手把手教程：低位直腸癌外科治療

低位直腸癌的標準治療模式是經腹會陰切除 （APR），近年出現幾項新技術治療低位直腸癌。希臘的 Dimitriou 醫師在 World J Gastrointest Oncol 雜誌上發文，總結了新治療技術的適應症、技術方法、治療後腫瘤學與功能性結果等內容，強調根據指南及患者特徵進行治療才能保證患者最大獲益。低位直腸癌定義為腫瘤距肛緣< 5="" 厘米。近="" 20="" 余年來，直腸癌手術的最根本進展是="" heald="" 醫師="" 1982="" 年提出的全直腸系膜切除（tme），雖然從未前瞻性比較過="" tme="" 和傳統手術方法，但是同歷史對照相比，tme="">規範 TME 的複發率< 10%，5="" 年生存達="" 80%。荷蘭的="" tme="">腹腔鏡提供更好的盆腔可視性，便於直腸切除。雖然腹腔鏡 TME 是標準化、可重複的操作程序，但從技術角度講仍是很複雜的操作。UK MRC CLASICC 試驗中，腹腔鏡前位切除術後環周切緣（CRM）陽性率非常高，腫瘤位於直腸中遠端是陽性 CRM 的重要風險。陽性 CRM（<1 mm）患者的局部複發和遠處轉移風險增加，總生存降低，tme="" 技術可降低="" crm="">直腸癌手術治療的另一個變化是再評估遠端切緣（DRM）長度，通常要保證 2 厘米長度。因為遠端腸壁內傳播或向後淋巴結侵襲很罕見，而且最近有綜述研究表明 DRM<1><5 毫米時對低風險腫瘤的局部複發或總生存沒有負面影響。tme="" 技術可以獲得更短的="">有薈萃分析顯示接受 APR 治療的患者，CRMs 陽性率 10%，局部複發率 20%，5 年生存率 59%，而接受 LAR（直腸低位前切除術）的患者，CRMs 陽性率 5%，局部複發率 11%，5 年生存率 70%，APR 治療後的腫瘤學結果並不優於 LAR，APR 結果更差可能是手術技術本身缺陷或是腫瘤自身特徵導致的。近年幾項治療極低位直腸癌的新技術出現，目的是保留 GI（消化道）的連續性，改善腫瘤學結果和功能性結果。本文將介紹這些新技術和有數據支持的腫瘤性和功能性結果的改善。擴約肌間切除 (ISR)1. 患者選擇 患者的選擇需要根據 MRI、CT、肛內超聲、硬直腸鏡和指檢的結果。特別是麻醉下指診對於評估腫瘤活動性、腫瘤與肛周擴約肌間的關係和最終決定手術術式非常重要。最近有綜述表明 ISR 應當用於 T1-3、腫瘤距肛緣 30-35 毫米內，伴或不伴肛門內擴約肌（IAS）侵犯。ISR 的絕對禁忌是 T4 腫瘤、肛門外擴約肌（EAS）侵犯、指診顯示腫瘤固定、低分化腫瘤、術前擴約肌功能差、遠處轉移和存在精神疾病。2. 手術技術 ISR 首次由 Schiessel 醫師在 1994 年提出，沿著 IAS 和 EAS 間的解剖平面進行切除，目的是增加擴約肌保留，避免低位直腸癌永久造口。手術包括腹部和會陰二個部分，腹部手術首先分離腸系膜下血管上的腹膜，分離左結腸系膜與筋膜，暴露左結腸動脈後立即行腸系膜下靜脈和下動脈高位結紮。血管結紮後，分離乙狀結腸和直腸周圍腹膜皺襞，分離乙狀結腸系膜、直腸系膜與筋膜，沿直腸系膜平面繼續切除。有時還需要遊離結腸脾曲。系膜筋膜分離後，切除左側結腸系膜、乙狀結腸系膜和直腸系膜，移出筋膜完整的標本，同時也會最大程度的切除淋巴結。腹腔鏡、開腹和機器人切除都可用於腹部切除。會陰切除手術要求患者高截石位，自固定拉鉤暴露會陰，1 毫克腎上腺素溶於 20 毫升鹽水，多點注入肛門粘膜下，減少出血便於擴約肌間切除。環周切開肛門粘膜，切開位置至少距 T1 腫瘤遠端 1 厘米、T2-3 腫瘤 2 厘米，以便切除全直腸壁和部分/全部 IAS（圖 1）。荷包縫合關閉肛門阻止腫瘤細胞經會陰彌散。

