請教關於腰椎骨結核的外科手術的預後

2009-11-27 13:02:07 來源：bbs.med126.com

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醫學全在線論壇 請教呀，哪位前輩，能告訴我腰椎骨結核的外科手術的預後？ - Discuz! Board

脊柱結核手術方案要根據患者具體情況而制定，需要考慮的問題包括：①結核骨性破壞的節段；②是否出現脊柱後凸畸形和脊柱不穩；③神經損傷的嚴重程度；④細菌對藥物治療的敏感性和宿主的免疫狀態；⑤手術技巧與手術器械。多數對脊柱結核的治療持積極態度的學者認為，一旦出現截癱就應進行手術治療。脊柱結核手術治療方案總體分成前入路手術、後入路手術以及前後入路聯合手術。1.手術適應證[1]經過正規的抗結核藥物治療及支具制動，脊柱結核都能得到有效的治療。脊柱結核的手術適應證是：①閉合穿刺活檢陰性而需要明確病理診斷者；②脊髓受壓引起神經體征；③明顯畸形或椎體嚴重破壞；④保守治療效果不佳的混合性感染；⑤持續疼痛或血沉持續在高位；⑥竇道形成且合併感染者。2.手術時機脊柱結核手術時機選擇應注意以下幾點：①抗結核藥物規範治療必須4周以上；②肺結核和其他肺外結核處於靜止或相對穩定；③骨病灶基本穩定，膿腫不再增大，普通細菌培養無細菌生長，混合感染得到控制；④患者一般狀況好轉，食慾好，體溫正常或僅有低熱，血沉出現明顯下降趨勢或接近正常；⑤糖尿病、高血壓經治療血糖、血壓控制在基本正常範圍內，無其他系統嚴重合併症；⑥近期心臟、肺、肝、腎功能以及電解質等均無異常。3.局部病灶清除在各種手術治療方法中，局部結核病灶的徹底清除是成功的關鍵，而影響病灶徹底清除的主要因素是切口的顯露，因此，手術切口要做到充分。術者應根據術前影像學資料，充分評估術中可能遇到的問題及其對策，認真設計切口顯露途徑。儘可能做到徹底清除膿腫、壞死組織、死骨，創造一個相對理想的植骨床，要重點把握：①充分引流出膿液，特別要注意間隔膿腫、相鄰膿腫的引流；②刮與切相結合，把壞死的椎間盤、終板和骨組織切除，膿腫壁以及部分洞穴內的壞死組織反覆用刮匙刮除一切壞死的物質，直至創面點狀出血；③擦拭，對於特別大的冷膿腫壁，可用干紗布反覆擦拭，這對去除膿苔、部分壞死組織特別有效；④加壓沖洗創面。作者常規應用3%雙氧水、0.5%洗必泰溶液和含抗生素的生理鹽水反覆加壓沖洗創面，以降低局部的細菌量。通過術中大體觀察不難發現，經過有效抗癆治療後胸椎結核椎旁膿腫多範圍較小，膿液粘稠，肉芽組織較成熟；而腰骶椎結核椎旁膿腫範圍較大，膿液稀薄，膿腔壁薄，泥砂樣死骨較多。根據病變節段的解剖特徵、骨結核的病理特點等進行分析，作者認為其原因如下：相對於脊柱其他節段，胸椎由於有胸廓的支撐，穩定性較好，在經過抗癆治療後，胸椎結核控制相對較易；椎旁膿腫在縱隔臟器的搏動、胸膜腔壓力變化的反覆作用下，滲出液吸收快，故其膿液粘稠、膿腔局限，加之胸椎椎體側前方容易顯露，病灶清除相對更易作到「徹底」；而腰、骶椎的活動度及承受的日常應力均大，一旦結核病灶造成局部穩定性喪失，感染不易控制，故其膿液稀薄，膿液中各種蛋白酶不斷分解周圍的組織，形成「生物剝離」，加之重力作用，膿腫向下流注，範圍逐漸擴大，而且腰、骶段側前方位置深在、結構複雜，病灶清除不容易做到真正的「徹底」。頸椎和胸腰椎儘管活動度大，但因為入路簡單、顯露清晰，亦容易做到「徹底」的病灶清除。4.病灶區植骨脊柱結核主要造成椎體破壞，經前路病灶清除後，必然在椎體的前方形成一骨缺損區，需前路植骨以支撐脊柱，否則會導致椎體塌陷和脊柱後凸畸形的複發。前入路手術防止脊柱後凸畸形的治療效果與植入骨材料的質量有密切關係[2]。植骨材料包括自體骨移植，如髂骨和肋骨；也可以使用同種骨移植，主要是腓骨。使用自體髂骨移植效果可靠，並且糾正脊柱後凸畸形的長期隨訪效果也甚佳。