淺談九種胃痛的中醫藥辨治經驗

淺談九種胃痛的中醫藥辨治經驗 摘要胃痛屬中醫的「胃脘痛」的範疇，包括現代疾病的急慢性胃炎，消化性潰瘍等。臨床表現為上腹胃脘部近心窩處經常疼痛，痛時可以牽連脅背，伴有納差，胸脘痞悶，脘腹嘈雜，噯氣吞酸，噁心嘔吐，大便溏薄或便秘，甚至嘔血，便血等伴隨癥狀，且反覆發作，經久不愈。其疼痛部位和疼痛特點均有不同。急性胃炎發病快，以上腹部灼痛為主，病程短。慢性胃炎多由急性胃炎遷延不愈轉為的，表現為上腹疼痛，食慾減退反覆發作。消化性潰瘍有慢性反覆發作，周期性及季節性上腹疼通病史，一般空腹時痛，得食稍減，且壓痛點多在上腹部正中或偏右，背部常有叩擊痛。胃痛的發生原因多種多樣，但就其主要原因有以下幾個方面：情志因素，飲食所傷，感受外邪。在現代的信息時代的社會裡人們處於高度的緊張狀態，思想感情比較複雜，胃痛病的發病也在上升，情志致病也首當其衝。胃痛之病情，雖有虛，實，寒，熱或虛實並見，寒熱錯雜之殊，但就其病因病機，則可辨為氣滯、血瘀、寒凝、火郁、食傷、飲停、中虛、津傷，以及蟲積九種胃痛。故治療時，必當辯證審因，相應立法，投以方葯。 筆者根據胃痛病的病因病機的不同歸納了九種常見胃痛病的中醫藥辯證治療方法。這九種胃痛分別為：氣滯型胃痛、血淤型胃痛、寒凝型胃痛、火郁型胃痛、食傷型胃痛、停飲型胃痛、中虛型胃痛、蟲積型胃痛、津傷型胃痛。「關鍵詞」胃痛 胃脘痛/中醫藥治療胃痛1類證鑒別胃痛應與真心痛、脅痛、腹痛進行鑒別。1.1 真心痛與胃痛 真心痛病位在心，是由心經病變而引起的疼痛，其主要特徵為胸部憋悶，甚則胸痛徹背，短氣喘息，不得安卧。《靈樞.厥論》中指出：「真心痛手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。」胃脘痛病位在胃脘，除疼痛外還伴有噯氣，呃逆，泛吐酸水，或清涎等脾胃證候。由此可見胃脘痛與真心痛在病變部位，疼痛程度和特徵上有明顯區別，臨床上不難區分。1.2 脅痛與胃痛 脅痛部位在兩脅，以兩脅脹痛為主證。氣滯型胃痛有時可以攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主。二者也不難區分。1.3 腹痛與胃痛 腹痛是以胃脘部以下，恥骨毛際以上整個位置疼痛為主。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主。腹痛一般不伴有脘腹脹悶，納差，噁心嘔吐，噯氣等癥狀，臨床依據癥狀和部位不難分辨。但胃處腹中，與腸相連，因而在個別病證中，胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連於胃，只要從其疼痛主要部位和起病原因加以辨別就不難分辨了。總之，胃痛和真心痛、脅痛、腹痛雖部位接近，都有疼痛癥狀，但在臨床上只要細心詢問，詳審病情，仔細檢查疼痛部位是不難區分它們的。2 中醫藥辨證論治2.1 氣滯型胃痛 本證多由於情志致病，患者憂思惱怒，氣鬱而傷肝，肝木失於疏泄，氣機阻滯而發生疼痛。《沈氏尊生書.