粉色的堅強

這是UpToDate臨床顧問為您推出的第三期U話說系列專欄，我們將繼續為您深度介紹2018版美國癌症報告中所涉及主要癌症種類的相關內容。

國家癌症中心2017年發布的中國癌症數報告指出，在我國乳腺癌是女性的高發惡性腫瘤之一。乳腺癌死亡率之高令人震驚，自我檢查和定期乳腺篩查可以防止許多不必要的死亡。世界衛生組織建議，20歲以上的女性應接受乳腺臨床檢查；40歲以上的女性應每年接受乳腺X光檢查。據專家介紹，在城市女性中，乳腺癌高發年齡分別為45～55歲、65～75歲兩個年齡段。而社會經濟地位和教育、文化水平較高的女性乳腺癌發病率較高，這與她們所承受的壓力過大不無關係。

圖片來源 |2017中國城市癌症數據報告

2018版美國癌症報告也顯示，女性人群中，乳腺癌仍是最常見的腫瘤，發病比例高，且在不斷攀升。

圖片來源 |Cancer Statistics, 2018

今天我們將重點介紹為您介紹乳腺癌的病理學、危險因素、臨床特徵、分期、篩查與預防等內容。

乳腺癌的病理學

導管原位癌(DCIS)的特徵是異常細胞的增殖局限於乳腺導管系統內。

·DCIS一般按結構特徵、細胞學特徵和細胞壞死程度分為低級、中級(乳頭型、篩狀型和實體型)和高級(粉刺型)。

·DCIS是浸潤性乳腺癌的前期階段。

圖片來源 | UpToDate臨床顧問

浸潤性導管癌是浸潤性乳腺癌最常見的類型，佔70%-80%。該型也稱為非特殊型浸潤性導管癌或浸潤性導管癌-NOS。

綜合結構特徵和細胞學特徵可將浸潤性導管癌分為3個級別，這種評估常會用到基於3個指標的評分系統：

●高分化(1級)–高分化腫瘤的細胞形成實性巢狀腺體結構浸潤間質。核相對一致，很少或者沒有核分裂。

圖片來源 | UpToDate臨床顧問

●中分化(2級)–中分化腫瘤的細胞形成實性巢狀結構浸潤間質，部分分化為腺體。腫瘤細胞呈現一定的核多形性，核分裂率中等。

圖片來源 | UpToDate臨床顧問

●低分化(3級)–低分化腫瘤由實性巢狀排列的腫瘤細胞構成，無腺體結構形成。核異型性明顯，核分裂相當活躍。

圖片來源 | UpToDate臨床顧問

浸潤性小葉癌—浸潤性小葉癌是第二常見的浸潤性乳腺癌類型，佔5%-10%。

在美國，小葉癌發病率比導管癌上升得更快，絕經後激素治療與小葉癌風險的相關性比導管癌密切。

這類腫瘤的鏡下特徵是細胞體積小，以單個散在和條索狀分布的方式隱匿地浸潤乳腺間質和脂肪組織，常圍繞正常乳腺導管排列成靶樣結構，往往只引起輕微的纖維化反應。大約2/3的浸潤性小葉癌病例都伴有LCIS，但也可伴有DCIS。

圖片來源 | UpToDate臨床顧問

其餘浸潤性乳腺癌還有很多其他組織學類型，包括小管癌、黏液癌、髓樣癌、浸潤性微乳頭狀癌、化生性癌、腺樣囊性癌及其他。

明確的高危因素

年齡增加

隨著年齡增長，乳腺癌的風險也增加。根據監測、流行病學和最終結果(Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER)資料庫的數據，2011-2013年間美國女性發生乳腺癌的概率如下：

●出生至49歲–1.9(每53名女性有1人)

●50至69歲–2.3(每44名女性有1人)

●60至69歲–3.5(每29名女性有1人)

●70歲及以上–6.8(每15名女性有1人)

●出生至死亡–12.4(每8名女性有1人)

女性性別

乳腺癌在女性中的發生率是男性的100倍。在美國，每年約250,000例女性被診斷為浸潤性乳腺癌，而男性中每年約2500例。

白人

美國乳腺癌發生率最高的是白人女性，而在每一個主要的族群中乳腺癌仍是女性最常見的癌症。

圖片來源 | UpToDate臨床顧問

體重

肥胖(定義為BMI≥30kg/m2)可導致乳腺癌的發病率和死亡率總體增加。但是，與BMI相關的乳腺癌風險似乎取決於女性絕經狀態。

高身材

身高較高在絕經前和絕經後女性中均與乳腺癌風險增高相關。

雌激素水平

無論是絕經前還是絕經後女性，高內源性雌激素水平均會增加乳腺癌(尤其是激素受體陽性乳腺癌)風險。

乳腺病理學

良性乳腺疾病-包括多種病理類型。其中，增生性病變(尤其是組織學不典型增生)與乳腺癌風險增加相關。

緻密乳腺組織-女性乳腺X線攝影組織緻密(通常定義為緻密組織占整個乳腺的75%及以上)者發生乳腺癌的風險是同年齡段乳腺組織密度較低或無緻密組織女性的4-5倍。

癌症組織病理學-外源性激素替代治療[(hormone replacement therapy, HRT)，當前使用vs從未使用]可能與絕經後乳腺癌特定組織病理學風險相關。

骨密度

在多項研究中，骨密度越高的女性發生乳腺癌的風險越高。

其他激素

雄激素、胰島素通路和相關激素、子宮內己烯雌酚暴露、外源性激素、絕經期女性等因素可能與乳腺癌風險增加有關。

圖片來源網路

生殖因素

初潮年齡較早與乳腺癌風險較高有關。未經產女性患乳腺癌的風險比經產女性增加(RR 1.2-1.7)。妊娠較晚的女性發生乳腺癌的風險增加。

乳腺癌史

有原位導管癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)或浸潤性乳腺癌的個人史會增加對側乳腺發生浸潤性乳腺癌的風險。

