李濟仁踐行新安醫學治驗

中國中醫藥報　　2009年12月7日

□ 黃輝　中醫藥臨床雜誌社　李艷　皖南醫學院附屬弋磯山醫院

國醫大師李濟仁，1931年生，安徽歙縣人。歙縣是新安醫學發源地。新安醫學是中國傳統醫學中具有徽州地域人文特色的綜合性學術流派，作為新安醫學代表性傳承人，李濟仁身體力行於新安醫著的校注整理，潛心提煉新安醫學診治之特色規律，成功還原了塵封於歷史的668位新安醫家、400餘部新安醫籍，並釐清和闡明了新安醫學對急、危、難、重病症的診療經驗和規律。主編有《杏軒醫案並按》、《新安名醫考》、《新安醫籍叢刊》，主持多項新安醫學科研課題並獲省部級科研成果獎5項。李濟仁精研新安醫學，踐行新安醫學，臨證承繼新安醫學治驗，繼承之中多有創新，茲從以下五個方面介紹。

承繼「張一帖」之穩准狠

「張一帖」世醫是新安醫學家族傳承中的重要一支，始於明代嘉靖、萬曆年間，其醫術在當地民間有「隨地拔草一根就能救急救危」種種神奇傳說。20世紀40年代，少年李濟仁敏而好學，主動拜「張一帖」第13代傳人張根桂為師。張根桂膝下無子嗣，十分欣賞這位品學兼優的弟子，後招其為女婿，以承其醫術。「張一帖」以擅治急性熱病、經隧之病等急危重症而聞名，立法強調除邪務盡務速，特點是「穩准狠」，辨證准、用藥精、劑量重，往往一二劑即起痾回春。李濟仁繼承「張一帖」之心機活法，臨症診治外感病和急性病，屢起大症重痾。

案一：1949年，年未弱冠的李濟仁剛行醫鄉里不久，時值炎夏，遇一農民患濕溫重症，初起症見胸窒腹脹、身熱少汗，渴不欲飲，服中西藥皆不效，致症情加重，高熱不攘，昏迷抽搐。因患者不省人事、抽搐5天，家人已備後事。李濟仁為其測體溫39.8℃，觀其頸項胸腹漫布水皰，狀似水晶；診其脈濡數，察其舌苔黃厚膩，此因病初外邪失宣，致濕熱蒙蔽、痰濁內阻；急擬清熱祛濕，宣透開竅。藥用青蒿、藿香、佩蘭、青豆卷、連翹、石菖蒲、滑石、川貝、蘆根，另服太乙紫金丹。服藥3劑，汗出較暢，神識漸醒，抽搐逐平，惟神困形疲，納呆欠遠。原方加白蔻仁、沙參、石斛、薏仁米，再服10劑，調理善後而愈。

案二：1957年6月底，一農村女社員，35歲，暑令時節在田間勞作而發病，高熱灼手，便下紫血量多，一日四五行，持續10餘日。其時李濟仁已於家鄉組織了聯合診所。診其頭汗冷黏，四肢厥逆，神困肢軟，間或神識不清，舌質紅，苔少，脈數而細軟無力。李濟仁辨為暑溫（陽隨陰脫型）之證，認為其消化道出血乃因暑邪侵擾，強力作勞，陽熱上浮，脈絡受傷被灼，血海失藏所致，其病變已由實證轉為虛實夾雜、以虛為主的證候，此時非補氣不能益其津，非回陽不能攘其熱、救其脫，苦寒攻伐之品切不可妄用。治當回陽救逆、益氣止血，藥用制附塊15g，炮姜炭10g，北五味子15g，炙黃芪15g，炒蒲黃15g，炒地榆15g，炙甘草10g，細生地15g，紅參15g（燉服）。上藥2劑後，其便次減少，血少汗斂，四肢轉溫，高熱見退，神志已清。陽回而熱退血止，撤停附子、炮姜和止血之劑，改以石斛、谷麥芽、薏苡仁等益陰和胃之品調之，而收全功。

