第十章：頸內動脈-脈絡膜前動脈起始部動脈瘤與頸內動脈分叉部動脈瘤

07-06

大阪市綜合醫療中心腦神經外科部長安井敏裕

【術式特徵】

【適應證】

ISAT（2002）研究顯示，多數發生輕度蛛網膜下腔出血的小型破裂前循環動脈瘤，若同時可考慮行彈簧圈栓塞術或瘤頸夾閉術，行栓塞術一年後可獨立生活的病例更多。但彈簧圈栓塞術目前仍有許多問題沒有解決，如再治療率較高，彈簧圈壓縮後治療相對困難，未破裂動脈瘤術後較高概率的MR缺血性改變，並且許多脈絡膜前動脈發自頸內動脈-脈絡膜前動脈起始部動脈瘤的頸部，栓塞術容易殘留瘤頸等。因此就目前而言，個體化地謹慎看待每一個病例非常重要。本章敘述的頸內動脈-脈絡膜前動脈瘤、頸內動脈分叉部動脈瘤均採用翼點入路手術，術中控制近端、瘤頸夾閉、終板造瘺、打開Liliequist膜、清除蛛網膜下腔出血等。

【手術策略】

瘤頸夾閉術的基本原則包括以下三點：①微創化地到達動脈瘤；②控制近端載瘤動脈；③分離解剖動脈瘤全部頸部（參照下面的「注意」）。

頸內動脈-脈絡膜前動脈瘤及頸內動脈分叉部動脈瘤手術時，首先打開側裂顯露頸內動脈，然後分離全部瘤頸控制脈絡膜前動脈以及分離頸內動脈頂端穿支，最後放置瘤夾。夾閉後必須確認脈絡膜前動脈及頸內動脈頂端的穿支保留完好。為此，當顯微鏡下無法直視觀察時最好使用微血管多普勒。

【手術時間】

操作熟練的情況下，開顱約需20分鐘，關顱約需15分鐘。硬腦膜內操作不超過2個小時，總體手術時間2～3小時。

（注意）

作者的500例瘤頸夾閉術中，除技術性併發症外，還有違背基本原則導致的併發症。作者的座右銘是《Amiel日記》中Henri F. Amiel的那句有名的話——An error is the more dangerous, the more truth it contains。手術結果不好不是偶然的，一定有原因。

【手術技巧】

（要點）

脈絡膜前動脈（AchA）供應內囊後肢、蒼白球、外側膝狀體、大腦腳、視輻射等，閉塞後引起以對側偏癱、對側感覺障礙、同側偏盲為特徵的Monakow綜合征。但由於該動脈在脈絡膜、外側膝狀體處與脈絡膜後動脈有豐富吻合，閉塞也可以沒有癥狀。脈絡膜前動脈通常以單支形式發自頸內動脈。而頸內動脈頂端有許多穿支發出，在處理頸內動脈分叉部動脈瘤時確認並保留外側紋狀體動脈、中部紋狀體動脈以及Heubner回返動脈是非常重要的。

【術前準備】

用手壓迫頸部頸動脈是控制近端的一種方法。

【手術技巧】

作者的翼點入路採用同一體位、頭位、皮膚切口及開顱方式，以增加熟練度（圖1）。

體位

半Fowler位：仰卧位，上身抬高15°，下身抬高10°。

頭位

向病灶對側旋轉45°，稍後仰，三釘頭架固定。

圖1、體位、頭位。

（觀點）

對於初學者而言，作者在翼點入路中將頭架的一枚釘放置在額部，另二枚釘放置在耳後；如此應用於約500例翼點入路手術中，未發生特別問題。但我們也常常能在手術書籍及錄像上見到反方向的固定方式，也是可行的。如果將頭部比作地球，無論從那個方向安置頭架，最重要的是固定後使赤道區域保持最大面積。

（要點）

頭位通常向對側旋轉45°；但側裂傾斜度因人而異，切開硬腦膜後應進行調整。對於前交通動脈瘤，應向對側旋轉更多；但對於大腦中動脈瘤，旋轉過多使顳葉下垂遮擋視野，應向同側迴旋少許。

皮膚切口（圖2、3）

切口位於髮際後方1cm，平行發跡緣；從耳屏前1cm以內的顴弓上方開始，弧形到達正中線，保留顳淺動脈主幹。同時切開顳肌並翻轉肌皮瓣。

圖2、皮膚切口。

開顱（圖3）

顱骨鑽4個孔：a是顳線向眼窩外側移行處，b是眶上緣眼距離a向內2橫指處（根據額竇大小也可能更短），c是距離a約5cm的下方顳線處（顳肌可覆蓋骨孔），d是皮膚切口最下方。