自體髂骨和肋骨聯合使用具有骨傳導和骨誘導成骨作用，Kemp等報道自體髂骨植骨融合率為94.5%，與椎體等寬度的髂骨塊可作為任何脊柱節段的植骨材料。Ozdemir報道應用自體腓骨融合率高達96.4%，腓骨移植在切除兩個以上椎體時最佳[3]。Hodgson和Stock報道了骨塊骨折與移位的發生率是12%。Bailey等報道前路根治術後，脊柱後凸原矯形度數丟失平均22.2度，其中多數是因植骨骨塊失敗造成。研究發現，肋骨植骨效果比髂骨差，自體肋骨植骨有32%的骨折發生率，這類患者中脊柱後凸角可增加20度。肋骨植骨骨融合發生率僅為62%，移位的發生率為24%，骨塊吸收的發生率為20%[2]。此外，植骨失敗還與結核病變的部位、術前脊柱後凸角度、植骨長度等因素相關。多數學者建議骨塊長度超過2個椎間隙應輔助以各種內固定器械。5.神經功能障礙的治療神經功能障礙為脊柱結核嚴重的併發症之一，是由結核病灶所造成的膿腫、壞死的椎體骨組織及椎間盤組織破壞向後突出，壓迫其後的脊髓，或結核病變組織直接侵犯脊髓而造成（圖1～2）。神經功能障礙癥狀受多種因素影響：①病人的全身情況；②椎管內有無先天性或獲得性畸形；③受侵犯的椎體數量及節段；④脊柱後凸畸形的程度；⑤神經受損發生的時間及嚴重性；⑥開始治療的時間；⑦藥物及手術治療的方法；⑧結核病菌對藥物的敏感性。因其壓迫脊髓組織主要來源於前方，所以脊柱前入路手術是治療該神經功能障礙的主要方法。由於脊柱結核引起的神經功能障礙是一慢性、漸進的壓迫過程，因此一旦壓迫因素去除，神經功能障礙得以完全恢復。神經功能障礙的手術治療，重點是徹底減壓。術中除了徹底清除椎管內的硬性壓迫因素外，還要解除脊髓的軟性壓迫，如增厚的硬脊膜和蛛網膜對脊髓、神經根的壓迫。對脊柱結核破壞嚴重合併有膿腫者，應抓緊時機及早行病灶清除、植骨融合術，以免並發截癱。尤其在治療期間，如發現有癱瘓徵象者，應及時手術，除非患者有活動性肺、腎結核或其他嚴重疾患。若脊柱不穩定，應行一期或二期植骨融合，避免畸形加重，導致遲發性截癱。前入路手術治療癱瘓患者，74%的患者有神經功能恢復，兒童患者脊髓神經損傷的恢復要優於成人[4]。6.矯正脊柱後凸畸形脊柱結核病灶破壞前方椎體並導致其塌陷，會造成脊柱後凸畸形，這種後凸畸形在兒童脊柱結核病例中表現明顯，高達90%。雖然化療可阻止疾病進展，但椎體繼續塌陷，直到相鄰兩個健康椎體接觸並穩定後才停止。在一項長達15年的研究中發現，脊柱後凸畸形進展分為兩個階段：即活動階段和靜止階段，其中前者是脊柱結核手術治療的一大難題。MRC認為單純藥物治療脊柱結核，有38.9%後凸畸形出現加重現象，接受前入路手術的患者僅出現17%；近5%接受單純藥物治療的患者中，後凸畸形度數可達50～70度。造成這種現象的原因之一是兒童期脊柱的不平衡增長，即脊柱前路已融合，但後柱生長過快，致使兒童脊柱後凸仍逐漸進展。因此，MRC認為脊柱結核性後凸畸形的最佳治療方案為合理的抗結核藥物治療結合前入路手術[5]。但部分學者認為僅以骨塊支撐脊柱其支撐力不夠，單獨植骨難以達到理想的矯正度數，且術後有矯正度數丟失的現象。Ozdemir報道在結核病灶清除術並應用肋骨植骨支撐兩個以上椎體骨缺損間隙的病例，術後發生脊柱後凸或後凸畸形加重[3]。Lee和Ahn報道了以前入路手術治療脊柱結核，術後後凸畸形矯正度數為29.9%，但6月後矯正度數僅為12.8%，因此該方法還不能完全防止後凸畸形的進展和矯正已存在的畸形。因此，需要內固定提供足夠的支撐力。在前入路內固定成功開展以前，後入路內固定治療後凸畸形一度成為主要方法。但許多學者應用後認為，脊柱結核絕大多數發生於椎體，後入路內固定屬於孤立手術，不能同時清除病灶，並且失敗率較高。因此，前入路清除病灶、植骨融合併同時行內固定術成為首選方式。術後後凸矯正度數丟失成為比較普遍存在的問題，MRC報道僅15%患者後凸超過11度，而Bailey報道高達42%患者超過10度。