劉英鋒老師這麼看「咳嗽」

咳嗽的本症鑒別與伴症鑒別 LYF 2012.4

【本症鑒別】

（一）咳嗽的聲音特點（性質、程度）

咳聲重濁——痰、濕停聚

咳聲緊悶——寒、濕閉阻 多屬實證，是濁停聚於肺，肺失肅降。

咳聲清脆——風、燥、熱擾

咳聲輕清——正虛、邪微

咳聲有力/洪亮——多屬實證，

咳聲短促——風、熱上沖

咳聲高亢——火熱、氣逆。

咳聲不揚/沉悶——濕熱、痰熱

咳聲連續、沖氣感——風痰、痰火。

咳聲帶痰鳴音——痰濁阻滯

咳聲帶水雞音——水飲阻滯

咳聲頻作，咳後有回聲——痰飲與風、熱搏結

咳嗽嘶啞，病緩程長——陰虛津傷。

咳嗽嘶啞，病急程短——痰與寒、熱搏結

咳聲嘶啞，如犬吠——肺腎陰虛，疫毒攻喉。

陣發性，痙攣性咳嗽——為頓咳，風痰、熱飲搏結（白日咳）

咳聲咯嗽，不急不劇——濕、痰留連，多夾有熱

（二）咳嗽的部位特點

咳點在咽中——病在肺竅（表），多有風

咳點在喉管——病在肺竅（半表），多有風

咳點在胸口——病在肺道（半表），多有痰

咳點在胸膺——病在縱膈（半里），多有痰、或飲

咳點在胸脅——病在胸腔（半里），多有飲、或痰

咳點在胸中——病在肺葉（里），多有痰熱、或寒飲

咳點在一側——病在胸肺之一側（里），多有瘀、痰凝結

（三）咳嗽的時間特點

卒然咳嗽，持續不斷——，多因外感邪實，或異物刺激

纏綿久咳，時作時止——正多內傷正虛，或病久邪戀

晨起陣咳——痰、濕戀肺

卧睡即咳——水飲、火氣逆肺

咳嗽晝作、或晝甚——外感風寒、或風熱

咳嗽夜作、或夜甚——寒飲閉肺、或痰火郁肺

咳嗽午後或黃昏加重——濕熱蘊肺、或陰虛肺燥

間斷性發作、或周期性發作——風痰、鬱火，肝膽乘肺

咳嗽陣發頻作——風邪襲擾

咳嗽疏發纏綿——濕邪流連

（四）咳嗽的感覺特點

咽癢作咳——風氣上擾

咽干作咳——燥傷於上

咳而咽痛——熱灼於上

咽梗作咳——濕、痰阻竅

胸悶欲咳——痰、濕阻肺

氣逆欲咳——火、氣上攻

胸緊欲咳——寒、飲閉肺

咳多嗽少，痰不易出——肺病偏燥

咳少嗽多，稍咯即出——脾病偏濕

（六）咳嗽的誘因特點

見風易作——風邪上襲、內風上攻

受涼、生冷易作——寒、飲束肺

油膩、腥葷加重——濕痰阻肺

辛辣、煎炸易發——火熱、痰熱蘊肺

郁怒易作——肝火犯肺

運動易作——痰滯鬱熱

聞及油煙易作——濕、痰與火、熱相搏，或陰虛有熱、血虛生風

勞累、汗出後加重——氣虛、或陽虛受風

活動減輕——氣滯、濕阻

熱敷減輕——寒、濕、痰、飲在肺

進食、得飲緩解——肺胃陰虛燥熱；肺胃氣逆

咳痰得出則緩——痰、飲、水、濕阻肺

飯後咳即減——伴中虛而咳

【伴症鑒別】

（一）咯痰情況

但咳無痰或痰少粘連成絲，不易咳出——燥、火傷肺或肺陰虧損

咳即有痰，或痰多易出——痰、飲、水、濕犯肺

痰白如沫或稀薄色白——多屬風寒

痰白清稀水樣或如蛋清牽絲——多屬水飲

痰白粘聚，色濁不凈——痰濕、寒濕所致

咯痰多泡——多屬風邪襲擾於肺

咯痰稠、黃——多屬火熱煎熬肺液

咯痰色白，少而粘稠——風燥所致

咳而有痰，痰不易出——寒、濕阻滯，肺氣不宣，或痰飲、水濕滯於膲膜

痰稀色灰黑——腎經寒飲

痰稠色灰黑——脾經濕痰

痰中帶有血絲——火邪傷絡（含鬱火），或陰虧肺燥。

痰黃膿濁，或有腥臭——濕熱生痰蘊毒

咳唾涎沫，色白清稀——虛寒肺痿，津氣不布。

（二）氣息情況

咳而不喘——病在肺竅、咽喉，或牽涉胃經

咳而並喘——病在肺道、肺臟，或牽涉腎經

咳而氣短——病在胸中、胸腔，或牽涉心經

咳而氣少——病在胸中、胸腔，或牽涉脾經

咳而並哮——內外相引，風寒、風濕引動痰飲

咳而喘憋——或肺及心腎，或水飲上凌

（三）胸部軀體情況

咳而胸悶——痰濕阻滯胸中

咳而胸板——痰濁痹阻胸中

咳而胸緊——寒飲凝滯胸中

咳而胸痛——寒痰、熱結、瘀血閉阻胸中

咳而脅痛——痰火竄擾、熱飲滯留，胸腔肋膜