胃痛》說：「胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正客也。」臨床表現為胃脘脹悶，攻撐作痛，脘痛連脅，噯氣頻繁，大便不暢，每因情志因素而發作疼痛加重，苔多薄白，脈沉弦。 人是個有機整體，臟腑病變，有本藏自病及他藏影響之別，胃痛病位在胃，但與肝膽關係密切。《素問.至真要大論》中說：「木郁之發，民病胃脘當痛」。汪機說：「心痛之症，因狀多端，治難執一，有因心事鬱結，致血不生而痛……」。《臨證指南醫案》指出：「肝為起病之源，胃為傳病之所」.當患者憂思惱怒，氣鬱傷肝，肝氣橫逆，勢必克脾犯胃，致氣機阻滯，胃失和降而痛。故而出現胃脘脹痛，噯氣乾嘔，大便溏等症，若肝氣太過，橫逆犯胃，胃失和降可出現脅肋攻痛，煩躁易怒，吞酸，嘈雜等臨床表現。所以治療氣滯型胃痛當以疏肝理氣止痛，和胃降逆為法，調暢氣機，伸其郁，導其滯，則疼痛可愈。臨床常用龍膽草、青皮、陳皮、川楝子、柴胡、白芍、香附、鬱金、枳殼、木香等葯。2.1.1 病案舉例 孫某，女，34歲 主訴：胃痛3年。近3個月，上腹部脹痛明顯，泛酸噯氣，納差，舌苔薄白，微胖，脈微弦，西醫診斷慢性胃竇炎。近因喪母情懷郁拂，胃痛加重。診斷：氣滯型胃痛治法：舒肝理氣和胃降逆方葯：龍膽草1.5g 吳茱萸1.5g 青陳皮各5g 旋復花（包）5g 煅代赭石30g 制香附10g 制半夏9g川楝子9g 煅瓦楞30g服藥半月，噯氣，吞酸皆平，舌白，體胖。再循原法，加良姜，茯苓，栝樓，通陽徹飲，先後治療3個半月胃痛基本消失，食慾如常。[按語] 龍膽草味苦寒，入肝膽經可清瀉肝膽實熱。吳茱萸味辛苦溫，入肝胃經可理氣止痛。《本草便讀》：「吳茱萸，辛苦而溫，芳香而燥，本為肝之主葯，而兼入脾胃者，以脾喜香燥，胃喜降下也。其性下氣最速，極能宣散鬱結，故治肝氣鬱滯，寒濁下踞……乃為嘔吐吞酸胸滿諸病，均可治之。」香附行氣散節，青陳皮亦能疏肝理氣，旋復花與代赭石相配伍可降胃氣上逆而嘔吐噯氣。煅瓦楞制酸止痛，可治胃痛泛酸。肝主疏泄，喜條達。肝的疏泄功能即可以調暢氣機，又能協助脾胃之氣的升降。本案為肝氣犯胃，導致氣機郁滯而胃痛，方用苦辛酸降法，最合經旨，雖治療數月，但未見耗氣損陰之象。患者情懷抑鬱，陽氣窒痹，濁飲凝滯，更添良姜，茯苓，栝樓通陽泄濁之劑而獲效。故臨床氣滯型胃痛多加雜它症，需認真辨證，分清主次，疏肝不忘和胃，理氣防傷陰，用藥也需靈活應用。另外，此證多有情志變化，如能與患者交談使之心中不快吐之而出，則再加上方葯之功效可達到事半功倍之效果。2.2 寒凝型胃痛 本證多由外感寒邪，內客於胃而致。寒主收引，當感受寒邪後，導致胃氣不和而痛。《素問.舉痛論篇》說：「寒邪客於腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡引急，故痛。」臨床表現為胃痛暴作，惡寒喜暖，脘腹得溫則痛減，遇寒加重，口不渴，喜熱飲，苔薄白，脈弦緊。 胃為多氣多血之腑，又為水谷之海。胃中氣機調暢，氣血充盈，才能消磨水谷，蒸化精微，使氣血生化之源不竭，機體氣血旺盛，精力充沛。若過食生冷之品，或感受寒邪都可以導致寒邪入臟腑，機體功能失調。