咯血病因診斷的五步思維

醫脈通導讀

臨床上是否能夠準確判斷咯血的病因，對於及時採取正確治療而改善患者預後至關重要。

咯血是臨床常見癥狀之一，程度可從痰中帶血絲到無痰情況下的大量咯血。引起咯血的疾病雖然以呼吸系統疾病最為多見，但是循環系統疾病、血液系統疾病、先天遺傳性疾病及中毒等，均可導致支氣管黏膜或病灶毛細血管滲透性增高，或黏膜下血管壁潰破，從而引起咯血。

故臨床上是否能夠準確判斷咯血的病因，對於及時採取正確治療而改善患者預後至關重要。但如何迅速找准病因，減少臨床誤診誤治，清晰的臨床診斷思維顯得十分重要。本文現介紹咯血病因診斷的五步思維法。一、出血來源分析臨床咯血需要與口腔、咽喉、鼻腔出血鑒別，口腔與咽部出血容易觀察到局部出血灶；鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發現出血灶，有時鼻腔後部出血量較多，可被誤診為咯血，如用鼻咽鏡檢查見血液從後鼻孔沿咽壁下流，即可明確診斷。此外，咯血還需與嘔血（上消化道出血） 相鑒別。咯血患者常有肺結核、支氣管擴張症、肺癌、心臟病等病史，咯血前有咳嗽、喉部癢感、胸悶感，咯出血液為鮮紅色，混有泡沫痰，一般無柏油樣便；嘔血患者常有消化性潰瘍、肝硬化等病史，出血前可有上腹部不適、噁心嘔吐等癥狀，嘔出血液為棕黑色或暗紅色，有時為鮮紅色，混有帶食物殘渣的胃液，有柏油樣便，可在嘔血停止後仍持續數天。咯出物pH值呈鹼性、泡沫樣和（或）存在膿液是出血源於呼吸道的重要特徵。二、優先考慮常見病因1.支氣管擴張症　支氣管擴張症可由既往發生的細菌或病毒感染，囊性纖維化，結核病，免疫缺陷性疾病，慢性氣道炎症，α-1 抗胰蛋白酶缺乏症或氣道黏液纖毛清除功能受損（如Kartagener 綜合征、Young 綜合征）所致。其中慢性氣道炎症引起伴行支氣管樹的支氣管動脈肥大和扭曲，以及黏膜下和支氣管周圍血管叢擴張，一旦血管破裂均會引起迅速出血，主要原因是體循環中的支氣管動脈循環需承受體循環的高壓。需注意的是，雖然支氣管擴張症的典型表現為頻繁咳嗽和大量咯痰，但是有時臨床表現很輕微，尤其是那些所謂「乾性」支氣管擴張症患者。2．結核病　由活動性肺結核引起的大咯血多見於空洞性病變，但部分非空洞性病變也會出現咯血，特點為大多數患者痰塗片抗酸染色陽性。此類患者出血往往源於體循環中的支氣管動脈循環，少部分患者來自肺動脈。3. 支氣管肺癌　支氣管肺癌是咯血的常見病因之一，但出血量差異很大；7% ~10% 的患者起病時就存在咯血，約20% 的患者在病程中期出現咯血，僅3%的患者晚期出現大咯血。出現大咯血者通常為肺中央型較大腫瘤患者，以鱗狀細胞癌多見，其中80%的患者在大咯血前數周即可出現少量的前驅性咯血。4. 肺部感染　無論是何種形式的肺部感染、肺組織壞死或慢性炎症，均可引起炎症侵及的腫脹支氣管動脈破裂。肺膿腫常引起大咯血；細菌性肺炎偶爾也會導致大咯血，特別是合併血小板減少症或凝血功能障礙者；在某些特定地區，寄生蟲感染是常見咯血病因，如在東南亞地區的肺吸蟲病；嚴重的鉤端螺旋體病可能並發大量肺泡出血和咯血。單獨的支氣管炎是否足以導致大咯血尚存在爭議，目前多數醫生認為，在僅有支氣管炎的情況下如發生大咯血，必定存在凝血系統疾病或其他促進因素。三、病因系統回顧在分析咯血患者出血來源和常見病因後，如未能明確診斷方向，應根據病史和初步體格檢查結果進行系統回顧分析，繼續尋找病因診斷方向。1. 