產生此現象的原因主要在於植骨失敗，包括滑移、骨折、吸收或下沉。而病變節段以及植骨塊長度亦為決定手術效果的重要因素。7.內固定器械的應用在脊柱結核的治療過程中，脊柱病變部位的穩定是影響脊柱結核癒合的重要因素。只有達到局部結核病變部位穩定，脊柱結核病變才能靜止直至最終癒合。以往脊柱結核治療過程中強調的長期卧床、石膏床或支具固定均是堅持了穩定這一原則。早期達到脊柱病灶區域內骨性融合，是脊柱結核治療的最終目的。許多學者認為前路內固定是在病灶區域植入內固定物，有可能產生異物反應，造成植骨溶解、加劇結核病灶蔓延等現象，所以至今在脊柱前路根治術中應用內固定仍然存在爭議。Boachie認為在活動性結核病灶內植骨或應用內固定物是可行的，且有較好的應用前景。在結核病灶兩端固定脊柱，可以直接、有效地維持脊柱穩定性，防止植骨塊骨折、滑脫、塌陷及吸收，促進病灶癒合。Yilmaz等對28例脊柱結核患者進行前路病灶清除並植入內固定材料，術後進行標準化化療。其中22例（病變涉及1個或2個椎體）的後凸矯正率為64%，其餘病變超過2個椎體以上的6例患者後凸矯正達到81%。因此他們認為，前路內固定矯正脊柱結核性後凸畸形和穩定脊柱比後路手術更有效[6]。作者及[7]和Ha[8]等從細菌粘附的角度探討了脊柱結核內固定的安全性問題。研究發現生物材料相關感染的原因和難治性在於細菌、體內細胞外基質可粘附於材料表面形成一層生物膜，細菌得以逃避機體免疫及抗菌藥物的作用，從而造成感染持久不愈。用掃描電鏡觀察結核桿菌對內植物的粘附情況，以表皮葡萄球菌為對照。發現後者可分泌較多細胞外粘質並大量粘附於材料表面形成厚的膜樣物，而結核桿菌粘附極少，並且結核桿菌對錶面粗糙的材料吸附能力高於光滑表面。在脊柱結核前路一期前路內固定根治術的臨床研究方面，國內學者亦較早進行嘗試。饒書誠應用前路病灶清除、椎體釘內固定治療胸腰椎結核患者，療效滿意，認為內固定有助於早期骨性融合、後凸畸形矯正好以及術後護理簡便，對病灶癒合並無不良影響，但須認真進行術前準備。自1997年以來，作者採用一期手術治療脊柱結核，共三種術式：（1）經前路病灶切除、椎體間植骨融合併前路內固定術；（2）經後路病灶清除並後路內固定術；（3）經後路內固定並前路病灶切除、椎體間植骨融合術。近期報道採用一期手術治療胸腰椎脊柱結核57例，其中一期前路內固定35例，後路內固定22例；38例採用鈦合金材料內植入物，19例採用不鏽鋼材料內植入物。經平均2.2年隨訪，獲得後凸矯正角度21.6°（術前平均37.4°），角度丟失2~4°，前路椎體間植骨融合時間為3.8個月，無結核複發，且術前神經功能損害均獲得顯著改善。可見，一期手術治療脊柱結核療效可靠，其可以有效清除結核病灶、解除脊髓的壓迫、保證後凸畸形矯正效果、促進植骨融合，具有明顯的優越性。而在結核病灶局部植入鈦合金材料或不鏽鋼材料都是安全的，當然其前提是有效的結核病灶清除或切除，這一點不能忽視[9-11]。因此，無論採用何種術式，手術目的均是一致的，就是有效清除病灶、矯正後凸畸形及重建脊柱穩定性。對於大多數脊柱結核病例，均可採用一期手術治療，避免二次手術或多次手術，減輕患者的痛苦，降低醫療費用[12]。採用前路內固定系統的優越性在於：①其重建脊柱穩定性效果可靠，術後通常不需要牢固的外固定，或者僅需要在背心支架保護下即可早期起床活動，有利於患者的康復並減少外固定所致的併發症；②其本身具有很好的撐開功能，利於恢復椎體的高度，矯正脊柱後凸畸形；③內固定器械繫採用純鈦製成，具有優良的生物相容性和耐腐蝕性，與不鏽鋼材料不同，不易在局部產生異物反應，亦便於術後CT、MRI複查。8.脊柱後入路內固定問題脊柱後路手術包括後路椎板切除、後路脊髓減壓、經後路結核病灶清除、脊柱後路器械內固定（哈氏棒、Luque氏棒、經椎弓根系統等內固定方法）及自體或異體骨植骨脊柱融合術等方法。