圖 1 圖例顯示擴約肌間切除的經會陰手術部分，A: Akagi 等；B: Saito 等

直視下繼續沿擴約肌間隙向頭端切除，與腹部 TME 平面相接，標本通常經肛取出。然後行直腸肛門吻合恢復 GI 連續性。吻合類型多種如 J 型貯袋、T 型貯袋或直接結腸肛管吻合，選用何種方式主要依據手術醫師個人偏好。最後進行改道結腸造口或迴腸造口。ISR 共有三種類型：部分、次全切和全切，依據 IAS 切除程度進行區分。部分 ISR 是 IAS 上三分之一切除，次全切 ISR 是切除 IAS 的三分之二，全 ISR 是完全切除 IAS。聯合切除 EAS 有時用於腫瘤可能已侵入擴約肌間隙或是外擴約肌。ISR 不同於傳統的超低位前切除後的結直腸吻合，因為 ISR 的特徵是沿擴約肌間平面切除內擴約肌。3. 早期術後結果 手術死亡率波動於 0%-1.7%，術後併發症 8%-64%。併發症的主要原因是吻合口漏、吻合口狹窄、瘺形成、盆腔膿腫、切口合併症、出血和腸梗阻。吻合口漏與術後吻合口狹窄、癌症複發、術後功能差、增加手術死亡率有關。有 meta 分析顯示累積併發症發生率 25.8%，吻合口漏發生率 9.1%、盆腔膿腫發生率 2.4%。Akagi 等報告 Dindo II 級併發症發生率 12%，吻合口漏 5.6%，而 Saito 報告吻合口漏發生率為 10%。4. 腫瘤學結果 Tilney 和 Tekkis 通過文獻搜索鑒定了 ISR 後的腫瘤學結果，局部複發 9.5%，平均 5 年生存 81.5%，遠處轉移 9.3%。Martin 等報告陰性遠端切緣平均需 17.1 毫米，96% 患者獲得 CRM 陰性切緣，97% 患者 R0 切除；中位隨訪 56 個月，總的局部複發 6.7%，5 年無病生存 78.6%，5 年總生存 86.3%。2013 年發表了一項大型前瞻性研究，招募 124 例低位直腸 T1-3 腫瘤患者，未行術前化放療（CRT）。結果顯示總的術後複發率 16.1%，局部複發 4.8%，側方淋巴結轉移 2.4%，2.4% 的患者盆底複發，遠處轉移 10.5%；比較同時代進行的 ISR 和 APR 腫瘤學結果，ISR 後的總的無複發生存和局部複發率與 APR 相似。Saito 的前瞻性研究中招募 199 例患者，接受 ISR 治療，25% 患者接受了新輔助 CRT，20.6% 患者同時接受了 EAS 切除。中位隨訪 6.5 年，肺轉移 14.1%，局部複發伴/不伴遠處轉移 13.6%，肝轉移 7.5%，多處複發 4.5%。陽性 CRM 高達 19.6%，預期 7 年總生存、無病生存和局部無複發生存分別為 78%、67% 和 80%。但是這項研究中納入了 T4 腫瘤。大多數比較 LAR、APR 和 ISR 的研究，結論都是腫瘤學結果沒有明顯不同，只有 Saito 報告 APR 的 5 年總生存差於 ISR。