（觀點）

為了減少開顱時a～d間的骨質缺損，可先用磨鑽在擬做開顱處磨出淺槽，這樣即使骨質較厚也不會方向歪曲。

圖3、鑽顱和開顱線。

【手術技巧（顯微操作）（圖4）】

需了解進行最舒適顯微手術時顯微鏡與椅子的位置，並根據自己的體格最終確定最合適的手術環境。吸引器和剪刀是否能夠舒適地自由使用是影響手術結果最重要的事項。

圖4、確定手術位置。

（進階技術）

吸引器除吸引外，也可當牽開器與剝離子使用；最重要的是根據手術不同步驟選擇合適長度、直徑的吸引器。對於初學者而言，跟用長的筷子夾持食物一樣，手術中使用過長的吸引器也是非常困難的。此外，右利手術者在進行右側翼點入路時，作為牽開器使用的左手吸引器會無意識地過多向內側牽拉額葉；而有時向外側牽拉顳葉會使打開蛛網膜變得非常容易。此外，應常在吸引器頭端放置小棉片，這樣吸引器頭端不與腦組織直接接觸就很難造成軟腦膜血管及腦組織損傷；而一旦發生靜脈性出血及軟腦膜血管出血時，也能馬上用棉片壓迫止血，保持術野乾淨。

處理該部位動脈瘤必須無損傷地打開側裂。作者在初學者階段害怕動脈瘤過早破裂，所以首先抬起額葉打開視交叉前池和頸動脈池以控制頸內動脈。

（進階技術）

處理小型頸內動脈-脈絡膜前動脈瘤不用完全打開遠端側裂，可首先到達頸動脈池控制頸內動脈，然後僅分離頸內動脈頂端即可進行夾閉；特別是當額葉底面嵌入顳葉導致打開側裂困難時，這是一種較好的選擇。但這種做法操作空間較小，最好能熟練掌握顯微外科技術。

但手術中真正的破裂通常發生在分離動脈瘤是而不是打開側裂時；基於經驗的積累，從哪裡打開遠端側裂能獲得足夠的蛛網膜下腔顯露，就首先從哪裡下手。作為慣用的方法，從淺部遠端逐步向深部近心端推進的方法，對於分離深部動脈瘤的顯微操作是有利的。

（要點）

根據側裂靜脈發達程度、以及額顳葉相互嵌入程度，打開側裂的難度差別很大。額顳葉之間大面積深度嵌入時，打開側裂極其困難。對於有經驗的手術者來說，「時間、技術、經驗、耐心」四者缺一不可。

而腦壓板使用不當會妨礙手術，因此只有在必要的時候使用。

（注意）

蛇形臂固定時應與患者頭部的某處接觸。若蛇形臂固定時懸空，一旦觸碰到蛇形臂發生移動將直接帶動頭端的腦壓板，這種情況非常危險（圖5）。隨著手術進行，撤除腦壓板也能保證充足的空間安全、有效地分離及夾閉動脈瘤，但初學者往往手術全程使用腦壓板。

圖5、蛇形臂的固定。

A中蛇形臂與頭部某處接觸（*）可增加穩定性，而B中蛇形臂懸空導致腦壓板不穩定。

頸內動脈-脈絡膜前動脈瘤起源於脈絡膜前動脈起始部，向後外方生長（圖6）；因此在M1、頸內動脈前方及內側分離時不必太擔心過早破裂。確認頸內動脈後，首先分離、控制動脈瘤近端的頸內動脈，以備臨時阻斷；隨後向頸內動脈遠端分離後交通動脈，至顯露動脈瘤遠端的頸內動脈。此時即使破裂也能夠臨時孤立。而對於頸內動脈分叉部動脈瘤，要繼續向遠端打開側裂，控制A1、M1（圖7）。

（注意）

頸內動脈很長以及瘤體指向後方時，到達頸內動脈分叉部分離、保留髮自頂端後上部的穿支是相當困難的（圖8）。在前循環動脈瘤手術中，頸內動脈分叉部動脈瘤夾閉術的手術難度有時可與深部動脈瘤手術相匹敵。

圖6、左側頸內動脈脈絡膜前動脈起始部動脈瘤。

圖7、左側頸內動脈分叉部動脈瘤。

圖8、右側頸內動脈分叉部動脈瘤。

動脈瘤指向後方；與圖7相比，分離穿支與夾閉的難度更大。

處理頸內動脈分叉部動脈瘤時，最好也顯露後交通動脈及脈絡膜前動脈起始部；即當需要臨時阻斷頸內動脈時，可阻斷脈絡膜前動脈及後交通動脈更好的控制近端。

（大師技巧）

處理頸內動脈分叉部動脈瘤需保留頂端穿支；通過緩慢釋放瘤夾，可使動脈瘤後方的穿支在稍扭狀態時被觀察觀察到，避免誤夾。這種技術對於基底動脈頂端動脈瘤也有效。

側裂底部常有與頸內動脈交錯的粗細不等的額顳橋靜脈妨礙分離動脈瘤與打開側裂。雖然離斷這些靜脈一般情況下沒有問題，但也可引起額葉深部靜脈性梗塞。根據我們的經驗，處理該部位的小型動脈瘤沒有必要切斷這些靜脈，必須努力爭取在不離斷這些靜脈的狀態下完成手術（圖9）。如果必須離斷時，最重要的是以保留其側支循環的方式離斷。