案三：1973年炎夏，蕪湖市某大醫院一乙腦患者，病患抽搐，壯熱，神昏多日，曾邀中西醫專家會診多次，壯熱略平，但抽搐依然，神昏、神靡依舊，病人家屬焦急萬分。時李濟仁剛調入蕪湖弋磯山醫院不久，病家慕名延請會診。症見：神昏譫語，角弓反張，強直抽搐，脈虛數，舌絳乏苔。乃熱灼陰傷、血虛生風、經脈失養之故，治以清熱毓陰、熄風定痙，方擬大定風珠化裁。藥用石膏、知母、生地、白芍、龜板、鱉甲、牡蠣、蜈蚣、全蠍、阿膠等，以養陰止痙。葯服3劑，4小時鼻飼1次。葯後抽搐反張漸平，原方減牡蠣、蜈蚣，加沙參、玉竹，以增養陰之功。繼服5劑，熱退痙平，神清，囑以沙參、麥冬、百合、蓮子、枸杞、紅棗等食療，調治1個月而愈。

按：李濟仁診治外感病、急症等，以認證準確為基礎和前提，用藥猛、擇藥專、劑量重，取重劑以刈病根，往往一兩劑即奏效，上三案足以顯見其「穩准狠」之心機活法。尤其案二「溫病便血」十分罕見，屬血汗雙奪、陰陽離絕之危重證候。《內經》有云：「奪血者無汗，奪汗者無血，故人有兩死而無兩生」。病家高熱遷延，亡血失津，陽隨津脫，陰從血去，發展到神困肢軟、間或神識欠清、頭汗冷黏、四肢厥逆的危險境地。高熱先為暑熱、後為陽浮，陰絕於下，陽氣無主而浮於上，陰陽相離，險象環生。李濟仁投以生地、麥冬、五味子等涼血滋陰平和之品，僅以牛蒡子疏散熱邪，以附子回其陽，紅參、黃芪益其氣津，炮姜炭、炒蒲黃、炒地榆止其血，兩劑立見其效。

活用新安醫學「暑必兼濕」說

李濟仁沒有僅憑祖傳經驗坐吃家底，在秉承家學理念的基礎上，不斷汲取新安醫學和經典理論的營養，並靈活運用於臨床。

案四：1981年7月，安徽省一位領導入住弋磯山醫院，術後高熱不退，體溫41℃，使用青黴素、鏈黴素等不能退其熱，西醫束手無策之際，院長特邀李濟仁會診。診見其高熱，無汗煩渴，頭痛如裹，神識欠清。在排除術後刀口感染所致發熱後，李濟仁認為長夏季節暑濕當令，暑多夾濕，暑溫交蒸，故高熱不退。診為外感暑溫，治當解表祛暑、芳香化濕，方用新加香薷飲透表清暑滲濕，加減白虎湯清氣退熱，兼用板藍根、大青葉、金銀花等清熱解毒之品，藥用香薷6g，佩蘭9g，生甘草9g，藿香9g，連翹9g，大青葉15g，金銀花15g，丹參15g，知母9g，薏苡仁18g，板藍根30g，鮮蘆根30g。翌晨，微汗出，高熱漸退，神識漸清。暑濕之邪將從外泄，當因勢利導，原方去丹參、甘草，加白蔻仁6g，扁豆衣9g，六一散15g（荷葉包）。用藥3劑而熱盡退，惟神倦肢軟，納谷呆鈍。邪卻體餒，健脾祛濕以調養之。

按：「暑必兼濕」說為清代新安醫藥學家汪昂和溫病學家葉天士所倡立，《本草備要》載：「暑必兼濕，治暑必兼利濕，若無濕，但為乾熱，非暑也。」《臨證指南醫案》中也有「暑必夾濕，二者皆傷氣分」的記載。新安醫家程國彭立方四味香薷飲、清代溫病大家吳鞠通新立新加香薷飲以治之。李濟仁掌握了暑濕之精髓，臨證遊刃有餘，一劑取效、三劑而安，顯示了新安醫學的神奇魅力。

