老年糖尿病診療措施專家共識

07-06

來源：中華內科雜誌作者：老年醫學會老年內分泌代謝專業委員會

我國與營養代謝相關的慢性疾病發展迅速，糖尿病患病人群快速增加，其中老年（按我國標準≥60歲）患者是糖尿病的主流人群。由於多種因素，國內外研究對老年糖尿病患者的診治措施缺乏足以借鑒的證據，多個學術團體有關老年糖尿病診治的指南缺少具體實施措施，老年糖尿病診療中存在諸多誤區，影響整體糖尿病防治水平的提高。借鑒近年來國內外內分泌代謝專業學術組織相關指南和共識，集本學會各位內分泌專家的臨床研究和實踐總結，並匯總國內本專業知名專家的意見，編寫了「老年糖尿病診療措施專家共識」，以促進老年糖尿病防治水平的提高。一、老年糖尿病的臨床特點和存在的問題回顧近30年我國多次全國糖尿病流行病學調査數據，在糖尿病總患病率增加的同時，老年人群患病率也明顯增加 (表1 )。2007-2008年全國糖尿病調査報告數據顯示，60歲以上老年人中糖尿病患病率為20.4%，估算約為3538萬，佔總患病人數的38.1%。按我國老齡化發展趨勢，在老齡人口增加的同時糖尿病患病率也增長，預示老年糖尿病人數將大幅度增加。

國內多項研究顯示，60歲以後糖尿病發病率仍有隨齡增加而增加的趨勢，70歲以後趨於平緩，但總患病率仍在增。與中青年人群相似，老年人群糖尿病患病率有城市略高於農村、女性略高於男性的趨勢。據國際糖尿病聯盟（IDF)2013年公布的數據，全球有510萬人死於糖尿病相關疾病，佔總死亡人數的8.39%。我國近年來研究報道糖尿病的病死率明顯增加，10、20、30年間分別增長1.12倍（北京1991-2000年）、4.15倍（上海市徐匯區1986-2005年）和11.61倍（武漢 1975-2006年），糖尿病可致早亡，人均死亡損失壽命年為5.4~6. 8人年，均為女性高於男性，60歲以上人群明顯增加。

主要死亡原因在歐美國家是心血管疾病，國內報道是心、腦血管疾病，其次為惡性腫瘤、肺部感染、腎衰竭。60~70歲以惡性腫瘤排位最前，80~90歲心血管病、肺部感染升至最高。高血壓和血脂紊亂是老年人心腦血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合併高血壓和血脂紊亂將增加心腦血管死亡風險3倍。老年糖尿病患者可分為老年前患糖尿病和老年後新發糖尿病兩種情況。兩者在自身狀況、糖尿病臨床特點、罹患其他疾病和已存在的臟器功能損傷等方面均有所不同。在環境因素相似的情況下，患病越晚提示胰島β細胞代償能力越好。與進人老年前已患病者比較，老年後患糖尿病者更多表現為明顯胰島素抵抗和胰島素代償性高分泌。老年人群中40%~70%患有高血壓病，30%~50%患有血脂紊亂，均高於糖尿病的患病率，腹型肥胖比單純BMI增高在老年患者中更常見。同時合併糖代謝紊亂、高血壓、向心性肥胖、高甘油三酯血症（代謝綜合征）的老年人高達 30%~40%，而無上述各項者不到10%。老年綜合征是老年人群中常見的與年齡相關的疾病組合，包括智能和體能的缺陷、自傷和他傷防護能力的下降、跌倒和骨折風險的增加、認知障礙和抑鬱、尿失禁、疼痛、用藥過多等。這些對老年糖尿病患者的自我管理也會帶來負面影響。老年糖尿病患者的知曉率、診斷率、治療率均不高，老年糖尿病以餐後血糖升高為多見，尤其是新診斷的患者，即使是聯合空腹血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c)做篩査時，仍有1/3 比例的餐後高血糖患者漏診。這種狀況在醫療條件相對差的農村更明顯，涉及到我國約65%的老年人群。老年人群中糖尿病前期的患病人數遠遠高於中青年人群，在控制糖尿病快速發展的策略中是應該被關注的群體。隨著國民壽命的延長，老年期會涉及每個人的20 ~30個生命年。按現有資料估計，糖代謝異常約影響我國1億老年人的晚年生活，高齡老人也是多種慢性病的高風險人群，如缺少科學的防病治病行為，糖尿病所致危害不僅減少生存年，還會因明、致殘、智能障礙等使相當一部分老年患者的生活質量大大下降。我國糖尿病患者血糖總體控制水平不理想，在中老年（年齡>45歲）人群的2項全國多省市糖尿病患者調査中，以HbAlc<6. 5%為標準，達標率分別為20.3%（2009年）和 16.8%( 2010年）。醫療保健條件好的幹部人群HbA1c控制達標率（63.5%）高於北京社區老年患者（46.5%）。可見良好的醫療保健條件對老年患者血糖控制有積極地促進作用。在老年糖尿病的治療中，加強糖尿病教育和管理是重要的理念工程。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS)和糖尿病控制與併發症試驗（DCCT)的後續研究給了我們強化血糖控制獲得「代謝記憶」的啟示，多個研究顯示在糖尿病早期給予的良好血糖控制是患者後期獲益的基石。