一項研究中 ISR、LAR 和 APR 組患者分別為 77、68 和 33 例，各組總複發率、局部複發率、5 年局部無複發生存均無明顯差異。ISR 組 5 年總生存 76.4%，優於 APR 組 51.2%，與 LAR 組 80.7% 相似，這可能與 APR 組進展期患者較多有關。根據 TNM 分期，ISR 組的 I、II、III 期患者的 5 年總生存分別為 90.0%、79.8% 和 65.6%；ISR、LAR 和 APR 組的 III 期患者 5 年總生存預估為 65.6%、56.3% 和 33.3%。這些長期結果說明 ISR 的腫瘤學結果非常不錯。然而 ISR 後 T3 腫瘤和切緣陽性患者更易出現局部複發。CRM 是非常強的預測局部複發因素，陽性 CRM 患者的總生存、無病生存和局部無複發生存明顯差於 CRM 陰性患者。其它導致局部複發的因素包括未分化腫瘤、術前 CA199 超過 37U/mL，病理上淋巴結為 N1 或 N2 且分化差的腫瘤。5. 功能性結果：生活質量 術後肛門功能是低位直腸癌擴約肌保留手術臨床結果的重要標誌，但只有幾項研究報告了短期術後結果。ISR 後肛門靜息壓力不能迅速完全恢復，需要逐漸恢復；最大擠壓壓力則不受影響。總之肛門功能需要隨時間延長逐漸改善。K?hler 等報道 ISR 後靜息肛門壓力減少 29%，擠壓壓力在術後 12 個月恢復至術前水平；Martin 報告患者平均每天排便次數 2.7，接近一半患者排便正常，1/3 大便失禁，23.8% 排氣失禁，18.6% 存在便急；Denost 等報告一半患者功能良好，39% 有輕微便失禁，11% 嚴重便失禁。Saito 等報告 199 例患者長期功能性結果，便次 4.0±3.7/天，瘺口關閉後 5 年時中位 Wexner 評分 8.5，約 50% 有排便截斷、排氣失禁，30% 有大便失禁，1/4 有排空困難。男性、術前 CRT 是預測排便控制差的因素，手術類型不影響長期功能性結果。Ito 的報告也支持術前 CRT 對肛門功能影響最大，而 Yamada 的研究則顯示患者手術時年齡是唯一術後便失禁風險因素。Bretagnol 等報告與直接結腸直腸吻合相比，行 J 型貯袋重建明顯改善便頻、便急、Wexner 評分和便失禁嚴重性評分。Denost 等報告 ISR 後便失禁的風險因素與腫瘤水平、吻合高度直接相關，為了獲取良好排便控制，需要腫瘤距肛直腸環 1 厘米以上，吻合口距肛緣 2 厘米以上。最近一項研究比較 ISR 和 LAR 後功能性結果，發現術後排便功能如排便頻度、有無便急、區分排氣和肛周皮膚癢感等方面，二組患者相似，Wexner 評分 LAR 組更低，但二組的便失禁生活質量評分（FIQL）沒有不同。Bretagnol 等採用 SF-36 和 FIQL 問卷比較 ISR 和傳統結直腸吻合患者的生活質量（QoL），未發現二組的體力、精神評分有區別。Saito 等報告 ISR 伴或不伴 EAS 切除的患者 5 年時狀態好於或等於術前，而術前 CRT 患者長期隨訪結果顯示 FIQL 生活質量評分明顯下降。6. 結論 ISR 是經典手術方法的可替代選擇，用於治療低位直腸癌。