圖9、與頸內動脈交錯的各種靜脈。

（觀點）

不得不離斷這些靜脈時，作者首先在擬離斷部位放置臨時夾，用微血管多普勒確認有無側枝循環血流，以此決定是否離斷（圖10）。

圖10、靜脈的離斷。

A、根據側支循環情況決定離斷部位。B、離斷前用臨時夾臨時阻斷血流。C、用多普勒血流儀確認是否存在確切的側支循環通路。D、電凝、離斷。

關顱

作者在翼點入路中不放置皮下及硬膜外引流，但在關閉硬腦膜時應做到真正的密水縫合。

（觀點）

為了做到硬腦膜密水縫合，縫合部位噴塗纖維蛋白膠，用明膠海綿加強。並且要麻醉師增加胸腔內壓力，確認沒有腦脊液漏出。頭皮下腦脊液瀦留對於切口癒合及感染預防都是不利的。

【併發症】

頸內動脈-脈絡膜前動脈瘤夾閉術後伴發Monakow綜合征的後果比較嚴重，應盡量避免。但文獻報道其發生率在13.2～17%，並不太低。作者的經驗與文獻一致，即使術中確認了脈絡膜前動脈起始部完好，並使用了微血管多普勒血流儀，也可能發生Monakow綜合征。因為脈絡膜前動脈起始部的直徑為0.4～2.3mm（平均1mm），比該處頸內動脈（平均4.3.mm）及動脈瘤瘤頸的直徑明顯細小；夾閉後外觀上雖然完好，但其內腔卻已經閉塞。此外，關顱後額葉複位使瘤夾推向瘤頸側方，瘤夾也可能使脈絡膜前動脈扭曲閉塞。

（進階技術）

作者最常用的防止瘤夾滑脫的有效方法是，在動脈瘤擬放置瘤夾部位用纖維蛋白膠噴塗棉質覆蓋物包裹後再夾閉。

也有人認為進行運動誘發電位監護（MEP）可有效確認脈絡膜前動脈血流。處理普通大小的動脈瘤時，充分考慮到上述各個注意點，使用合適大小的瘤夾避免夾閉過緊，可保留脈絡膜前動脈血流。

（進階技術）

脈絡膜前動脈起始部位於動脈瘤內側無法觀察時，可採用：①降低血壓、臨時阻斷近端頸內動脈的情況下牽拉動脈瘤進行觀察；②瘤頸夾閉後探查內側面，若有問題直接回撤瘤夾；③用顯微鏡子或內鏡觀察；④阻斷脈絡膜前動脈，穿刺或電凝瘤體使其縮小後分離等。

雖然頸內動脈頂端穿支的直徑比頸內動脈、A1、M1的直徑與動脈瘤頸部細小得多，但作者21例夾閉術均沒有穿支閉塞癥狀。因此經翼點入路進行頸內動脈-脈絡膜前動脈瘤與頸內動脈分叉部動脈瘤手術時，更容易出現脈絡膜前動脈閉塞的癥狀。

（問題解答）

手術後就出現脈絡膜前動脈或頸內動脈頂端穿支閉塞引起的癥狀，對於手術者來說，決定是否再開顱處理是非常痛苦的。關於這一點，Sundt報道脈絡膜前動脈閉塞2小時後再開通、大的丘腦穿通動脈閉塞4小時後再開通的病例，均在12小時後癥狀消失。

【譯者介紹】

朱卿，男，1979年2月生，江蘇省蘇州市人

職稱：副主任醫師

方向：顱腦和椎管內血管性疾病的診治

任職：

蘇州大學附屬第二醫院神經外科血管病組組長
中華醫學會神經外科學分會神經介入學組委員
江蘇省醫學會神經外科學分會血管病組副組長
中國抗衰老促進會神經疾病專業委員會委員
國家衛計委腦卒中防治專家委員會出血性卒中介入治療專業委員會委員
《中華神經外科雜誌（英文版）》通訊編委

成績：

自2009年師承蘭青教授完成神經外科住院總醫師培訓以來，獨立完成各類腦血管疾病手術1000餘例次，各類腦腫瘤、功能性疾病及顱腦創傷手術近1000例次，手術效果良好。首先在蘇州市同時掌握腦血管疾病的開顱顯微手術和血管內介入手術，開展腦血管疾病的個體化微創神經外科治療，填補了相關技術空白。