張仲全老師解圖6

新疆網友毛毛熊發來的心電圖，我感到這樣的心電圖很有討論的必要。病史不清，請看圖並分析這種交替出現的寬大畸形QRS波群是什麼東東？

1,、交替性預激綜合征；

2、舒張晚期室早與竇性心搏形成二聯律；

3、舒張晚期室早與竇性心搏形成室性融合波二聯律、

圖A：心率86次/分

心電圖診斷：

1、竇性心律，交替性預激綜合征；

2、ST-T改變。

心電圖分析：

1、交替出現兩種不同形態的QRS波群，前面均有Ｐ波，Ｐ波形態和方向符合竇性Ｐ波，ＰＰ間期相等，因此是為竇性心律。

2、正常QRS波群與寬畸QRS波群類似二聯律出現，寬大畸形的QRS波群前P-R間期固定＜0.12s，Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波群起始部分似有δ波。

3、具有長短兩種ＰＲ間期，稍長ＰＲ間期（＞0.12s）後的ＱＲＳ波，形態正常；而短ＰＲ間期（＜0.12s）後的ＱＲＳ波寬大畸形，T波與主波方向相反。

4、兩種形態QRS波PJ間期基本相等（畸形QRS波的PJ間期似乎稍短）。

5、正常形態的QRS波ST-T異常：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V6T波呈非對稱性倒置，ST段下降。這種STT改變沒有特異性，應當結合臨床判斷其意義。

為了有助於對此心電圖的認識，將毛毛熊網友傳來的另外兩張動態心電圖的截圖公布，有一張出現了一串連續的間歇預激波。更可以說明上幅心電圖是一個交替性預激。

圖B心心率75次/分，房室正常傳導通路1:1傳導

圖C兩種形態QRS轉換時沒有心率差別，心率75次/分。

討論

本例心電圖出現交替性的畸形QRS波群，除了可能屬於上面提出的三種情況之外還有可能是間歇性束支傳導阻滯。但由於間歇性束支阻滯的PR間期應當一致，而本例不一致故不考慮。

而舒張晚期室性早搏二聯律和交替性預激波是最可能發生的，需要仔細辨別。

舒張晚期室性早搏由於出現較晚，QRS波與竇性P波部分重疊，如果室性早搏出現在QRS波群之前，PR間期很短可類似預激波。如果成室早二聯律，則酷似間歇性預激綜合征，尤其是發生在旁路或旁路附近的期前收縮．

本圖寬大畸形的QRS波群形態一致，可以除外室性早搏與竇性搏動的室性融合波

圖D此圖為室性並行心律，以舒張晚期室早的形式出現，出現在P波之後的部分室早，與竇性激動均可傳到心室，形成不同形態的室行融合波（紅箭頭）。下行開始一段粗看是不是和本圖相似（寬大畸形的R波開始部分很像是δ波）？細看竇性P波與畸形QRS的關係不固定，肯定不屬於預激波。

交替性預激綜合征和舒張晚期室性早搏的鑒別

在竇律時，P-R間期和P-J間期有助於兩者的鑒別。

①長程心電圖記錄舒張晚期室性期前收縮PR間期不固定，P波與QRS波群不相關，PJ間期與竇性心律的PJ間期不等，QRS波群寬大畸形無預激波。

②間歇性心室預激：PR間期較短＜0.12s，PJ間期與竇性心律正常下傳的PJ間期相等，QRS波群起始部有預激波。多導聯同步記錄時，QRS波群之前可見心房波，QRS波群初始部有預激波，無代償間歇或不完全。

房顫時，R-R間期的規則程度有助於兩者的鑒別。房顫伴間歇性預激綜合征時，R-R間期絕對不規則，且QRS波群形態多變；房顫伴室性早搏或室速時，R-R間期多基本規則，且聯律間期多固定。

在判斷舒張晚期室性早搏或間歇性預激綜合征的心電圖時，有時單憑常規心電圖是不夠的，需要結合食道導聯或其它能清楚顯示P波的導聯對照觀察，並結合臨床以及前後心電圖比較，進行綜合分析，方能做出正確的診斷。另外，Brugada四步法不適用於預激綜合征所致的寬QRS波型心動過速的鑒別診斷，否則會造成誤診。