懷疑循環系統疾病時可能的病因　引起咯血的常見循環系統疾病有肺動靜脈瘺、二尖瓣狹窄、高血壓性心臟病、肺動脈高壓、主動脈瘤、肺栓塞等。上述疾病引起咯血的主要病理生理機製為：① 無論是單個還是多個病變的肺動靜脈畸形，也無論病因是否為遺傳性出血性毛細血管擴張症，均可出現咯血。② 二尖瓣狹窄時肺靜脈阻力增加，肺毛細血管血液逆流進入支氣管靜脈，由此可能導致黏膜下支氣管靜脈曲張破裂出血；肺血流量增加（鍛煉、妊娠）或血容量增加（妊娠）時容易出現上述情況。③ 肺栓塞時小範圍的外周性肺梗死通常只引起少量咯血，但在抗凝治療或使用溶栓藥物後，少量咯血可能轉為大咯血。④ 右心導管術可引起醫源性肺動脈穿孔而致突發大咯血，尤其是合併肺動脈高壓，或心導管尖端被置於肺循環過遠端，特別是維持時間相對較長時。⑤ 來源於右心的感染性心內膜炎的感染性肺栓子偶可引起大咯血。⑥ 先天性心臟病或嚴重的肺動脈高壓，可引起嚴重的咯血。⑦ 主動脈瘤可破裂入縱隔和肺，或瘤體壓迫肺臟，出現大咯血。2. 懷疑肺部真菌感染時可能的病因　在既往有空洞性疾病和免疫功能受損（如骨髓移植術後）患者中，患有肺麴黴菌病、組織胞漿菌病、芽生菌病等肺部真菌感染的可能性明顯增大，其可通過破壞肺實質和血管結構而引起出血。最容易引起咯血的肺部真菌感染是肺麴黴菌病，發生率50% ~90%，且多引起大咯血。此外，侵襲性肺實質真菌感染也可引起大咯血，特別是侵襲血管的麴黴菌病和毛黴菌病。骨髓移植術後並發的肺實質真菌感染，由其引起的大咯血多發生在骨髓中性粒細胞恢復階段，原因是此階段肺部局部炎症可能加重。另外，組織胞漿菌病也可導致咯血，原因是鈣化的淋巴結侵蝕穿透氣道和血管，發生纖維性縱隔炎。3. 懷疑自身免疫性疾病時可能的病因　自身免疫性肺疾病造成的瀰漫性實質性肺疾病，可引起大咯血，常見原因為肺毛細血管炎性改變，主要疾病包括肺出血腎炎綜合征、肉芽腫性多血管炎（Wegener 肉芽腫）、系統性紅斑狼瘡、特發性肺含鐵血黃素沉著症及顯微鏡下多血管炎等，這些疾病有時也可表現為瀰漫性肺泡出血。4. 懷疑腫瘤性疾病時可能的病因　引起咯血的腫瘤主要有原發性支氣管肺癌，支氣管內轉移癌（最常見的是黑色素瘤或乳腺、結腸、腎癌轉移）和支氣管類癌。支氣管類癌是一種血管相當豐富的腫瘤，目前認為發病與吸煙無關，對於年輕或中年非吸煙且發生反覆咯血者，要考慮到支氣管類癌。此外，在艾滋病患者中，累及氣道和（或）肺實質的卡波西肉瘤是咯血的重要病因之一。5. 懷疑全身凝血系統異常時可能的病因　凝血功能障礙可引起咯血，常見疾病有白血病、血友病、再生障礙性貧血、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺型鼠疫、血小板減少性紫癜、彌散性血管內凝血和肝腎衰竭等。白血病化療或已接受骨髓移植的患者可能突發危及生命的肺部大出血，常稱為骨髓移植後的特發性肺炎綜合征，病因尚不清楚，屍檢病理學研究提示此類患者咯血是由瀰漫性肺損傷引起，推測是因真菌或病毒感染、藥物、輻射和（或）血小板減少的綜合作用所致；患者還可能發生瀰漫性肺泡出血和呼吸衰竭，也可表現為少量咯血。其次，還需注意血栓性微血管病，顯著的血小板減少及微血管病性溶血性貧血（紅細胞破碎）是血栓性微血管病的特徵表現，此類疾病主要包括血栓栓塞性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒症綜合征及HELLP 綜合征三大疾病，此外還有一種罕見的出血性疾病———輸血後紫癜，是因受血者的特異性血小板同種抗體與獻血者的血小板發生反應，破壞受血者血循環中的血小板，主要受累者為妊娠期間已致敏的經產婦。