李大卓教授治療功能性消化不良腹瀉的臨床經驗

07-06

李大卓系高郵市中醫院內科主任中醫師，高郵市有突出貢獻的中青年專家，行醫近30載，熟諳醫理，精於臨床，深得脾胃病大家單兆偉教授真傳，擅治消化系統疾病。筆者2009 年被遴選為江蘇省農村優秀中醫臨床人才培養對象之一，有幸跟隨李師學習。現擇其治療功能性消化不良腹瀉的臨床經驗進行介紹，以饗同道。

　　功能性消化不良腹瀉，是一種非細菌感染和無器質性病變所致的腸道常見病。臨床以腹痛、大便溏泄、便次增多或大便乾結為主症。近幾年，李師運用臟腑辨證的方法，分別以健脾、調肝、理肺、補腎、清利治療功能性消化不良腹瀉，均收到較滿意的療效。

　　1 健脾法簡介及病案舉隅

　　溫陽益氣養陰當需細審，制運水濕乃脾之功能。脾運失司，水停生濕，注於腸間，則大便溏泄，所謂「濕盛則濡泄」。脾之不運，陽虛陰虛均可致之，當需細審。脾陽虛以形寒肢涼，腹痛喜按，遇寒易作，大便清稀，甚則完谷不化，脈沉遲，舌淡苔白為主症；脾氣虛以頭昏神疲，肢倦乏力，大便時溏時泄，遷延反覆，脈細弱，苔薄白為主症；脾陰虛以口乾欲飲，大便腥熱，或脘部嘈雜，手足心熱，脈細數，舌紅苔黃少津或無苔為主症（少數可見舌體乾瘦）。陽虛用桂附理中湯加味；氣虛以參苓白朮散為主，若久病不愈，中氣下陷者，可用補中益氣湯，且重用黃芪、党參以益氣升清；陰虛多為久泄傷脾，陰傷氣弱，運化失司，濕走腸間而致，治宜滋陰益氣除濕，益脾除濕湯加減。曾治范某，大便溏泄十年，求治多醫未效。診時，腹痛便泄，日更衣5～6 次，形體消瘦，口渴飲頻，食不甘味，小便短黃，脈細微數，舌瘦無苔。診為脾虛陰傷。治宜養陰健脾益氣，少佐溫陽滲濕，以在陽中求陰。處方：山藥、扁豆各30g，黃芪、薏苡仁各20g，太子參、茯苓各15g，百合、石斛、蓮肉、澤瀉、桔梗各10g，桂枝3g。5 劑。二診，葯已中的，是症有減，原方繼服7 劑。三診，患者欣喜，便已成形，日1～2 次，略感食後脘脹，上方加陳皮、雞內金各10g，谷芽30g，5 劑而愈。

　　2 調肝法簡介病案舉隅

　　抑木疏郁柔養務必辨清。肝為風木之臟，其性剛，喜柔，宜疏泄條達。反之，則犯中宮，累及腸道，而現脘腹脹痛，大便溏泄；或胸悶不展，噯氣嘆息；或頭昏目脹，咽關不利；或易躁易怒，精神抑鬱等。肝木犯土，多以腹痛欲便，便後痛減為主症；肝鬱氣滯，多以脘腹脹滿，大便溏泄或滯下不爽為主症；肝失柔養，多以腹脹口乾，脈弦，舌紅少苔，大便溏薄（或干）為主症。此三者，症易混淆，務必辨清，分別主次，方可有的放矢，葯達病所。抑木，以痛瀉要方為主加減，其中重用白芍配防風，白芍一般用量是18～30g。疏郁，以逍遙散化裁，多配梔子、青皮、鬱金。柔養，則遣一貫煎損益，枸杞子用量要倍於他葯，以取滋水涵木之意。曾治張某，大便溏泄三載，日行3～4 次，便前多腹痛，便後即緩解，脅脹不舒，脈弦苔薄。藥用：白芍24g，陳皮、防風、澤瀉各10g，白朮、茯苓各15g，薏苡仁20g，五味子、甘草各6g。5 劑後腹痛顯解，便次減半，效不更方，繼服4 劑，諸症漸解，後以逍遙丸連服月余而愈。