文獻顯示 ISR 適用於 T1-3 腫瘤，位於肛緣內 30-35 毫米，伴或不伴 IAS 侵襲，腫瘤學結果與 LAP 和 APR 可比，生活質量可接受。APR 可用於局部進展期腫瘤。會陰前超低直腸前切除術（APPEAR）1. 患者選擇 會陰前超低直腸前切除術用於良、惡性直腸腫瘤切除時肛門擴約肌保留，而以往此類患者需要進行傳統手術治療如 APR 或全直腸切除術。最近有病例報告 APPEAR 適合低位、距肛緣 2-5 厘米的直腸癌。2. 手術技術 APPEAR 技術首先由 Williams 醫師在 2008 年提出，技術中包括腹部和會陰二個部分，該技術能夠進入較難進入的提肛肌和 EAS 上緣間的低位直腸。腹部手術與 ISR 的腹部手術一致，可以採用開腹手術或是腹腔鏡手術。會陰手術要求患者高位截石位，直腸陰道/前列腺平面給予 1/300000 腎上腺素鹽溶液處理，會陰中線處陰道/陰囊底部與肛緣間皮膚行新月切口。分離肛門外擴約肌和會陰橫肌處的皮膚和皮下組織，向上返折。女性患者經陰道後壁和直腸前壁間平面進入會陰體。男性患者經直腸尿道/前列腺平面進入，進入時先遊離靠近直腸的雙側直腸尿道肌，再採用銳性/鈍性分離直腸前壁與前列腺，在分離前列腺下側面與直腸時，因與直腸非常接近，要注意避免損傷神經血管束。繼續向頭側分離直至腹部術者所達平面。然後從側面遊離直腸，標本經會陰部取出。直接結腸直腸吻合或是結腸袋建立 GI 連續性，保護迴腸造口。3. 早期術後結果 無論是早期研究還是後期病例報告，均無患者死亡，主要的術後併發症是會陰切口感染，發生率 15.4%-60%，有些患者會發生結腸/迴腸肛門袋會陰瘺。早期研究中有 3 例患者出現吻合口狹窄。4. 腫瘤學結果 只有二項研究涉及了腫瘤學結果，其中一項研究中只有一半患者是直腸癌，中位 DRM20 毫米，中位 CRM5 毫米，隨訪 2 年沒有局部複發，1 例發生生遠處轉移。最近一項研究中也未發現複發，但中位隨訪時間只有 11 個月。5. 功能性結果： QoL只有二項研究涉及了功能性結果。一項早期研究顯示迴腸造口術關閉後、結直腸吻合的患者中位 Wexner 評分 5，所有患者都可以控制大便，只有 1 例患者存在大便排空失禁，1 例便急。另一項研究中造口術關閉後平均 Wexner 評分 5.5。二篇文章都顯示 APPEAR 後患者肛門靜息壓力和擠壓壓力正常。只有一項研究涉及 QoL，沒有明顯的變化。6. 總結 與超低位前切除術相比，APPEAR 技術較 ISR 技術能更好地從遠端進入直腸進行遊離，且不損傷擴約肌。但併發症發生率高，主要是會陰切口感染，但腫瘤學和功能性結果方面的報告較少，需要更多的研究評估這項技術。局部切除技術：經肛內鏡顯微手術和經肛微創手術 1. 患者選擇 二種方法主要用於局部經肛切除中低位和高位直腸良性腫瘤。文獻表明經肛內鏡顯微手術（TEM）可用於切除良性直腸和直腸外腫塊如神經內分泌瘤、直腸後囊腫、肛門陰道隔腫物，還可以修補高位直腸陰道瘺，但罕見適應症治療的經驗有限。TEM 也可用於治療吻合口狹窄、直腸脫垂、高位外擴約肌瘺和經直腸進行盆腔引流。目前局部切除的適應症已經擴展，包括治癒性治療早期直腸癌或姑息性治療，後者主要包括拒絕根治性切除的患者或不是手術合適人選的進展期直腸癌。