近來肝素相關性血小板減少症也認為是血栓性微血管病。6. 懷疑中毒性疾病時可能的病因　許多毒物導致的中毒均可累及凝血系統，表現為出血，咯血可能是全身出血的一部分，有時甚至是唯一表現。對於無明確病史的抗凝血葯等藥物過量、抗凝血殺鼠劑中毒等患者咯血，有時明確診斷非常困難。另需要引起注意的是，一些特殊情況導致的中毒也會表現為咯血：① 室內溜冰場二氧化氮暴露所致中毒：由於用丙烷製冷的冰面設備故障及通風不暢，造成室內冰場二氧化氮水平升高，使得暴露於高水平二氧化氮中的人員出現咯血。② 肺型氧中毒：此種情況也可出現咯血，表現類似支氣管肺炎，最初為類似上呼吸道感染引起的氣管刺激癥狀，如胸骨後不適（刺激或燒灼感）伴輕度乾咳，並緩慢加重；然後出現胸骨後疼痛，且疼痛逐漸沿支氣管樹向整個胸部蔓延，吸氣時為甚；疼痛逐漸加劇，出現不可控制的咳嗽；休息時也伴有呼吸困難。7. 懷疑胸部創傷時可能的病因　胸部外傷、挫傷、肋骨骨折、槍彈傷、爆炸傷等均可引起咯血。但胸腔或肺穿刺活檢、支氣管鏡檢查等有創的醫療操作偶可引起咯血，值得臨床重視。引起咯血的醫源性損傷主要是應用Swan-Ganz 導管引起的肺動脈穿孔，雖然這是一種罕見併發症，但是可引起致命性大出血。四、兼顧考慮少見病因臨床經過上述3 個步驟的思考和分析後，如仍不能獲得有利的診斷證據，要兼顧考慮一些少見和罕見病因：① 氣管內異物。② 血管與氣管支氣管間瘺管形成：如主動脈和氣管（尤其是左支氣管）之間形成瘺管，常合併胸主動脈瘤；氣管無名動脈瘺是氣管造口術罕見的危及患者生命的併發症，最常發生於氣管造口插管位置過低時，因為無名動脈於胸骨上段平面橫過氣管的前外側面，插管時可能直接損傷無名動脈。③ 胸腔內或氣管子宮內膜異位症：氣管子宮內膜異位症亦稱替代性月經，特徵為反覆咯血並與月經周期同步；胸腔內子宮內膜異位症通常累及肺實質，偶可累及氣道導致咯血。④ 吸毒：咯血表現為瀰漫性肺泡出血。⑤ 應用血管內皮生長因子抑製劑：應用貝伐珠單抗治療時也可出現咯血，可能與該葯抑制血管內皮生長因子所致的組織破壞有關，尤其是空洞型肺癌患者使用更易導致出血。⑥ 支氣管Dieulafoy 病：此病系淺表、緊貼支氣管黏膜的上皮下支氣管動脈破裂出血，發病原因可能與支氣管肺動脈先天發育異常和（或）後天的慢性炎症損傷有關。⑦ 遺傳性自身免疫性疾病：特別是血管型Ehlers-Danlos 綜合征，與膠原代謝缺陷相關，患部皮膚彈力過度伸展，觸摸柔軟如天鵝絨感。因皮膚過度伸展，易碰傷形成傷口，血管脆而易破裂，出現皮膚青腫，病變累及呼吸系統時可出現咯血。⑧ 內臟異位綜合征：這是一類因胚胎期內臟左右側非對稱結構無法正常建立而導致的綜合征，主要累及消化系統、呼吸系統及循環系統等多個器官組織，研究發現大多數內臟異位綜合征患者存在原發纖毛運動障礙，易導致感染從而出現咯血。此外還有一種少見的情況是隱源性咯血。即便是經支氣管鏡等多項檢查仔細評估後，仍有5% ~15%的咯血患者原因不明，被歸為隱源性咯血或特發性咯血。部分隱源性咯血可能由於氣管、支氣管非特異性潰瘍，靜脈曲張，早期腺瘤，支氣管小結石及輕微支氣管擴張等病變引起。五、針對性醫技檢查根據概率學原理，咯血患者的醫技檢查最佳時機應始於初始病史採集和體格檢查時，並隨著檢查的深入，逐步調整診斷策略。