的，要說服臨床應用對比增強；我認為，診斷急性腸梗阻的部位、病因與類型、判斷是否需要急診手術等，MDCT 是首選，MR 與超聲是不能替代的。

@lj0806 ：請問 CT 橫斷片子上怎樣區分腹膜前後的病灶？

唐光健教授：lj0806，你好：主要判斷依據是受累器官或解剖結構是哪些，特別是判斷後腹膜內、外的佔位性病變，要熟悉哪些是腹膜內、哪些是間位，哪些是腹膜外結構，如升、降結腸是間位器官，受壓向前移位，提示病變來自腹膜後，向後變形而移位不明顯，提示病變來自腹腔內。

如有腹腔積液時也可利用積液與病變的交角幫助判斷，如交角是鈍角，提示病變可能來自腹膜後，交角是銳角，病變可能來自腹腔內。

@cs911 ：唐教授好~ 想問個腹部以外的問題，這個問題一直很疑惑，一直都認為鉬靶對乳腺鈣化是最敏感的，可以發現細小鈣化等等，但是，CT 不是對鈣化更敏感么…在胸部 CT 檢查中偶爾也會意外發現乳腺腫瘤，而且 CT 對周圍淋巴結顯示更為直觀，為何乳腺腫瘤推薦的是鉬靶、超聲和 MR，不是 CT~ 見笑~

唐光健教授：cs911，你好：我認為這個問題與 CT 的空間解析度有關，鉬靶乳腺 X 線片用的是膠片，像素基礎是銀的微粒，為微米級，而 CT 的像素，目前的設備為 0.3 mm，遠較膠片為大，由於相應體素內的部分容積效應，小於 0.3 mm 的鈣化顯示不清，理論上只能顯示 2 個像素以上大小的鈣化；目前用的乳腺用 DR 板也是高解析度的，遠高於一般體部 DR 的板。

@lightningwing：您好，現在利用 CT 重建進行肝臟手術前手術體積評估，這方面研究比較熱，不知道您對這一領域是否有個人的想法？

唐光健教授：lightinigwing，你好：我看過一些這方面的文章，也參加過論文評審，我覺得這方面的影像研究最重要的是爭取外科醫生的合作，影像醫生也應該熟悉部分肝切除是常用的手術方式，如是否保留肝中靜脈，手術按方案切除時肝臟表面的參考解剖標誌等；另外，研究最為困難的是如何判斷 CT 測量的準確性，研究多採用與手術切除的標本對照，但由於術後標本的失液，對照往往有較大誤差。

因此，我覺得術前 CT 測量切除或保留肝臟體積沒有計算切除部分佔全肝比例更有意義；另外，建議對 CT 後處理影像不要用「重建」，而要用「重組」，因為兩者概念不同，重建，reconstruction 是指從掃描數據（row data）到影像數據（image data）的過程，而重組，reformation 是指影像後處理，是影像數據 image data 到影像數據 image data 的過程。不知以上意見是否對你有幫助。

@liuxbing ：唐教授好，我們日常工作中，常碰到肝臟三期均無強化的病灶，性質往往難以確定，請給點分析思路，良惡性的可能性大小，謝謝！

唐光健教授：曾有文章總結了 50 余例此種病變，均較小，不超過 3 cm；最常見的是不典型血管瘤，指血流極緩慢的海綿狀血管瘤，其他較為少見，如壞死性肉芽腫、已癒合的肝結核等，特別是高密度肝囊腫也可有此種表現，MRI 檢查可以提供更多的病變信息。

@電車修理廠：唐教授好~ 請問 CT 平掃診斷急腹症的正確率和手術吻合率達到多少才算是滿意的? 本院大概是 50% 左右。畢竟急腹症病人因為病情大多不可能做增強，也不可能做胃腸道準備。目前最不靠譜的是腸梗阻和胃腸穿孔的定位，另外一個是病灶的數量，經常只注意到一處的異常。還請唐教授指導。感謝~

唐光健教授：電車修理廠，你好：急腹症病因較多，可涉及消化、泌尿、大血管等系統，病因可有炎症、結石、梗阻、出血、缺血等；不同病變 CT 診斷的敏感性、特異性與正確性不同。

CT 診斷增強非常重要，不但可以增強不同器官、血管與非血管的對比，還能顯示病變的血供情況，如急性閉袢性腸梗阻病變腸袢是否有缺血、急性胰腺炎是否有缺血壞死等，對臨床確定是否急診手術非常重要，一定要爭取臨床合作，儘可能採用增強 CT 檢查。

腸梗阻的診斷現代 CT 具有優勢，大範圍薄層影像在監視器上瀏覽大多情況下容易找到腸道的梗阻端，再分析梗阻端的形態，多獲得診斷；胃壁穿孔 CT 診斷較為困難，因為 CT 檢查時病人往往做了胃腸減壓，穿孔多閉合，CT 無法顯示，如腸壁穿孔較大時，CT 的敏感性還是較高的。

@相沙：與頭頸部或四肢的神經鞘瘤比較，我們經常看到腹膜後神經鞘瘤發生囊變，甚至完全囊變，請問唐教授是否知道其機制，學生困惑多年，期待您能夠解惑！

唐光健教授：唐光健教授：相沙，你好：神經鞘瘤囊變不單多見於腹部，顱內也很常見，這與腫瘤的組織特徵相關，神經鞘瘤可分為 AntoniA 區與 AntoniB 區，A 區腫瘤細胞密集，生長活躍，B 區細胞稀少，多為黏液及纖維成份，易發生黏液變性與囊變，有作者認為生長活躍的 A 區血供豐富，竊走了 B 區的血供，加快了 B 區的囊變。