第七案 哮喘

病史：老叟何性，65歲，初診節氣，冬至。 每於立冬後頻發哮喘已近20載，以著涼生氣為誘因，作則喉鳴喘劇，難以平卧。唇紫肢冷，咳白粘痰，夜尿頻頻，發作時噴激素稍可緩解，平時氣短形寒，腰酸腿軟，納便尚調。一周前著涼勞累，哮喘發作，至今未平，遂來門診，面色蒼白，手足不溫，氣短不息，呼多吸少，兩肺滿布哮鳴音，苔薄白，質淡胖，脈沉細，尺部弱。 互動與講解： 你現在別管他什麼主訴，你假如聽課聽的用心，就憑我告述你的舌苔脈博，你這個定位就會定好。什麼病？怎麼辨證？辨證定位在哪？ 學生：「定在腎，腎不納氣。」 腎有陽虛陰虛呀，對不對？咳喘定哪？ 學生：「定在肺。」 哎！這就很明顯了，肺腎陽虛。肺腎陽虛引起了哮喘，也就是我們中醫講的叫什麼？叫腎不納氣。有沒這個術語？ 學生：「有。」 腎不納氣，這是一個很典型的案例。20年了，腎不納氣，用什麼葯？ 學生：「用金匱腎氣丸合三子養親湯。」 金匱腎氣丸你附子還能用嗎？附子行嗎？ 學生：「把金匱腎氣丸的附子改一下，把附子改成杜仲、桑寄生和肉蓯蓉。」 腎不納氣有個名方，還記得嗎？ 學生：「右歸飲。」 附子太溫燥。講到腎你要想到我講腎的虛證的兩句話，記得嘛？ 學生：「健脾不如補腎，補腎不如調腎。」 調腎裡面你要注意不用溫燥葯，要用溫潤葯，還要陽中求陰。這你印象深了，以後治虛證，不說百發百中，明顯提高療效。 用點什麼葯？喘病還有一個葯啊，有個動物葯記得嘛？ 學生：「蛤蚧。」 哎！蛤蚧。蛤蚧不用別的部位，用哪個部位？ 學生：「蛤蚧尾。」 蛤蚧的尾巴，但它很貴。這樣的病人20年，你也得加點蛤蚧。蛤蚧很貴，有很明顯的止喘作用。 還有什麼方子？ 學生：「這個可不可以用點半夏、細辛？」 半夏燥啊！能溫陽。半夏燥，不易於腎陰，你違反了調腎。你別以為半夏是好葯，半夏並不是好葯，好多葯都能代替半夏，你不用溫燥的葯。假如半夏炮製不好，有毒性，別冒險。你化痰的葯有的是呀！你何必用半夏？有形的痰，化痰，萊菔子、葶藶子比你半夏強多了！哪怕你用蒼朮，你用蒼朮都比半夏安全，炒一下，讓連翹牽制著，總比半夏好，你別考慮半夏。就是一個地方用半夏，就是半夏瀉心湯。噁心嘔吐可以用半夏，而且可以用姜半夏，但你一定要有溫潤的葯來牽制，比如加點蘆根、加點麥冬。中醫的平衡很重要，和為貴這很有道理。中醫的治療就是「和」和「調」，你別把這兩個忘掉。一個「和」，一個「調」。所以你偏的葯盡量不用。附子你絕對不用，溫燥，太溫燥。 這樣治喘溫潤的藥用什麼葯？既能溫潤又不影響腎陰，又能平喘。 學生：「補骨脂。」 哎！對了。 還有什麼葯？ 學生：「蛇床子。」 哎！蛇床子、補骨脂。想到肉蓯蓉嗎？肉蓯蓉平喘，但是很貴。 還有什麼理論？想它什麼理論？腎不納氣想到金匱腎氣很對，不用附子用一個很管用的葯就肉桂，肉桂不影響腎陰，少量的肉桂，引火歸原，對這個喘病非常有效。差不多了吧！ 脈按： 老叟何性，哮喘宿痰，已近20載，每因著冷生氣誘發。平素氣短形寒，腰腿酸軟，納便尚可。近旬勞累，哮喘發作，氣短不息，呼多吸少，可見「三凹征「，喉鳴白痰，不得平卧。唇紫肢涼，苔薄白，質淡胖，脈沉細，尺部弱。命門火衰，腎不納氣，發為哮喘。急宜溫腎納氣，斂肺平喘。宗《景岳全書》「右歸飲」方義。 處方： 補骨脂10g肉蓯蓉10g仙靈脾5g生地10g生杜仲10g桑寄生10g黃精10g肉桂5g川牛膝15g五味子10g枸杞子10g桔梗5g黃芩10g紫苑15g蛤蚧粉（沖）5g 你琢磨琢磨，裡面川牛膝用了15g，桔梗用了5g，這是為什麼？ 學生：「根據升降理論。」 哎！對了。平喘必須用升降理論。治高血壓你們看，升降血壓下來了。這是中醫的理論，很有效的理論。 結果： 上方每日1劑，水煎分2次服，連服7劑，痰出唇轉，哮喘顯緩，已能平卧，形寒如故，苔脈如前。上方加鹿角霜15g、白扁豆10g，再服30劑，哮喘已停，形寒改善，精神振作，囑常服精烏膠囊和金匱腎氣丸鞏固，如喘發作，仍服上方，半年余未來複診。 因為舌苔脈博沒有變，腎陽不足了，溫腎最好的葯就是鹿角霜。鹿茸溫燥，鹿角霜不溫燥，溫而通。另外脾是後天之本，腎是先天之本，脾腎同治，最好的葯就是白扁豆，所以把這兩個加上。 精烏膠囊就是黃精、制首烏、女貞子、枸杞子、旱蓮草。精烏膠囊的成分補腎陰。喘病不好治，20多年不好治。最後鞏固療效還是調腎陰陽，一個調腎陰的精烏膠囊；二一個調腎陽的就是金匱腎氣。你怕附子有問題，你還可以加上「右歸丸」。所謂內不治喘就是喘病不好治，反覆性大，主要就是你辨證不準。像這個腎陽虛，你用溫燥葯一味的溫陽，溫燥忘了陰，這個肯定療效受影響。不好治，反覆性大，怎麼了？你沒有鞏固。你吃完了，不喘了，30幾付葯就不喘了，你還是給他加調腎陰陽，加成藥鞏固，這樣喘病就不複發了。 按語： 1、喘病難治，老年更難，常反覆發作。本案陽虛明顯，右歸飲對證，但免用溫燥的附子加從陰求陽的枸杞、生地之類以調腎陰陽。 肺、心、脾、腎四個臟腑都陽衰，除了肝以外，五臟裡面四個臟都陽衰，所以右歸飲是很對證，但要避免溫燥的附子，而且要加從陽求陰的枸杞子、生地，調腎陰陽。杜仲和桑寄生更能調腎陰陽。 2、黃精、白扁豆脾腎同治以增平喘之力。五味子、紫苑斂肺，肉桂引火歸原，黃芩清肺反佐，川牛膝10g下導，桔梗5g引葯上行，升清降濁，有利於平喘。 3、補骨脂、肉蓯蓉、鹿角霜、蛤蚧均為腎虧平喘效葯，還可加人蔘、核桃仁。 人蔘要注意盡量用白人蔘，少用紅參，紅參燥而熱，更不能用高麗參，一般用白人蔘。核桃仁是個好的食品，它的形狀像人的大腦，既能補腎又能健腦。
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