寒為陰邪易傷陽氣，且主收引，胃腑感受寒邪，中陽受損，胃氣不降，氣機阻滯，不通則痛。故臨床以暴痛絞痛為主。治療多選用溫中散寒之品，如：乾薑、高良姜、附子、党參、白朮、豆蔻等藥物。2.2.1病案舉例 時某，男，52歲 主訴：胃脘痛十餘年之久，時發時止，飲食失調或遇涼或飢餓則發作，得食稍緩。平素喜熱飲，經醫院檢查診為消化性潰瘍病。3日前，不慎於食，又復感寒邪，以至引發舊疾，脘痛不休，噯氣頻頻，泛酸，有時食後欲嘔，嘈雜不適，熱敷減輕，但不能止，影響睡眠，身體少力，大便微溏，舌苔薄白，脈沉細。診斷：寒凝型胃痛治法：溫中散寒，緩急止痛方葯：乾薑5g 高良姜5g制附子6 g砂仁3g 豆蔻仁3g 檀香5g 代赭石（與旋復花6g同包）12g厚朴5g 刀豆 12g 白朮10g党參10g 炙甘草3g服藥5劑，疼痛基本停止，繼續服用以鞏固療效後，症愈。[按語] 方中乾薑，高良姜味辛熱，入脾胃二經，可溫中散寒而止痛。代赭石與旋復花相配伍可降胃氣而止嘔。白朮味苦甘溫，入脾胃經，可健脾益氣，燥濕利水，與党參、乾薑、甘草相配伍可治脾胃虛寒，脘腹冷痛，嘔吐泄瀉。砂仁、豆蔻味辛溫，可溫中止瀉，化濕行氣。全方共奏溫中散寒，緩急止痛之效。此證多由復感寒邪所致，故以驅寒為主，輕證可用局部溫熨，或服用生薑紅糖水散寒止痛。2.3 蟲積型胃痛本證見於有蛔蟲的病人，由於蛔蟲上擾胃腑而導致疼痛。臨床表現為突然劇烈的上脘部疼痛，如鑽如頂，時痛時緩，劇者四肢厥冷，脈或弦或緊，時大時小，舌診多無變化，觀其唇內可有白色小結節或面有蟲斑。可有蛔蟲史。此症一般以安蛔止痛，通腑殺蟲為法。2.3.1 病案舉例 姜某，女，45歲，農民 主訴：突然上脘部劇痛，伴有噁心嘔吐，並吐蛔蟲2條，胃脘部柔軟無壓痛，時同時緩，四肢厥逆，舌苔薄白，脈弦。曾用抗痙攣葯，止痛藥不效，求治中醫。 診斷：蟲積型胃痛 治法：通腑殺蟲，安蛔止痛 方葯：烏梅15g 川椒15g 黃連5g 細辛5g 木香7g 肉桂5g炮附子15g 乾薑7g 檳榔25g 1劑蛔蟲安痛減，再劑痛止。原方加使君子15g，去附子，乾薑，服用下蛔蟲十多條，一切正常。[按語] 烏梅味酸溫，入肝脾肺大腸經。可安蛔止痛，用於蛔蟲所致腹痛，嘔吐，常配伍川椒、細辛效果佳。肉桂、附子、乾薑可回陽就逆，治療四肢厥逆。使君子為驅殺蛔蟲之要葯，用它配烏梅殺蟲力強。全方共奏通腹殺蟲，安蛔止痛之效，本證即為蛔蟲所致，故把蛔蟲殺凈，此病即愈。2.4 血瘀型胃痛本證多由於患者患病日久，經年不愈，導致氣滯血瘀。 氣為血之帥，血隨氣行，患者久病，氣機郁滯，日久導致血瘀內停。所謂：「初病在經，久病在絡」。由於瘀血為有形之物，故痛有定處而拒按。故臨床表現為胃脘疼痛，痛有定處，拒按或痛有針刺感，食後痛甚，或見吐血便黑，舌質紫黯，脈澀。治當活血化瘀，理氣止痛。藥物多用延胡索、五靈脂、乳香、沒藥、當歸、桃仁等活血化瘀之品。2.4.1 病案舉例 秦某，男，55歲 主訴：胃脘滿而痛，按之尤甚，每於春暖發作，入夏痛勢略緩，已5年，胃鏡檢查無病變。舌質淡紅邊黯，苔薄白，脈細弦澀。古稱痛有定處，痛而拒按者為瘀。