交替性預激綜合征的形成機理：

當旁道與正路傳導速度相差不大時，心室預激圖形可間歇出現。間歇性心室預激QRS波群寬大畸形，前有P波，PR間期短，應與舒張晚期室性期前收縮注意鑒別。多數作者認為其形成原因可能有房室交界區的2：1傳導阻滯，即竇性衝動沿正常房室傳導通路下傳則QRS波群形態正常，當發生2：1房室阻滯時，正常房室傳導通路下傳受阻，竇性衝動只能沿旁路下傳，進而導致交替性預激綜合征的出現。

從圖C可見，除了前兩個波外，大部分竇性衝動呈1：1通過旁路下傳，形成連續陣發的間歇性預激綜合征。更加證實圖A畸形的QRS波群是2:1旁路傳導的預激波。

本例發生交替性預激綜合征的機理不清，不能用心率依賴性房室傳導阻滯解釋。

知識鏈接：

早搏按時相分期

早搏的分期是指早搏發生在心動周期的時相。理論上應以早搏發生時該處心肌的興奮性狀態進行分期，但這在臨床上是很困難的，而心動周期的時相在一定程度上反映了心肌興奮性改變情況，且與體表心電圖的個波段均有較固定的聯繫。因此，目前早搏的分期一般以早搏發生在基本心電圖P-QRS-T波段的部位，作為早搏分期的標誌。

根據期前收縮出現的時相不同，可分為收縮期與舒張期室性期前收縮。

（一）收縮期室性早搏

收縮期相當於心電圖上QRS波起點至T波終點，即心室肌細胞動作電位0~3期。

1、收縮早期心室收縮早期相當於心電圖上QRS波群起點至J點、動作電位0~1期，心肌處於絕對不應期，此期室性早搏不能顯現。

2、收縮中期：收縮中期相當於J點至T波頂峰、動作電位2相，心室肌處於絕對不應期或易顫期，此期室性期前收縮少見。可伴有時相性心室內差異性傳導，R on T現象室性期前收縮可誘發室性心動過速或心室顫動。

3、收縮晚期此期相當於T波頂峰至T波終點、動作電位3相，心室肌處於相對不應期，此期發生的室性期前收縮可伴時相性室內差異性傳導。

（二）舒張期室性早搏

舒張期相當於心電圖上T波終點至QRS波群起點，

1、舒張早期：舒張早期相當於T波終點至U波終點。動作電位4相早期。心肌處於反應期，室性期前收縮波形一般不出現變異。

2舒張中期：舒張中期相當於U波終點至下一P波起點。動作電位4相早期。心肌處於反應期，室性期前收縮波形一般不出現變異。

3、舒張晚期舒張晚期相當於P波起點至QRS起點，動作電位4相早中期。心肌處於反應期，此期發生室性期前收縮可形成室性融合波。

大多數室性期前收縮發生於舒張早、中期，其他時相的期前收縮少見。

舒張晚期室性早搏由於出現較晚，QRS波與竇性P波部分重疊，酷似間歇性預激綜合征，尤其是發生在旁路或旁路附近的期前收縮（少數旁路內含有P細胞，具有自律性。已有報道起源於旁道的各種自律性異位激動[1]）。

另據報道，R-on-P室性早搏與R-on-T室性早搏一樣可誘發室性心動過速或心室顫動。間歇性預激綜合征雖然在正常人群中檢出率僅為0.15-0.2%，但由於WPW可合併多種心律失常，例如房室折返性心動過速、心房顫動等，有高達40%的預激綜合征病人發生陣發性心房顫動，而大部分病人的旁路經過消融後，房室折返性心動過速和房顫得到治癒；而交替性預激綜合征又易被誤診為室性早搏二聯律；當發生預激綜合征伴心房顫動時，若旁路的不應期過短（＜280ms），極快不規則的心室率使心室不應期縮短和傳導離散度增大；當平均R-R間期＜250ms或最短R-R間期＜180ms時，易蛻變為危及生命的心室顫動或猝死。鑒於兩者的心電圖診斷治療和預後均不同，故心電圖鑑別診斷就顯得非常重要。

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