由於脊柱後柱在生長過程中快於前柱，堅持脊柱後路手術方法的作者認為，後路融合可提供脊柱足夠的穩定性，而且其過度生長可被抑制，有利於脊柱後凸畸形的矯正。兒童脊柱結核經前路手術後，患者的畸形矯正度數往往會丟失，脊柱後凸畸形會逐漸進展，在這種情況下有學者主張應以後路手術防止脊柱後凸畸形的發展。由於該方案較前路手術安全，後路手術曾經被認為是手術治療脊柱結核的首選方案。後路內固定植骨融合手術有三大優點：①可早期穩定脊柱；②有利於早期脊柱融合；③可部分矯正脊柱後凸畸形。但在治療脊柱結核導致的神經損傷方面，後路椎板切除脊髓減壓術與前入路手術相比，療效較差，而且這類手術會進一步破壞脊柱的穩定性，該方法僅適用於後柱結核病變的患者。Garst[13]認為脊柱後路融合術適用於結核病變廣泛、無法作前路根治手術的患者。Tuli[14]認為後路手術適用於脊柱不穩且患者有長期腰背痛的患者。但由於脊柱結核發病多位於椎體，後路手術存在以下幾種問題：①無法直接清除椎體前方的結核病灶；②無法直接穩定病灶區域內的椎體；③植入的骨質不位於病灶區域內，融合範圍較長；④往往需要二期再手術；⑤破壞脊柱後路的穩定性。因此，在選擇手術方案時，應根據個體化原則全面考慮。9.微創技術的應用20世紀90年代出現的電視輔助胸腔鏡手術（Videoassistedthoracosopicsurgery,VATS）具有創傷小、痛苦輕、恢復快、療效可靠、符合美容要求等優點。很多學者將其應用到多種胸椎疾病的診治中，手術範圍由病椎活檢、胸椎間盤摘除、胸椎畸形前方松解矯正等發展到椎體切除、重建甚至內固定術。新近有學者將其應用於胸椎結核的診治中，取得滿意療效。Huang[15]應用此技術治療10例胸椎結核患者，除1例因嚴重胸膜粘連轉為常規開胸外，其餘9例均完成病灶清除及植骨融合。鄭亞才[16]等在胸腔鏡下完成了胸椎結核的病灶清除、植骨融合術，療效佳。結果表明，在切口長度、術中出血量、胸腔引流量、疼痛時間、住院時間等方面VATS組都優於傳統開胸組。他們均認為VATS對胸椎結核的診治是一安全、有效的微創處理方法，採用擴大操作通道技術，將胸腔鏡和常規脊柱器械聯合使用，更利於手術操作，為脊柱結核手術治療提供了新的可供選擇的方法。該方法的適應症如下：①單純椎體內結核；②椎旁和/或腰大肌膿腫；③病灶內死骨形成；④病灶清除術後複發或者竇道形成；⑤合併輕度神經壓迫癥狀；⑥全身情況差，無法耐受病灶清除術。在CT引導下對脊柱結核病變部位進行穿刺，經皮置管即可行灌洗及化療，根據病灶的部位及大小可以放置多根管；對有輕度神經壓迫癥狀者，可以利用微創手術器械行簡單的病灶清除術。灌注液為500ml生理鹽水中加入1g異煙肼維持24小時滴注；局部化療使用異煙肼0.1-0.3g自管內推入即可，每根管每日1次，局部灌洗引流的時間為4-58天不等，灌洗加化療的療程為28天。在看到脊柱結核微創手術治療具有種種優點的同時，我們應該清醒地認識到，該技術還有一定的局限性，如：適應證窄；形成竇道的風險大；臨床應用時間短，遠期療效有待觀察；對醫院的硬體設施和術者的水平有較高的要求；對手術醫生及患者有放射性損傷等等。總之，在大規模普及之前，還有很多的問題需要解決。它代表著脊柱結核外科治療的一個發展方向，是傳統開放手術的一個有益的、必要的補充，但並不能完全取代之。6．療效評價與預後脊柱結核的治癒標準：（1）術後病例經藥物治療半年以上，全身情況良好，無發熱，食慾正常，局部無疼痛。（2）血沉多次複查均在正常範圍。（3）X線片顯示病變椎體已骨性癒合，植入骨塊生長良好。病變區域輪廓清楚，無異常陰影。（4）恢復正常活動和輕度工作3～6月，無癥狀複發。經過大量抗結核藥物和進行病灶清除術等各種手術，脊柱結核治癒率明顯提高，據國內統計治癒率在90%以上，癥狀複發及惡化者約6%。
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