診斷：瘀血型胃痛治法：活血散瘀，理氣止痛方葯：五靈脂12g 延胡索12g 沒藥9g 草果6g 柴胡6g 赤芍9g 當歸12g 桃仁12g熟大黃6g莪術9g 生甘草6g服3劑痛減，服8劑後脘痛止，繼續服用半月，諸恙盡愈。[按語] 五靈脂味苦溫，入肝脾經，行血止痛。《本草經疏》云：「五靈脂，其功長於破血行血，故凡瘀血停滯作痛，……血滯經脈，氣不得行，攻刺疼痛等，在所必用。」延胡索、當歸、赤芍、沒藥、莪術、桃仁均活血化瘀理氣止痛。配柴胡可疏肝解郁，理氣止痛。「氣為血之帥，氣行則血行。」故在活血葯中加上行氣之葯，可獲良效。甘草緩急止痛，調和諸葯。全方共奏活血散瘀，理氣止痛之效。2.5 傷食型胃痛 本證多由飲食不節，或過飽過飢，導致胃失和降而胃痛。《素問.痹論篇》指出：「飲食自倍，腸胃乃傷。」《醫學正傳.胃脘痛》說：「致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎炙，復餐寒涼生冷。朝傷暮損，日積月深，……故胃脘疼痛」。胃為五藏六腑之大源，主受納腐熟水谷，暴飲多食，胃之受納過量，納谷不下，腐熟不及，食谷停滯而痛。或飲酒過度，嗜食肥甘辛辣之品，則易耗損胃陰，或過食生冷，寒涼藥物，則易耗傷中陽，均易導致胃痛。臨床表現為：胃痛，脘腹脹滿，噯腐吞酸，或吐不消化食物，吐食或矢氣後痛減，或大便不爽，苔厚膩，脈滑。治療應以消食導滯，理氣和胃為法。多選用山楂、麥芽、厚朴、陳皮、砂仁、木香、枳殼等藥物。2.5.1 病案舉例 林某某，男，57歲。 主訴：因過食，一月來胃脘脹，吞酸噯氣，不欲食，大便稀，日十餘次。曾診為急性胃腸炎。脈沉滑，舌苔白膩，舌邊有齒痕。 診斷：食傷型胃痛 治法：消食導滯，理氣和胃 方葯：炒蒼朮10g 炒白朮10g厚朴15g 陳皮15g 炙甘草10g 砂仁12g 木香6g 茯苓12g 炒枳殼10g 焦山楂12g 炒麥芽12g 生薑二片 服用兩劑後胃舒適，大便正常，苔白膩減，舌邊還有齒痕，可見滯氣消除，胃氣見復，宜健中氣，強脾胃，以資鞏固。用香砂六君丸調補。[按語] 蒼朮，厚朴味辛溫，入脾胃經可燥濕健脾，化濕導滯。陳皮、木香、枳殼可行氣止痛，健胃消食。焦山楂、炒麥芽可消食健胃。白朮、茯苓健脾益氣，燥濕利水。全方共奏消食導滯，理氣和胃之效。此證為飲食不節所致，故治療時應囑患者注意飲食節制，調攝飲食。2.6 火郁型胃痛本證多由肝氣鬱結日久化火熱，火熱之邪犯胃，導致脾胃氣機壅遏不通，氣血不暢，胃絡郁阻而痛。「氣有餘便是火」「氣閉者熱從內生」臨床表現為：胃脘灼痛，痛勢急迫，煩躁易怒，泛酸嘈雜，口乾口苦，舌紅苔黃，脈眩或數。治療應以清瀉胃火，和中止痛為法。臨床多用黃連、吳萸、澤瀉、木香、甘草、青皮、芍藥、丹皮、車前子等清瀉肝火。2.6.1 病案舉例 耿某某，女，40歲。 主訴：半年來，中脘隱痛，食後作脹，泛惡吞酸，一小時候後始適，便秘腹瀉交替，口乾脈細苔白。此為肝氣橫逆，侮脾犯胃，久郁化火，胃熱脾弱，應先清肝胃之火而和中助運。 診斷：火郁型胃痛 治療：清瀉胃火，和中止痛 方葯：黃連6g 吳茱萸3g 炒白朮9g 枳殼12g 蘇梗12g 橘紅9g 雞內金12g 丹參15g 檀香6g 砂仁6g（後下）服7劑後，癥狀明顯好轉，肝胃之火已平，脾還虛，予以參苓白朮丸調整。