　　3 理肺法簡介及病案舉隅

　　宣發肅降補氣權衡調治。《黃帝內經》云：「肺與大腸相為表裡」。肺失宣發、肅降或肺氣虛弱，均可導致大腸傳導失司，大便或溏或泄。此三者病理上可互相影響，肺氣虛可致宣發不能，肅降無權；肺失宣發，致肅降失司；宣發、肅降失常，久而可致氣虛。肺失宣發，一般多為風寒外束，亦或為暑熱侵襲。病人除大便溏泄外，常伴見咳嗽胸悶，咽癢或痛，痰白或黃，脈浮緊或浮數，苔薄白或淡黃。因風寒者，用蘇杏二陳湯；因暑熱者，用藿香正氣散。若表邪偏甚，寒熱身重，可用荊防敗毒散。同時，務參健脾利濕宣清肺氣之品。宣肺如紫菀、金佛草、枇杷葉、白前等；清肺如黃芩、百部等。肺失肅降，一般多為痰濕阻肺，或表邪未盡，余邪蘊肺，症見咳嗽氣逆，甚則喘息，胸悶不展，喉中痰鳴，脈弦滑，苔白膩等。方選蘇子降氣湯加減（蘇子去油，當歸慎用）。痰多加膽南星（或制南星）、貝母；偏寒入乾薑；偏熱入海浮石、竹瀝等；客邪未盡，當注意解除余邪。肺氣虛，多見於慢性咳嗽病人，症見大便溏泄，咳嗽氣短，聲音低怯，倦怠懶言，形寒易汗，惡風，脈虛，舌質淡，苔薄白。治以玉屏風散加味。曾治孔某，咳嗽反覆發作年余。診時，咳已近月，大便溏泄，日行4～5 次，頭昏乏力，動則汗出，懶於言行，脈細乏神，舌淡苔薄。藥用黃芪、薏苡仁、扁豆各30g，太子參、白朮、茯苓各15g，防風、澤瀉、紫菀、款冬花各10g，桔梗、甘草各6g，肉桂3g，紅棗10 枚。5 日後複診，精神有增，汗出減少，大便好轉，咳嗽亦微。原方繼服7 劑，諸恙基解。後以參苓白朮丸（補土生金）調理1 月而愈。

　　4 補腎法簡介及病案舉隅

　　溫煦固澀泌濁法隨症施。腎陽虛則不能溫煦脾陽，脾陽虛則不能制運水濕；「腎主前後二陰」，腎虛不約，固攝無權；又「腎與膀胱相為表裡」，腎虛膀胱氣化失司，水走腸間，清濁混淆，均可致大便溏泄。溫煦，主要是針對腎陽不足而設，症見形寒肢冷，腰膝酸軟，黎明前臍腹作痛，腸鳴便泄，舌苔淡薄，脈沉細，男子可見性功能減退或陽萎。以四神丸、金匱腎氣丸、右歸丸參合。若年老體弱，病久中氣不足加黃芪、白朮、党參健脾益氣。固澀，主要是針對久泄（因誤治或失治），脾腎、氣陰兩虛的病人，可用《傷寒論》中的桃花湯加煨葛根、石榴皮（初泄實證慎用），同時選伍補腎健脾益氣養陰之品。泌濁，主要是針對腎不能主二便之開閉，致清濁不分。泌濁必須注意分清。分清，宜益腎健脾，使脾之清陽上升；泌濁，宜化膀胱之氣，使體內濁陰下降，如此各行其道，便即調矣。益腎健脾以腎氣丸、參苓白朮丸為主，化氣利濕以五苓散為主，兩者還需兼而施之。曾治陸某，大便溏泄二十餘年，遇寒或飲食不慎即發，曾反覆檢查，無明確診斷。診時，腹隱痛，便溏泄甚或稀水，日7～8 次，日出前後尤甚，形寒腰酸，不興房事，脈細，苔灰黃垢膩。脾腎兩虛，濕濁內蘊顯然，治宜溫腎健脾祛濕泄濁。處方：補骨脂、茯苓、澤瀉、車前子（包）各10g，白朮15g，薏苡仁30g，肉豆蔻、吳茱萸、乾薑、厚朴、草果各6g，肉桂3g。5 劑。複診，症有鬆動，便次略減，原方又進7 劑。再診，垢苔退半，便溏日2～3 次，但感食後脘脹，上方加煨木香、陳皮各6g，山楂、神曲各20g，7 劑。4 診，大便日行1 次，且已基本成形，前方續服1 周。5 診，自訴一切如常，後以腎氣丸、參苓白朮丸合調2 月，3 年未見復作。

本文轉載自http://user.qzone.qq.com/345040900/blog/1416556869