內鏡息肉切除偶爾發現的癌症是局部切除的適應症，特別是無蒂息肉或是特別關注是否邊緣為陽性時。經肛微創手術（TAMIS）的應用不僅僅是局部切除，還包括修復直腸尿道瘺、遠端直腸遊離、直腸異物、最重要的是採用 TAMIS 進行經肛 TME。TAMIS 切除早期直腸癌能讓哪些患者獲益仍是一個問題，直腸內超聲（ERUS）和/盆腔 MRI 對於術前分期是必需進行的檢查。ERUS 對確定有無腸壁深部侵犯更敏感，而 MRI 對評估直腸系膜淋巴結和 CRM 方面更優。根據圖像結果，NCCN 指南明確推薦作為治療方法選擇時，腫瘤應具有如下特徵：（1）可活動的、非固定；（2）小於 3 厘米；（3）累及不足 1/3 的腸周緣；（4）沒有超過粘膜下層（T1），(5) 中高分化；（6）組織病理學特徵為低風險。另一方面局部切除應當避免用於淋巴血管侵犯、神經周圍侵犯和具有粘液性成分的高危腫瘤。2. 手術技術 TEM 由 Buess 醫師 1980 年首先提出，主要用於切除內鏡不能切除的無蒂直腸息肉。作者同時發明了手術用直腸鏡和工具，便利了這項新的直腸手術技術的應用，而且由於採用雙目鏡和 3D 進行觀察，保證了精準性。裝備包括可以固定至手術台的硬直腸鏡，二氧化碳加壓、抽吸、直腸壓力監控裝置。直腸鏡直徑 4 厘米，有 12 厘米和 20 厘米可調長度，應用時必需了解損害在直腸內的位置。直腸鏡的可移動面板方便插入長的工具、方便抽吸、與立體鏡配合醫師能看到增大 6 倍的損害。近期一些醫師還喜歡將裝置與腹腔鏡視頻相連接。對於前位損害，患者應俯卧位，對後位損害患者則應截石位。直腸充氣應保持在 10-12 mmHg 以確保直腸壁膨脹、腫瘤暴露。採用單極電刀距腫瘤邊緣 10-15 毫米開始遊離腫瘤。對位於直腸會陰部分的腺瘤，粘膜切除術應小心，避免進入腹腔。對腹膜外腺瘤和所有侵襲性癌，標準治療應全層切除。中下位直腸環周腺瘤也應行全層切除，然後行尾端吻合。位於側壁和後壁的侵襲性癌症切除時可切去一些直腸周圍脂肪以及 1 或 2 個鄰近淋巴結，用於檢查有無轉移。可以採用 TEM 局部切除低危穿孔，需要滿足腫瘤位於後四分之一腸壁、穿孔距離腫瘤 18-20 厘米，或是腫瘤位於前壁或側壁、穿孔距離腫瘤 15 厘米，肛緣處腫瘤不適合。切除床通常採用 3-0 聚二惡烷酮縫線縫合，如果進入腹腔則必須關閉，而切除床在腹膜返折之下時則可不必縫合。手術標本應標記定位便於邊緣的病理評估。TEM 並沒有被所有結直腸手術醫師接受，主要是裝置上花費較多，而且學習曲線陡峭。這些缺點促進手術醫師嘗試其它經肛手術。TAMIS 出現於 2009 年，採用多通道經肛單固定、聯合普通腹腔鏡器具，如腹腔鏡相機和標準腹腔鏡二氧化碳加壓，進行腔內和腔外手術。一項綜述研究顯示共有 8 種 TAMIS 平台用於局部切除直腸腫瘤。無論哪種平台，TAMIS 的原則是一致的，最明顯的優勢是可固定。3. 早期術後結果 文獻中幾乎沒有報道過相關死亡，死亡病例主要與腫瘤轉移或是採用 TEM 姑息治療進展期疾病有關。總的併發症波動於 6%-31%，良惡性腫瘤分布均衡。圍手術期併發症包括出血和會陰內穿孔，後者需要開腹手術。術後出血 1%-13%，大多可自然緩解，或需輸血處理。需要再次手術處理的患者約 5%。TAMIS 是一個相對較新的技術，其結果主要來源於回顧性研究和病例報告。