咳而背痛——寒飲凝滯胸中

咳而腰痛——寒飲凝滯肺腎

咳久而伴腹壁痛——肺胃肝膽氣機不和

（四）苗竅情況

咳而鼻塞——外邪上犯肺衛、肺竅之表

咳而出涕——寒飲外束，鬱熱上攻

咳而喉塞——風寒與熱飲相搏於喉間

咳而頭暈——風濕與痰熱相搏於頭竅

咳而耳閉——風濕熱痰相搏於耳竅

咳而口苦——鬱火刑金

咳而口乾——燥火刑金

咳而口淡——寒水射肺

咳而頭痛頭脹——寒閉火熱，病涉陽明、厥陰。

咳而嘔逆——病兼膽胃

（五）寒熱情況

咳嗽經伴寒熱——外邪所犯在表

咳嗽未經寒熱——痰濕鬱熱內生

咳嗽身冷背寒——寒、濕、痰、飲、水、郁偏甚

咳嗽身躁心煩——火熱、虛熱、鬱熱偏亢

（五）其他情況

咳而遺尿——肺腎兼虛

咳而面赤——肺胃有熱

咳而背寒——水飲伏留

注意癥狀鑒別與病種的證候鑒別：

咳嗽癥狀——方葯舉例

咳嗽病種——分證主方

咳嗽

有聲無痰曰咳，有痰無聲曰嗽，聲痰俱有名曰咳嗽。

咳非盡無痰，痰不易出，其病在肺，肺主聲，故聲先而痰後，嗽非盡不聲，痰隨嗽出，聲不甚響，其病在脾，脾主濕，濕能生痰，因痰而嗽，故痰出而嗽止。

二者病常互見，論難強分，但當察其現證，求其為六氣偏勝、抑正氣偏虛而為治不同耳。

（一）感寒：

1咳嗽聲重，痰白而稀，鼻流清涕，惡寒發熱，（無汗）——感受寒邪（三拗湯）

2 咳嗽，痰多白而稀，（或噎或嘔，）短氣而喘——外有寒邪，里有水飲（小青龍湯）

3 咳嗽，痰白而稀，不思飲食，（少氣，脈沉遲）——上中二焦陽氣不足，寒動於中（加味理中湯：理中、二陳、細辛、五味子）

（二）受風：

4 咳嗽，痰多浮泡，鼻塞聲重，（頭痛），脈浮——風邪犯肺（杏蘇散）

5 咳嗽頻劇，咯痰不爽，痰粘稠黃，鼻流濁涕，頭目昏痛——風邪夾熱（桑菊飲）

6 乾咳，連聲作嗆，無痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，微寒，身熱——風燥傷肺，肺失清潤（桑杏湯）

7 咳嗽，口乾咽痛(或聲音不出)（小便短赤，脈浮而數）——風火閉肺（《本事》利膈湯：薄荷、荊芥、桔梗、牛蒡子、甘草、僵蠶、玄參）

（三）熱迫：

8 咳嗽，痰黃而濃，口渴氣促，胸膈不利（脈洪數）——熱邪逼迫，肺不主降（竹葉石膏湯）

9 咳嗽，痰黃而濃，胸高氣粗，目如脫狀，不得卧——熱氣上壅（瀉白散，葶藶瀉白散）

（四）受濕：

10咳嗽，痰多聲少，滑而易出，面黃身重——濕痰（加味二陳湯：杏、桔、蘇梗）

（五）傷燥：

11咳嗽，聲多痰少，艱澀難出，咽干而渴——燥氣偏亢（清燥救肺湯）

（六）化火：

12 咳嗽，聲多痰少，心煩面赤，闢辟連聲不得卧——勢欲化火（黃芩知母湯）

13 咳嗽，痰稠，甚則帶血，脈數——火刑肺金，兼傷血絡（咳血方）

14 咳嗽，痰稠，甚則帶血，喉痛便秘，小便短赤——肺火劫陰，（養陰清肺湯加清寧湯）

（八）氣虛：

15 咳嗽聲低，痰多泡沫，少氣懶言——肺氣不布，津聚為痰（補中益氣湯加半夏，橘餅）

16 咳嗽聲低，痰如雞子清，四肢倦怠——脾氣不運，津停成飲（歸芪異功散）

17 咳嗽聲低，風則咳甚，得溫而減，乍寒乍熱——久咳不已，中氣受傷，營血亦隨之不足，以氣偏傷為主（歸芪建中湯）

（九）血少

18 咳嗽聲低，乾咳無痰，咳則噪雜似飢——以血偏傷為主（四物湯加阿膠，枇杷葉，紫菀）

（十）陽弱

19咳嗽，背惡寒，四肢不溫，甚則咳時佝僂——腎陽不足，寒飲內凝（橘附湯，真武湯加乾薑，細辛，五味子）

（十一）陰虧

20 咳嗽，動則氣浮，自汗而喘，小腹煩冤——腎陰受傷，不能主納（都氣丸主之）

（十二）氣逆

21上氣咳逆陣作，咳時面赤，伴胸脅脹痛——肝氣鬱結化火，上逆侮金（加減瀉白散和黛蛤散）

《醫宗金鑒·刺灸心法要訣·周身名位骨度》：「胸膺。」原註：「胸者，缺盆下腹之上有骨之處也；膺者，胸前兩旁高處也。一名曰臆，胸骨肉也，俗名胸膛。」