[按語] 黃連味苦寒，入心肝胃大腸經。清熱燥濕，瀉火解毒。可清瀉胃中鬱火。配吳茱萸可理氣止嘔，用於肝火犯胃的脅痛口苦，嘔吐吞酸。枳殼、蘇梗寬中理氣，消食健胃。白朮益氣健脾，橘紅燥濕化痰，雞內金健胃消食，丹參配檀香，砂仁活血祛瘀。此證為肝氣鬱結日久化活兼脾虛者，除清除久郁之火外還應注意健脾扶正。臨床多虛實夾雜，癥候複雜，需醫者仔細審清，方可用藥。2.7停飲型胃痛本證多由稟賦不足，後天失調，或饑飽失常，勞倦過度，以及舊病正虛不復等導致胃病。脾胃同居腹內，以膜相連，一臟一腑，互為表裡，共主升降，故胃病多累及脾，導致脾病，脾病則運化失常，濕從內生，津液停而為飲，水飲停滯於中焦而致胃痛。臨床表現為：胃脘疼痛，痞滿不舒，腸鳴漉漉，食少脘脹，或泛吐清涎，苔白滑火白膩，脈弦。治療應以溫中益脾，和胃化飲為法。臨床多用蒼朮、白朮、木香、佛手、丹參、茯苓等藥物。2.7.1 病案舉例 朱某，男，35歲，2000年3月初診。 主訴：胃脘痞脹疼痛2年余，噯氣矢氣為快，食後更甚。脘腹漉漉有聲，時犯清涎。曾診為慢性淺表性胃炎。苔白膩，舌淡紅而暗，脈細弦。 診斷：停飲型胃痛 治法：溫中益脾，和胃化飲 方葯：炒蒼朮9g 炒白朮9g 炒枳殼6g 木香9g （後下）茯苓15g 桂枝6g 半夏9g 佛手12g 延胡索9g 丹參9g 檀香6g（後下）神曲9g 紅棗2枚 服藥後頗適，以此法用藥約2月，詢之已愈。[按語] 蒼朮配白朮燥濕健脾，然白朮偏於補，守而不走，最善補脾；蒼朮偏於燥，走而不守，最善運脾。補脾則有益氣之功，運脾則有燥濕之力，二者相配，一散一補，一脾一胃，互補之不足，使燥濕健脾互為促進。枳殼，木香，佛手行氣止痛；神曲健胃消食；延胡索，丹參，檀香活血化瘀。茯苓、桂枝、半夏溫化飲邪。全方共奏溫中健脾，和胃化飲之功。此證主要為脾失健運，導致飲邪內停，所以健脾化濕為其治療關鍵。2.8 津傷型胃痛本證多有過食辛辣之物，或因用藥過於辛燥，或久病陰津被耗傷，而導致胃陰損傷，陰虛則血流不暢而瘀滯，胃絡失養，則攣急而痛。臨床表現為：胃脘隱痛，胃中嘈雜似飢，飢不欲食，口燥咽干，大便乾澀，舌紅少津，脈細數。治療以滋燥生津，和胃止痛為法。多用沙參、石斛、白朮、麥門冬、天花粉等藥物。2.8.1 病案舉例 秦某，男，45歲，商人。 主訴：經商數十年，往來南北，飲食起居無定時，近日飢不欲食，精神倦怠，胃脘隱痛，口乾，舌苔薄白，脈緩細。 診斷：津傷型胃痛 治法：滋燥生津，和胃止痛 方葯：沙參15g 麥門冬15g 人蔘15g 炙杷葉15g 天花粉15g 石斛15g 麥芽20g 炙甘草10g服8劑後，能進食，精神好。繼續服用至痊癒。[按語]沙參味甘而微苦，性微寒，體質輕清，具輕揚上浮之性，多入上焦。麥冬甘寒多汁，善入中焦而清胃生津力佳。二葯相伍，養陰生津之功曾強。人蔘補肺益脾，生津止渴。天花粉，石斛養胃生津；麥芽消食健胃；炙甘草益氣和中。全方共奏滋燥生津，和胃止痛之效。津液生，胃得以滋養則胃痛止，故養胃陰為此證主要治療關鍵。2.9 中虛型胃痛 本證多由氣惱，過勞，食傷等因素反覆發作，數年不愈，而出現的中焦脾土運化無力，而導致的胃脘疼痛。