在病史採集中，需重點找出提示上氣道或胃腸道為出血根源的病史或體徵信息，其他一些重要信息包括年齡、吸煙史、咯血持續時間和出血量，以及伴隨急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發作的癥狀（痰性狀出現變化、膿性痰中帶血絲）等。如果病史、體格檢查或醫技檢查提示咯血出於某種特定原因，則選擇進一步檢查，確證可疑診斷。如某咯血患者的主要特徵為年齡<><1 周、胸部x="">1. 痰檢查　觀察痰的性狀對咯血病因診斷十分重要，如痰中有小血點或血絲，提示外傷、支氣管肺癌、肺結核；血膿痰相混，提示肺炎、肺膿腫急性期（痰有腥氣）；痰存放後分層，上為泡沫，中為黏液，下為膿塊，提示支氣管擴張症；粉紅色帶泡沫痰，見於肺水腫和左心衰竭；鮮紅色痰，見於呼吸道外傷，肺部炎症、梗死、淤血，血液系統疾病，支氣管擴張症和肺膿腫；鐵鏽色痰常提示大葉性肺炎；巧克力色血痰要想到阿米巴肝膿腫穿破到肺；暗紅色痰見於塵肺；帶藍綠色血痰提示銅綠假單胞菌感染。痰塗片檢查有助於發現抗酸桿菌、真菌、細菌、癌細胞、寄生蟲卵等。2. 常規檢查　血常規中紅細胞計數與紅細胞比容可評估出血量和出血時程，嗜酸粒細胞增多提示寄生蟲病的可能性大；出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、血小板計數等有助於出血性疾病或其他凝血系統疾病的診斷；尿液分析和腎功能檢測可用於診斷肺出血腎炎綜合征或肉芽腫病伴多血管炎；脈搏血氧飽和度或動脈血氣分析可用來評估患者的氧合水平，對具有肺栓塞危險因素和通氣血流比值異常的患者應考慮肺栓塞的可能。3. 胸部X 線檢查　咯血患者應常規行胸部X 線檢查或CT 檢查，有助於發現細小的出血病灶；對於疑似腫瘤、慢性支氣管炎，病史或X 線平片提示支氣管擴張或動靜脈畸形的患者首選HRCT；如果咯血持續且最初支氣管鏡檢查結果陰性者，應再次行HRCT。雖然HRCT作為初始診斷方法的診斷效能仍存在爭議，但是儘早行HRCT對尋找咯血原因有重要價值。4. 纖維支氣管鏡檢查　支氣管鏡檢查對於具有腫瘤或慢性支氣管炎危險因素（尤其是吸煙）的患者是首選檢查方法。支氣管鏡檢查常可定位咯血部位並直視造成出血的支氣管內病變，故提倡在咯血時或咯血停止後48 h 內進行；緊急支氣管鏡檢查更能直視到活動性出血或出血部位，需要強調的是，早期或延遲行支氣管鏡檢查對患者臨床結局無明顯影響。原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張患者也應考慮行支氣管鏡檢查。

總之，「思則睿，睿作聖」，優秀的臨床醫生不但要有足夠的臨床知識和診治經驗，而且還應在工作學習中進行回味思考，反思中再度升華，以具備一定的創新和變通能力，這樣在遇到問題時，就可很自然地形成清晰的診斷思維和嚴謹的邏輯分析能力。

總之，「思則睿，睿作聖」，優秀的臨床醫生不但要有足夠的臨床知識和診治經驗，而且還應在工作學習中進行回味思考，反思中再度升華，以具備一定的創新和變通能力，這樣在遇到問題時，就可很自然地形成清晰的診斷思維和嚴謹的邏輯分析能力。來源：孟慶義.咯血病因診斷的五部思維[J].臨床誤診誤治.2017;30(7):1-5
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