Albert 等報告 6% 患者病理學上存在顯微鏡下切緣陽性，6 和 18 個月時複發率 4%。TAMIS 治療直腸損害的最大多中心研究納入了 75 例患者（低級別直腸腺瘤 33%，高級別直腸腺瘤 23%，直腸腺癌 43%，類癌 1%），術中併發症 8%，術後合併症 19%，只有 1 例患者需要再次干預。一項關於 TAMIS 切除的綜述研究顯示損害平均大小 3 厘米，距肛緣平均 7.6 厘米，總的切緣陽性率 4.36%，腫瘤不完整率 4.1%，總的併發症 7.4%。4. 腫瘤學結果 T1N0M0 直腸癌治療目標是將腫瘤學結果最大化，將對 QoL 的長期影響降至最低。傳統經肛局部切除 T1 腫瘤的長期腫瘤學結果顯示局部複發率高於 29%。而 TEM 的腫瘤學結果仍有爭議，有研究顯示局部複發率低於 10%，而有些研究證實 TEM 局部複發率雖然較低，但與經肛局部切除沒有顯著差異，還有研究認為 TEM 治療 T1 直腸癌的局部複發率可高達 20.5%。Tytherleigh 和 Bach 的研究顯示粘膜下侵襲深度是複發主要因素，sm1 複發率很低，sm2-3 複發率與 T2 相似。局部切除 pT1sm1、無淋巴血管侵襲、直徑小於 3 厘米腫瘤，複發率小於 5%，局部切除 pT1sm2-3 局部複發率高達 20%，與 T2 相似。除 sm 侵襲深度，腫瘤分化、血管/神經周圍侵犯、陽性切緣、淋巴細胞浸潤、淋巴結轉移和腫瘤出芽都是局部複發不良因素。根據 NCCN 指南，T2N0M0 直腸腺癌的標準治療是 TME，無需輔助治療，因為此類腫瘤的淋巴結侵犯發生率為 12%-29%。針對 T2 腫瘤，簡單局部切除、局部切除後行術後 CRT、術前 CRT 再行局部切除，這些方法都在嘗試中。單純 TEM 對 T2 或侵犯更深直腸癌不適合；局部切除後 CRT 結果讓人失望，局部複發率達 45%；新輔助 CRT 降期後再行 TEM 證實比較有前景。Lezoche 的前瞻性研究中納入了 70 例 T2N0 直腸癌，行 TEM 或 CRT 後腹腔鏡根治性切除。TEM 組患者的住院時間、失血、手術持續時間上優於根治性切除組，合併症發生率二組沒有顯著差別。TEM 和根治性切除術的腫瘤學結果如局部複發、遠處複發、總的複發、無病生存可能性，二組無差別。上述結果說明 TEM 對選擇性 T2、無淋巴結侵犯或遠處轉移的患者可接受。Borschitz 的綜述研究表明，新輔助 CRT 後局部切除 T2-3 直腸腫瘤，病理學完全緩解 ypT0 局部複發 0%，全身複發 4%；ypT1 腫瘤局部複發 2%，全身複發 7%； ypT2 腫瘤無論是局部還是全身複發皆為 7%；沒有病理學反應時，也就是 ypT3，局部複發 21%，全身複發 12%。一項前瞻性研究中納入了 27 例下位直腸癌患者，在接受了新輔助 CRT 後給予 TEM 治療，ypT0-2，中位隨訪 15 個月，局部複發率 15%。淋巴血管侵犯是獨立的局部複發不良因素，而腫瘤大小、ypT 狀態、T 降期、側方/放射性切緣以及腫瘤退縮程度都無顯著影響。一項綜述研究比較了 TEM 與根治性手術治療 T1-2 直腸腫瘤，結論是 TEM 局部複發率更高，但在總死亡率、總生存和遠處轉移風險上二者沒有統計學差異。