【康復乾貨】冠心病的康復

冠心病是以冠狀動脈血管狹窄或閉塞、導致心缺血甚至壞死的心血管疾病。

①心絞痛型分為穩定性和不穩定性兩類。

2

心肌梗死型分為穿壁性心肌梗死和心內膜下心肌梗死。根據病程可以分為急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死 （發病後3個月）。

3

無癥狀型 （隱匿型）有明確心肌缺血的實驗室表現和冠心病危險因素，但沒有臨床癥狀。

心力衰竭和心律失常型。

心源性猝死。冠心病康復是指綜合採用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓練與再訓練，減輕心肌耗氧量，增加心肌供氧量，從而幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會、職業和娛樂等方面達到理想狀態，提高生活質量。同時強調積極干預冠心病危險因素，阻止或延緩疾病的發展過程，減輕殘疾和減少再次發作的危險。

一

功能評定

1.心肺運動負荷試驗

通過心肺運動負荷試驗進行心肺功能評定 （具體方法見第七章心肺功能評定），如果無設備條件完成運動負荷試驗，可酌情使用6分鐘步行試驗。

2.6分鐘步行試驗

要求患者在平直走廊里儘可能快地行走，測定6分鐘的步行距離，若6分鐘步行距離＜150m，表明為重度心功能不全；150～425m為中度心功能不全；426～550m為輕度心功能不全。除評價心臟的儲備能力之外，6分鐘步行試驗也是評價運動能力次級量水平的試驗。

3.危險因素評估

通過血壓、血糖、血脂、體重指數測定及飲食行為習慣調查，明確冠心病危險因素。

4.心理評定

通過焦慮及抑鬱量表測定患者情緒及心理情況 。

5.危險分層

綜合患者既往史、本次發病情況、冠心病的危險因素、平常的生活方式和運動習慣以及常規輔助檢查，如心肌損傷標誌物、超聲心動圖 （判斷有無心臟擴大、左心室射血分數）、運動負荷試驗以及心理評估等對患者進行評定及危險分層 （表1）。

二

結構評定

包括心電圖、二維超聲心動圖、24小時動態心電圖、雙源CT檢查、冠狀動脈造影等。

三

活動評定

包括評定日常生活能力 （改良Barthel指數或Barthel指數）、獨立生活能力評定 （FIM）及工具性日常生活能力 （工具性日常生活能力量表）的評定。

四

參與評定

通常採用中國心血管患者生活質量評定問卷（CCQQ）、健康調查簡表 （SF～36）等量表進行評測。

一

功能障礙

1.心肺功能障礙

表現為心肺耐力下降、心肺運動試驗時間短、最大吸氧量低於正常人等。

2.存在冠脈危險因素及不良生活習慣

存在高血壓、高血脂、高血糖、肥胖等危險因素及高脂高糖飲食、較少運動等不良生活習慣。

3.心理功能障礙

存在抑鬱、焦慮等心理障礙。

4.危險性分層

判斷危險性分層，低危患者可在無監護條件下運動，中高危患者應延遲鍛煉或在醫生、康復治療師監護下鍛煉。

二

結構障礙

根據二維超聲心動圖判斷患者是否存在心衰，根據24小時動態心電圖判斷患者是否存在心律失常，根據雙源CT檢查或冠狀動脈造影結果判斷患者冠狀動脈狹窄的部位、程度、有無側支循環。

三

活動受限

依據評定結果，患者是否存在日常生活活動能力或工具性日常生活活動能力受限。

四

參與受限

1.職業受限

職業受限程度與疾病嚴重程度、醫療處理方式、勞動強度有關。

2.社會交往受限

癥狀的反覆發作對患者的社交活動造成困擾。

3.休閑娛樂受限

心肺功能下降不明顯，經過醫學處理後癥狀有顯著改善者中低強度娛樂不受限。

4.生存質量下降

由於癥狀的反覆出現，對患者生理與心理造成不良影響，其生存質量下降顯著。

一

Ⅰ期 （院內康復期）康復治療

1.康複目標

縮短住院時間，避免卧床帶來的不利影響 （如運動耐量減低、低血容量、血栓栓塞等併發症），引導戒煙。

2.康復計劃

（1）康復開始時間：

一般來說，患者一旦脫離急性危險期，病情處於穩定狀態，運動康復即可開始。通常康復干預於入院24小時內開始，如果病情不穩定，應延遲至3～7天以後酌情進行。

（2）住院期康復計劃，見表2。

（3）訓練監測：

患者運動康復同時必須進行心電和血壓監護，運動量應控制在較靜息心率增加20次/分左右，並且患者感覺不大費力 （Borg評分＜12）。

（4）出院指導：

出院前應根據患者的病情進行運動能力評估，作為日常活動和運動康復計劃的客觀依據；告訴患者出院後的注意事項；提醒患者複診並進行Ⅱ期康復的積極宣教。

二

Ⅱ期 （院外早期康復或門診康復期）康復治療

一般在出院後1～6個月進行。PCI、CABG後常規2～5周進行。注意患者應病情穩定、無不穩定心絞痛、未控制的嚴重心律不齊、高血壓等。

1.康複目標

控制危險因素、改善或提高體力活動能力和心血管功能、恢複發病前的生活和工作。

2.康復運動訓練

康復運動訓練方案應根據患者實際情況制訂運動處方：包括運動方式、運動總量、運動強度、運動時間、運動頻率、注意事項等。

（1）運動方式：

包括有氧訓練、力量訓練、柔韌性訓練、作業訓練、醫療體操、氣功等。有氧運動指能提高機體氧化代謝水平的運動方式，即大肌群、動力性、周期性運動，常用的運動形式：行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯和踏車等。

（2）運動量：

運動量要達到一定的閾值才能產生訓練效應。運動量的基本要素為：強度、時間和頻率。

（3）訓練實施：

每次訓練都必須包括準備活動、訓練活動和結束活動。

3.日常生活指導

根據運動負荷試驗測得患者最大運動能力 ［以最大代謝當量 （METmax）表示］，將其與目標活動時的METs值比較，評估進行該活動的安全性。

三

Ⅲ期 （院外長期康復）康復治療

1.康複目標

對心血管事件1年後的院外患者維持康復訓練效應，降低心肌梗死或其他心血管病風險。

2.康復計劃

指導患者維持已形成的健康生活方式和運動習慣，繼續糾正危險因素、心理社會支持。

【視頻】冠心病能喝酒嗎？

本期編輯：Julia