肺癌介入治療

　介入放射學技術始於六十年代，美國放射學家Dotter是這個新治療技術的開拓者^[1]。七十年代後期，國外十分風行，現已形成了放射學的一個新領域。近年來，介入放射治療也在我國崛起，中小型醫院也在開展，並在肺癌的治療上發揮重要作用。支氣管動脈插管灌注均採用了seldinger方法，經股動脈通過特製的導管，在X線引導下，將導管直接插入肺癌供血動脈內，灌注有效的抗癌藥物，使進入腫瘤的藥物濃度提高，直接殺傷癌細胞，減少全身毒副反應，或栓塞腫瘤供血動脈，使腫瘤組織發生缺血壞死，從而提高治療效果。

　　二、肺癌介入治療的適應症

　　肺癌的介入治療屬姑息性治療，其優點能緩解臨床癥狀，減輕病人痛苦，延長生命，而且操作較簡單創傷小重複性強，但它不能代替手術治療，因此有手術條件的患者仍首選手術治療，對於病期確實較晚但又無遠處轉移者可選介入治療，對不能耐受全身化療患者可改用介入治療，但接受介入治療者應無嚴重的心、肺及肝、腎功能障礙^[2]。

　　三、滋養腫瘤的血管問題

　　原發性支氣管肺癌的血供主要來源於支氣管動脈，是直接由胸主動脈發出，其直徑1-2mm，但也有少數來自其它體循環動脈（如肋間動脈或鎖骨下動脈等）^[3、4]。支氣管肺癌是否存在肺動脈供血存在著爭論。持否定者的主要依據是大量的臨床肺動脈造影不能顯示癌腫的肺動脈供血^[5、6]。Milne^[7]等用硫酸鋇灌注血管造影發現18例肺癌標本有14例肺動脈供血，認為臨床肺動脈造影未能證實是由於沒做超選擇肺動脈造影有關。目前已證實，肺動脈也是肺癌的供血支，經超選擇造影顯示肺動脈供血極為清楚。有人認為腫瘤中心以支氣管動脈供血為主，而腫瘤邊緣主要靠肺動脈供血^[8]。腫瘤供血增加，供血動脈增粗增多，紊亂且粗細不規則，當腫瘤生長體積增大，供血動脈也隨之增多往往產生2支或3支供血動脈^[9]。根據供血血管是否增粗，新生血管的多少及腫瘤染色的深淺分為三種類型：（1）富血供型：供血血管明顯增粗、扭曲、新生血管多，腫瘤染色深。（2）較多血供型：供血血管稍增粗，新生血管稍多，腫瘤染色較淡；（3）乏血供型：供血血管不增粗，新生血管少，腫瘤染色很淡幾乎看不到^[10]。供血的多少與介入治療療效有直接關係。

　　四、抗癌藥物的選擇問題

　　肺癌介入治療應合理選用現有化療藥物，制定最佳給藥方案，以便最有效地殺死癌細胞，並使藥物對正常細胞毒性限制在可逆範圍之內。

　　根據化療藥物與細胞增殖周期的關係，將化療藥物分為兩大類：一類直接破壞DNA或影響它們的複製，殺死處於增殖周期各期的細胞，甚至G0期細胞，稱為細胞周期非特異性藥物，其作用強度隨藥物劑量增加而增加，一次藥物劑量的大小，與臨床療效成正比，故適宜於一次性的支氣管動脈灌注，這類藥物包括烷化劑和大部分抗癌抗生素。另一類藥物僅對增殖周期的某些期敏感，對G0期不敏感，稱為細胞周期特異性藥物，如作用於M期的各種植物類藥物，作用於S期的一些抗代謝藥物。這些藥物的作用受到處於周期或期中某一階段的細胞數目限制，藥物過大並不能成比例地增加對細胞的殺傷力，故一次性大劑量給葯不會增加臨床療效，若能使有效血濃度維持一定時間，療效更好，特別適宜於肺動脈連續灌注^［11]。

　　肺癌的介入治療，應採取聯合用藥並按肺癌病理類型選葯，一般認為有以下原則供參考（12），（1）聯合用藥要達合理使用，而不是越多越好，（2）選擇作用於不同細胞周期和作用機理不同的藥物，（3）藥物的毒性應盡量不重疊，（4）原則上應選擇單獨應用也有效的藥物，（5）給葯的順序和療程符合細胞增殖動力學原理，以達到殺傷更多的腫瘤細胞。

　　在臨床上（13）常用的肺癌介入治療的藥物有絲裂黴素（MMC）、阿黴素（ADM）、吡喃阿黴素（THP）、氨甲喋啶（MTX）、氟脲嘧啶（5-FU）、順鉑（DDP）、卡鉑（CBP）等。非小細胞肺癌聯合化療用藥包括：（1）5-FU或FUDR，也可用MTX；（2）ADM或THP；（3）DDP或CBP，灌注時可選擇1、2、3組中任一種為三聯抗癌藥物，進行灌注。