臨床表現為：胃痛隱隱，多在空腹時疼痛，得食或得溫痛減，食少身倦，或便溏，舌質淡，苔薄白，脈沉。治療以補中健脾，和胃止痛為法。臨床多用黃芪、党參、西洋參、白朮、龍眼肉、砂仁等藥物。2.9.1病案舉例 鄧某，女，35歲，工人。 主訴：3年來反覆胃痛，常在過冷或過勞時發作，症見脘部隱痛，泛酸，喜溫喜按，得食痛減，脈虛無力，舌淡苔膩。 診斷：中虛型胃痛 治法：補中健脾，和胃止痛 方葯：黃芪12g 党參12g 白朮10g 砂仁6g 木香6g 草豆蔻6g 陳皮6g 半夏6g 茯苓12g刀豆子12g 甘草6g 服3劑疼痛減，泛酸亦減，再服原方5劑，病癒。[按語]四君子湯為主補中健脾，加黃芪益氣健脾。木香、陳皮行氣止痛；半夏、茯苓健脾利濕；刀豆溫中下氣健脾。全方共奏補中健脾，和胃止痛之功效。此證為中焦脾胃虛弱導致的胃脘疼痛，中虛是起病的主要原因，所以只要中焦脾胃健運則此證愈。臨床中虛者亦可虛實夾雜，所以需多詢問仔細辨查原因，分清虛實寒熱，方可用藥。3 體會 胃脘痛屬多發病，常見病，且其病因病機多為複雜，寒熱虛實多亦並見，臨床需辨證嚴謹，用藥謹慎，還需靈活用藥。 初病胃脘痛者多屬實，治療上應注意其痛多為氣滯血脈不通所致，不通則痛，故治療時應以「通」、「降」為法，進行辨證論治。久病胃脘痛者，其病因病機較為複雜，而且多虛症，應先辯清病因，再辯虛實。久病者多氣虛，血虛，亦有痰飲，瘀血等實邪夾雜，臨床更虛仔細辯證，分清虛實夾雜。胃痛，病位在胃，但與脾互為表裡，肝又為克脾之藏，三者關係密切，每每互相影響，治療時也應注意彼此關係。胃為陽腑，喜潤惡燥；脾為陰土，喜燥惡濕；肝為剛臟，主疏泄，性喜條達。葉天士說：「肝為剛臟，非柔不和。」「胃為陽明之土，非陰柔不能協和。」故在用藥時應特別注意，避免用藥過於剛燥，注意體現用藥「柔潤」，以防藥物過燥傷胃。胃痛，雖病在胃，但起病亦多因脾虛不運導致胃痛，臨床應多注意在治胃時應考慮脾的虛實，應行脾氣，補脾虛，行其滯。葉天士說：「脾宜生則健，胃宜降則和，蓋太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰則安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。」「胃易燥，全賴脾陰以和之，脾宜溫，必賴胃陽以運之。」治療用藥上應以養胃陰，溫運脾陽為主。胃痛在病因上亦少不了情志致病，故與肝臟脫不了關係。肝主疏泄，情志致病每易導致肝氣鬱滯不舒，久郁化火等症。在治療時應多調暢肝氣，肝氣舒，則氣滯無，胃氣得降，疼痛乃止。因此，胃痛在治療時應辯證準確，用藥靈活，方可獲得滿意的療效。 參考文獻1 單書健，陳子華，徐傑。《古今名醫臨證金鑒.胃痛痞滿卷》2 《沈氏尊生書》3 葉天士《臨證指南醫案.胃脘痛》4 葉天士《臨證指南醫案.脾胃》5《中藥大辭典》上海科學技術出版社6《素問.至真要大論》7 《靈樞.厥論》8 譚同來，劉慶林。《常用中藥配對與禁忌》山西科學技術出版社看後請大家多指教，謝謝！
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