這項研究中存在偏倚，如低危 T1、高危 T1 和 T2 腫瘤招募無差別。5. 功能性結果 由於直腸鏡和手術時間延長可以使肛管膨脹，損害肛門擴約肌，導致術後便失禁。已有數據顯示接受 TEM 治療患者的肛門直腸壓力降低與操作時間長短直接相關，但並不改變控制能力評分或是其它肛門直腸參數。Cataldo 的前瞻性研究中納入了 41 例患者，發現 TEM 後未加重排便控制能力，也沒有發現術前術後平均便失禁嚴重程度評分、FIQL 評分、每日排便次數、推遲排便時間能力上有顯著差別。最近一項研究發現 TEM 後明顯改善 FISI 和 FIQL 評分。患者本身報告術後 QoL 改善，這種改善可能歸因於直腸損害和粘液過多產生導致便失禁，損害切除後癥狀消失。而且較大的直腸腫瘤會持續誘發肛門內擴約肌反射，降低肛門直腸功能。Allaix 等進行了 5 年的功能性結果和 QoL 參數研究，同以往研究一樣，壓力參數如肛門靜息壓力、直腸敏感性、最大耐受容積、便失禁限度等，術後 3 個月時下降，術後 12 個月時恢復至術前水平。同術前水平相比，肛門擠壓壓力沒有明顯改變，Wexner 便失禁評分和 QoL 評分在術後早期階段增加，5 年時恢復至術前水平。只有一項研究涉及 TAMIS 切除直腸息肉後的功能性結果，顯示短期結果良好，與採用設施輔助的 TEM 手術相比功能性結果沒有明顯改變。6. 總結 TEM 和 TAMIS 都很安全，TEM 應當用於 T1、病理學特徵良好的直腸癌，TEM 前新輔助 CRT 仍有爭議，TEM 後肛門功能改善，對於 TAMIS 尚無充足的腫瘤學和功能性結果。經肛全直腸系膜切除 1. 患者選擇 經肛全直腸系膜切除（TaTME）主要用於克服腹腔鏡 TME 中遇到的技術難題。大多數醫師認為骨盆狹窄、內臟肥大或腫瘤較大的患者適合這種技術。TaTME適合中下段直腸癌。綜述研究認為 TaTME 的適應症是直腸腺癌，禁忌症包括 T4 腫瘤侵犯陰道或前列腺，術前 CRT 腫瘤無客觀反應、腫瘤侵犯 EAS 或提肛肌、BMI 大於 35、複發者、不能耐受氣腹者。2. 手術技術 TaTME 是一項新技術，允許經肛由遠及近的遊離直腸，技術支持者認為 TaTME 方便在狹窄或固定的盆腔內進行根治性切除，並能保證遠端切緣陰性。多口腹腔鏡、小口徑腹腔鏡或單口腹腔鏡可以輔助 TaTME。一些作者認為腹腔部分應當先進行，然後再行經肛部分，而有些人則偏好二部分同時進行。不同類型的平台甚至機器人 TaTME 也有報道。標準技術包括二部分：腹部手術和經肛手術。大多腹部手術採用高位結紮腸系膜下血管、遊離左側結腸和脾曲。糞便經迴腸袢造口引出，除非需要永久造口。經肛手術在放置自固定拉鉤後探查直腸，腫瘤在肛緣上 3 厘米者，經齒狀線電烙切開後行肛間擴約肌切除。全層直腸壁完全切除後，採用荷包縫合直腸，經肛切開肛管前段 4-4.5 厘米，以便經肛平台置入，CO2 加壓至 10 -12 mmHg，這個壓力也適合餘下的切除過程。進入骶前平面，遊離直腸系膜，沿無血管骶前平面向頭側切除，與 TME 原則一致。切除向中間、側面、前面繼續，遊離直腸周緣，此時應避免直腸縮回，以免側方切除變得困難。看到腹膜返折後遊離乙狀結腸，二組協作完成操作。裝置和標本經肛移出，乙狀結腸切除應靠近血管根部，腸系膜和邊緣動脈離斷與標本離斷同時完成，行近端乙狀結腸和遠端肛直腸袖吻合。