　　小細胞肺癌灌注可選用卡鉑、阿黴素、Vp16灌注。

　　五、單途徑或雙途徑介入問題

　　肺癌的介入治療有經皮股動脈穿刺插管的支氣管動脈介入途徑（14），有經鎖骨下靜脈穿刺插管通過上腔靜脈，右心房，右心室的肺動脈介入途徑（15），有經皮肺穿瘤體直接注入藥物途徑（16）。目前的肺癌介入治療報道，多採用經皮股動脈插管的支氣管動脈灌注，或單獨行肺動脈灌注。按目前報道認為採用雙途徑介入治療療效較佳：如支氣管動脈灌注+肺動脈灌注，或支氣管動脈灌注+經皮肺穿瘤體注射，療效更佳。支氣管動脈介入是將化療藥物一次性直接灌注到滋養腫瘤的支氣管動脈，肺動脈介入是將高濃度化療藥物灌注患側的肺葉動脈，且可以留置導管不間斷地給葯，特別適合給予細胞周期特異性藥物，發揮單純支氣管動脈介入化療所不能的優勢，因此，肺動脈與支氣管動脈同時介入化療可以互相彌補其不足能更大量地殺死癌細胞（17）。而經皮肺穿瘤體注射，可以使高濃度藥物直接注入瘤體中心，彌補了支氣管動脈灌注時，腫瘤中心血供差，藥物濃度低的缺陷。並且經瘤體注射的化療藥物，沿淋巴引流，可以到區域淋巴結內（18）。

　　六、影響肺癌介入治療療效因素

　　肺癌的介入治療屬姑息性療法，但影響近期療效的因素有（19、20、21、22）：

　　（1）肺癌的臨床分期，分期越早，療效越好。

　　（2）病理組織學類型，小細胞肺癌近期療效最好，鱗癌次之，腺癌最差。

　　（3）中央型肺癌較周圍型肺癌療效好。

　　（4）富血供型療效好於少血供型。

　　（5）聯合化療藥物灌注療效高於單用化療，化療藥物高劑量較低劑量療效好，特別是烷化劑和抗癌抗生素藥物。

　　（6）雙途徑介入較單途徑介入療效好。

　　（7）多次介入治療較單次介入治療效果好。但由於抗癌藥物及插管對血管內皮的損傷作用，治療3次以後，超選擇插管難度越來越大。所以建議介入治療3-4次後，改用其它方法治療。

　　七、毒性反應及併發症

　　1、白細胞減少和胃腸道反應：肺癌介入治療屬於局部治療，白細胞減少和胃腸道反應較全身化療輕，一般為Ⅰ～Ⅱ級毒性反應，給予升白細胞藥物如G-CSF，GM-CSF等和鎮吐藥物如樞復寧，恩丹西酮可好轉。

　　2、皮膚損害：有報道（23、24）有的患者在接受支氣管動脈灌注化療後，在肺癌同側皮膚出現紅斑、皮疹、潰爛。其原因與以下幾點有關：（1）高濃度化療藥物引起肋間動脈分支動脈炎，進而血栓形成，導致局部缺血壞死；（2）化療藥物滲透到局部皮膚，對皮膚的損害。故化療藥物必須稀釋，降低藥物濃度，且注入速度要緩慢。一旦發生皮膚損害，可用20%普魯卡因作局部封閉並作冷敷，與靜脈注射時藥液漏入皮下處理相同。

　　3、食管支氣管瘺、食管潰瘍：日本尾形（25）報道了31例肺癌注入絲裂黴素20mg，加生理鹽水20ml，3分鐘注入。有2例出現食管支氣管瘺，1例食管潰瘍，2例皮膚損害，以後改為絲裂黴素10mg，加生理鹽水100ml，10分鐘注入，未見上述併發症。提示局部給予高濃度化療藥物所致，故化療葯必須稀釋，且注入速度要慢。

　　4、脊髓損傷：為肺癌介入治療最嚴重的併發症，有報道（26）在支氣管動脈灌注化療後，出現脊髓損傷，表現為肢體麻木無力，小便困難繼而出現下肢癱瘓及大小便失禁，其原因可能是（27）：脊髓動脈和肋間支氣管幹或支氣管動脈交通；離子性高滲造影劑的毒性作用，化療藥物的毒性作用；導管插入後阻礙血供引起暫時性脊髓缺血；凝血塊引起脊髓節段動脈栓塞或血栓形成。其治療方法：（1）短期大劑量激素治療，可抑制炎症反應。（2）早期使用脫水劑可減輕水腫。（3）使用血管擴張藥物如復方丹參，地巴唑等。（4）應用營養神經藥物。（5）中醫中藥治療。有報道（28）對支氣管動脈灌注及栓塞所造成的脊髓損傷，給予養血、活血、補腎強筋，也可收到較好的療效。

　　 八、與其它治療的結合

　　肺癌的介入治療已成為肺癌治療的一個重要方法，近期療效顯著，但大多數病人往往在停止治療3-5月後腫瘤又繼續長大，說明腫瘤內癌細胞沒有完全徹底消失，為了鞏固療效，若能手術治療應給予手術，實在不能手術者可作局部放射治療，提高和鞏固療效