創用新安醫學「培補腎元」學術

在新安醫家中，李濟仁特別推崇汪機。汪機是明代四大醫家之一，其倡發「營衛統一氣論」，治病以擅長使用參芪培本固元著稱。李濟仁把握住了這一精髓所在，臨證辨治慢性頑疾，參合汪機「調補氣血、固本培元」思想，以培補腎本為證治要義，辨治內科雜病往往從腎入手，或以補腎為主，或以治腎為輔，或補腎與治他臟並重，並形成了相對固定的系列治法，如以補腎法為主，培補肝腎、兼顧氣血治療月經不調、崩漏、帶下、不孕等婦科疾患，益腎養精、清熱祛濕殺蟲為主辨治乳糜尿證，培補腎本、健脾固澀為法治療慢性腎炎蛋白尿，益腎養肝、健脾和胃、養血舒筋治療風濕病、進行性肌營養不良症、多發性硬化等。

案五：某男，32歲。雙肢進行性痿軟無力半年余，足軟弛緩，難以久立，步態不穩，呈鴨步，持杖而行，兼見腰膝冷痛，頭暈乏力，納谷不馨，面色萎黃。既往有風濕性關節炎病史2年。舌質淡，苔少，脈沉細。診為痹痿同病，由痹轉痿，證屬肝腎不足。擬用益腎養肝、舒筋活絡之法。方以生肌養榮湯加減為治。處方：熟地15g，何首烏12g，懷山藥20g，山萸肉15g，巴戟天15g，淡附片先煎10g，全當歸20g，金狗脊15g，千年健15g，雞活血藤各15g，懷牛膝10g，宣木瓜15g，炮山甲9g。服藥30劑後，自覺兩足任地有力，鴨步步態不明顯，腰酸頭暈諸症隨之減退，遂改以丸劑長期服用，囑加強肢體功能鍛煉，以資鞏固。

按：凡痹痿同病多有陰虛體質的內在傾向性，而頑痹轉痿都有肌肉瘦削、痿弱不用的臨床表現。無論是痹痿同病或由痹轉痿，素體陰虛乃為其潛在病根，治法當以培補肝腎為主。李濟仁認為，痹、痿可分但不可強分，二者常同病或轉化，病因病機上，體質內虛是痹、痿病的共有因素，風寒濕熱六淫邪氣客襲，由不達致不榮是痹痿病的類同病機，痹久成痿是痹痿病變發展規律；治則治法上，存在以補法扶其正、通法去其邪、輔以外治等共性，培補肝腎、舒筋通絡是痹痿二病的共同有效治法，痹痿可合而論治。

繼承新安醫學重視脾胃的傳統

新安醫家多重視脾胃的護養，注重脾胃也是「張一帖」能迅速起效的重要原因。李濟仁常說：「對於病人，首先要調理脾胃，脾胃開了，再進藥效果就更神速。」如治胃癌，李濟仁認為，必宜以持助正氣、健脾養胃為主。當然，其證確有氣血、痰火、瘀積之實邪，機體正氣尚盛，則當祛邪以養正，亦不可忽視。