對中低位直腸腫瘤，擺位、自固定牽拉後，平台經肛進入並固定於肛管，直腸粘膜荷包縫合使其遠離損害。內鏡下橫斷全直腸壁，再次荷包縫合遠端直腸粘膜。直腸系膜遊離同上。標本經肛取出，切除結腸，荷包縫合，採用 EEA 33 毫米圓形吻合器行直腸吻合。3. 早期術後結果 在唯一的一篇綜述中未報告死亡，併發症為 22.7%，主要是感染併發症，如盆腔膿腫和吻合口瘺。另有研究表明術後併發症 26%，吻合口漏 5.3%。4. 腫瘤學結果 TaTME 的腫瘤學結果來自非隨機回顧性研究。TME 的大體質量讓人滿意。有研究表明陽性 CRM 10/136 例，大多數研究報告淋巴結獲取數量 ≥ 12 個。最近有研究顯示完整切除直腸系膜 47 例，接近完全切除 9 例，中位淋巴結 12 個，中位放射性和遠端切緣分別為 8 和 10 毫米，5.3%CRM 受累，53 例 R0 切除，中位隨訪 29 個月中位總生存 96.4%。另有綜述表明 TaTME 手術的可重複性，陽性 CRM 邊緣結果低於 APR，等於 LAR ，與直腸系膜切除和淋巴結切除術具有可比性。儘管需要更多研究證實上述結果，目前已有結果顯示 TaTME 直腸系膜切除完整率明顯高於腹腔鏡 TME。5. 功能性結果 只有一項研究報告了功能性研究，52/56 例患者在迴腸造口關閉後，3 例因嚴重的便失禁而需要結腸造口，其餘 49 例患者則無需造口，中位 Wexner 評分 4，14 例患者評分超過 7，13 例報告有排便截斷和排空困難。6. 總結 TaTME 手術安全且具有可行性，專家共識是當 TaTME 用作治癒性目的時，需要有委員會批准的標準方案可供參考，同時需要由對微創或經肛內鏡手術經驗豐富的結直腸外科醫師才可執行 TaTME 手術。目前仍需更多研究評估腫瘤學和功能性結果。結語 ISR 用於 T1-3、距肛緣 30-35 毫米內、伴或不伴 IAS 侵犯的直腸腫瘤，從技術層面講是可行的、併發症發生率可接受，與 LAP 和 APR 的腫瘤學結果相似，QoL 可接受，而 APR 則更多用於局部進展期腫瘤。APPEAR 是一項有前景的技術，優勢是不損傷擴約肌，但它的併發症明顯，因為較少有研究涉及，長期腫瘤學和功能性結果尚不清楚。TEM 和 TAMIS 是 T1 直腸腫瘤的一種治療方法，根據 NCCN 指南腫瘤需要滿足一系列標準。如果病理報告顯示粘膜下侵犯為 sm2-3，則應告訴患者局部切除的 pT1sm2-3 腫瘤局部複發率達 20%，應按 T2 腫瘤進行治療。T2 直腸腫瘤推薦治療是 TME，無需輔助治療。儘管仍有爭議但可採用術前 CRT 再行 TEM/TAMIS 看起來是有前景的治療 T1sm2-3 或 T2 腫瘤的方法。TaTMEs 需要有委員會批准的標準方案可供參考時才可應用，同時需要由對微創或經肛內鏡手術經驗豐富的結直腸外科醫師進行。除了要根據患者腫瘤特點選擇正確術式，還應注意篩選無需手術的患者，Habr-Gama 等提出的「觀察等待」方法適合新輔助 CRT 後獲得完全臨床緩解的患者，這種方法的 5 年總生存、生無病生存率高達 100% 和 92%。

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