乳腺癌家族史陽性帶來的風險受到有癌症及無癌症女性一級親屬數量的強烈影響。

使患者易感乳腺癌的特定基因突變很少；所有乳腺癌中只有5%-6%可直接歸因於乳腺癌易感基因的遺傳，如BRCA1、BRCA2、p53、ATM和PTEN。

生活方式因素

飲酒與乳腺癌發生風險增加有關。儘管結果並不一致，但多項研究顯示吸煙者乳腺癌的風險輕度增加。國際癌症研究機構和世界衛生組織公認上夜班很可能致癌。

圖片來源網路

乳腺癌的臨床特徵

乳房腫塊—癌性病變的「典型」特徵包括質硬、固定、單個邊緣不規則的明顯病變。然而，這些特徵鑒別良性和惡性腫瘤並不可靠。

局部晚期病變—更晚期的局部區域病變的體征包括腋下淋巴結腫大(提示局部區域病變)、或皮膚表現[如上覆皮膚紅斑、增厚或凹陷(橘皮征)]，從而提示炎性乳癌。

轉移性病變—轉移性乳腺癌的癥狀取決於受累器官，最常見的受累部位為骨(例如，背部或腿部疼痛)、肝臟(腹痛、噁心、黃疸)和肺(呼吸急促或咳嗽)。

乳腺癌典型的乳房鉬靶X線檢查結果包括存在軟組織腫塊或密度以及簇狀微鈣化灶。最特異的特徵是軟組織腫塊邊緣毛刺樣，其中約90%為浸潤癌。

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乳腺癌的分期

採用美國癌症聯合會和國際抗癌聯盟的腫瘤、淋巴結和轉移(即TNM)分期系統對乳腺癌進行分期。

TNM分期系統中，術前患者進行臨床分期(cTNM)。然後在術後確定病理學分期(pTNM)。對於進行新輔助治療的患者，最終病理學分期用字母y標識(ypTNM)。

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乳腺癌的篩查

乳腺癌篩查方法應結合個體的乳腺癌風險水平，該風險水平通過病史和風險預測模型來確定。最常用的模型為乳腺癌風險評估工具(Gail模型)。如果患者有乳腺癌或卵巢癌的家族史，則應使用評估基因突變可能性的風險預測工具。

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平均風險女性(乳腺癌終生風險低於15%)

●篩查的獲益隨著女性的年齡而增加(如，女性在50-59歲和60-69歲時篩查的絕對獲益高過40-49多歲時)。對於共同考慮決策後選擇進行篩查的所有40歲以上女性，應對其提供篩查。對於40歲以上的健康女性，我們建議，有關乳腺癌篩查的決定應個體化，取決於篩查利弊的討論以及個人的價值取向和意願；我們並不鼓勵女性在40歲時開始篩查。我們建議使用乳腺X線鉬靶攝影對50-74歲的女性進行乳腺癌篩查(Grade 2B)。

●我們建議74歲以上女性和未滿74歲但有共存疾病的女性，僅在其期望壽命至少有10年的情況下給予篩查(Grade 2C)。

●決定進行篩查後，我們推薦採用乳腺X線鉬靶攝影進行篩查而非其他方式(Grade 1B)。

●乳腺X線鉬靶攝影篩查的理想時間間隔尚不清楚。我們建議每2年篩查1次(Grade 2B)。對於較年輕的女性，一些臨床醫生、患者或國家政策可能傾向於其他間隔期。

●我們建議，不應將臨床乳房檢查作為篩查項目(Grade 2C)。然而，對於有乳房不適或異常的女性，臨床乳房檢查仍然是評估的重要內容。

●我們建議，女性不應進行乳腺自檢(BSE)(Grade 2B)。儘管如此仍選擇進行乳腺自檢的女性應接受仔細的指導，以區分正常組織與疑似腫塊，並需認識到乳房自檢是一種輔助措施，而不是乳腺X線鉬靶攝影的替代措施。應鼓勵女性提醒其照料者注意其異常的乳房表現。

高危女性(乳腺癌終生風險為20%-25%或更高)

乳腺癌風險較高女性(終生風險≥20%-25%)應轉診以進行遺傳諮詢來確定乳腺癌易感基因(BRCA)突變的可能性，並確定可選擇的處理方法。

乳腺癌終生風險輕度至中度增加的女性

對乳腺癌終生風險輕度至中度升高(≥15%且＜20%-25%)的女性，尚不清楚強化篩查(在較早的年齡開始篩查或增加乳腺MRI檢查)是否會利大於弊。我們建議，對於乳腺癌終生風險輕度至中度增加的女性，其篩查方案遵循對平均風險女性的推薦意見(Grade 2C)。

乳腺癌的預防

乳腺癌的預防是公共衛生的重點之一。對於有乳腺癌高風險的女性，內分泌治療可以降低發生浸潤性和/或原位乳腺癌的風險。

●有BRCA1或BRCA2遺傳性生殖系突變的女性其乳腺癌的終生風險至少為50%。對這些患者應告知預防性乳房切除術的作用。

●對於發生乳腺癌風險增加的女性，我們建議內分泌治療而非觀察(Grade 2B)。

●對於絕經後女性，選擇性雌激素受體調節劑(SERM，如他莫昔芬或雷洛昔芬)和芳香酶抑製劑(AI，阿那曲唑或依西美坦)都是合理的選擇。這些藥物間的具體選擇應該個體化。

●對於有乳腺癌高風險的絕經前女性，我們建議他莫昔芬而非觀察(Grade 2B)。

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