案六：某男，40歲，工人。1992年10月初診。患者於1992年9月因幽門梗阻就診於弋磯山醫院，胃腸鋇劑攝片示胃竇部充盈缺損，診為胃竇癌，病理證實為轉移性腺癌，未能切除，僅作胃腸吻合術。術後精神不振，神疲乏力，面色萎黃，形體消瘦，脘腹作脹，只能進流質飲食，二便尚可。舌質淡紅，苔薄白，脈細弱。李濟仁認為此乃癌毒犯胃，脾胃不和，正氣大虧。治以健脾益氣，理氣和胃，兼攻癌毒之法。方一：黃芪25g，潞党參15g，茯苓15g，白朮15g，阿膠（烊沖）10g，絞股藍20g，廣木香9g，南沙參10g，神曲15g，陳皮15g，雞內金10g，白花蛇舌草20g，龍葵20g，石見穿20g。水煎服，每日1劑。方二：菝葜（根部）2500g，洗凈切碎，加水12.5升，文火濃煎，去渣，得液4升，加肥豬肉250g（切碎）再濃煎，得藥液2500毫升，每天服125-250毫升。服方一3周後，諸恙好轉，脘腹作脹明顯減輕，已能進半流質飲食。改服方二，3個月後，體力增強，體重增加，膚色轉紅潤，精神好轉，能操持家務。此後間歇服藥有5年，臨床癥狀消失。2000年3月複查鋇攝片，示原胃竇部充盈缺損症消失。觸胃脘柔軟，直腸指診陰性。已存活10年。

按：胃癌屬於中醫胃脘痛、伏梁、反胃、噎膈等範疇，多由長期飲食不節、情志憂鬱，漸致痰火膠結，或脾胃虛寒，或津液乾枯、氣滯血瘀而成，或食積、氣結、熱結、痰凝、血瘀、臟虛所致。若飲食未消則兼去其滯，逆氣未調則兼解其郁，熱邪未去則兼清其熱，痰結未散則兼化其痰，瘀血未祛則兼行其瘀，病久衰弱則專用補養。不可標本雜進，以致重傷胃氣，難能奏效。

創新新安醫學服藥法

清代新安醫家程杏軒創有「數方並用、定時分服」之法，李濟仁常擬而行之，數方並用、補瀉兼施、各按相宜時間服用，每得良效。如以早服健脾丸、晚服桂附八味丸，治癒脾腎兩虧之腹瀉多人；以早晚分服麻子仁丸，上、下午分服補中益氣湯，治癒老年性虛秘患者甚眾。程杏軒之法，一是針對複雜病情，運用數種方劑定時分服，以避免藥物配伍之相殺、相惡、相反、相畏等禁忌；二則可異其劑型，各取服用機宜。李濟仁對婦科疾患如月經不調、崩漏、帶下、不孕等，也常參以程杏軒之法，如治一婦人崩漏，日久不愈，辨其證屬留瘀，治須攻瘀，瘀去血始可止。但婦人病已久，氣血早虛，單純攻瘀則體不能任，單純補益則出血未止。惟攻其瘀而止血、補氣血而扶虛，二法同舉，方為妥貼。他以八珍湯補氣益血煎服，失笑散祛瘀止崩另吞服，終使瘀去血止，正亦未傷。不將湯散合一，其因在於八珍湯之人參與失笑散之五靈脂相畏，分服後既可各盡其能，又不犯相畏之戒。又對虛實夾雜之老年性慢性支氣管哮喘，既有寒痰漬肺、氣道受阻之實證，又有下元不足、腎不納氣之虛證，可吞服金匱腎氣丸的同時煎服射干麻黃湯，每每獲效甚捷，較之單法獨進療效高而療程短。腎虛其位在下焦，治宜緩圖，故用金匱腎氣丸以補腎納氣，改善老年人常見之腎虛病變；腎虛之體又易外感風寒，而有寒痰漬肺、氣道受阻之證，證情較急，病位在上焦，治宜急取，故與射干麻黃湯並用，標本同治。不同劑型分別並用，既可避免藥物之間的殺惡反畏，又增加了醫治途徑，使藥力殊途同歸。

臨床上李濟仁還在中藥劑型運用上多有創造性地發揮，臨證視具體病情，或湯、或散、或膏、或丸，靈活選用，不可千篇一律，唯「湯」是從。

通過長期實踐和不斷總結，並融會新安醫學精髓與《內經》理論，李濟仁系統完整地提出了「選擇方藥劑型，重視作用特點」、「強調服藥時間，注重動靜宜忌」、「推崇數方並用，主張定時分服」等精闢論見，豐富了中醫辨證論治的內容，對新安醫學的傳承和創新起到了重要的示範作用。