丹麥干預多重危險因素對2型糖尿病微血管病、心血管病、病死率的效果（Steno-2研究）和日本2型糖尿病長期理想血糖控制對糖尿病大血管病變的影響( Kumamoto研究）顯示，對糖尿病綜合治療可獲得良好結局。由此而言，「早防早治、良好血糖控制、綜合控制多項代謝異常」是糖尿病患者的理想治療原則。

但在現實中大多數患者未能遵循這個原則，原因之一是缺乏糖尿病篩査意識或條件，半數左右糖尿病患者不能早發現異常、早被診斷、早開始治療。其二，已診斷的患者中約有2/5為老年人，是被多數指南認為有風險而放寬管理的人群。另1/5已有嚴重併發症或合併臟器功能異常或是患有其他病變、惡性疾病不宜嚴格控制血糖者。剩餘的患者還會受到不同原因未能達到良好治療目標。以致全國調査中糖尿病的控制達標率始終不能提升。我國老年人有防病治病的一些優勢條件，絕大多數已無工作壓力，在掌握防病知識後，治療的依從性高於中青年患者。近年來城市、鄉村新農合基本醫療保險覆蓋率達到95% ，絕大多數的老年糖尿病患者基本用藥可以得到保證。關鍵是提高患者的自我管理能力，促進不同層次醫療保健機構改變管理理念，爭取安全有益地控制多項代謝異常所致的損害，總體改善老年糖尿病的生活質量。二、老年糖尿病治療策略的優化(一）綜合評估的策略老年糖尿病個性化治療方案的制定應該有對患者情況綜合評估的基礎。需要提高對患者的了解度。可從5個方面進行分析：1. 了解患者的血糖控制水平：包括總體水平（HbA1c是最好的證據）、實際血糖波動情況（幅度大小和影響因素）、血糖變化的特點（空腹抑或餐後血糖升高為主，短期還是長期高血糖）；影響血糖控制的因素，包括飲食和運動情況、現有降糖葯應用（劑量、方法）、低血糖發生的風險等。要求和督促患者自測血糖，首先推薦監測早、晚餐前血糖（最基本觀測點），根據需要測定三餐前和三餐後2小時加晚睡前血糖（全天血糖觀測），獲知患者血糖變化的類型，為調整降糖治療打好基礎。2.了解患者自身糖調節能力：對新就診的老年糖尿病患者，有條件時可與血糖檢測同步測定患者的血漿胰島素和/或C肽濃度，結合病程、血糖變化情況了解患者胰島β細胞分泌水平，有助於選擇合適的降糖葯。3.評估患者是否合併高血壓、血脂異常、高尿酸和肥胖：同時測定血液中肝酶和腎功能指標，有條件測定血蛋白質、電解質、同型半胱氨酸水平，有助於評定患者的心血管疾病風險和確定飲食食譜，為患者制定綜合治療方案。4. 通過眼底檢査、尿液白蛋白/肌酐比值測定、頸動脈B超檢査等進行糖尿病合併症的早期篩査：了解是否存在糖尿病的血管併發症，評估心腦血管病變風險。根據既往病史、體征、相關檢査了解主要臟器功能是否存在異常或潛在的功能不全。有否其他伴存影響壽命的惡性腫瘤、嚴重疾病，營養狀況如何(可藉助營養篩査表），評估預期壽命。5.評估患者的自我管理水平：從智能（文化水平、理解能力和智力測評）和體能（肢體運動的靈活度和耐力）方面判斷患者的個人能力，包括認知功能（藉助Folstein精神狀態檢査表，蒙特利爾認知評估表）、體能損害、跌倒和骨折風險、精神（老年抑鬱量表）、視力和聽力損害程度；從糖尿病知識獲取程度和自我健康需求判斷患者的自我約束力(從患者實際醫療需求和醫療經費是否充足了解患者治病的財力 (個人、家庭和社會支持的總和）。糖尿病專科醫師或專科護士應該充分了解上述5個方面的內容，對患者進行完善的評估，也可根據實際條件進行項目選擇。第1、2條是合理選用降糖葯的基礎，規避濫用藥；第3、4條是綜合治療、全面控制心血管風險、保護臟器功能的基礎，第5條有助於評估患者的自我管理能力，綜合考慮為患者制定量身打造的治療方案。基層醫療單位可根據實際條件進行評估，儘可能做對患者有全面了解，方能實施個性化治療和管理。(二）「四早」原則1.早預防：觀念的轉變很重要。慢性病的預防則需遵從「治未病」理念，積極進行糖尿病防治知識的學習和宣教，提倡健康生活方式，增加運動。特別是糖尿病的高危人群 (有家族史者、腹型肥胖者、高血壓患者、高甘油三酯血症患者、高胰島素血症患者）應列為重點防治對象，做好糖尿病的一級預防（防發病）。2. 早診斷：2型糖尿病的發生有較長的前期過程，包括高胰島素-正常血糖的代償期、血糖輕度異常的糖尿病前期[以空腹血糖（FPG）升高為主的空腹血糖受損和以糖負荷後2小時血糖（2hPG）升高為主的糖耐量減低，也可兩者並存]，直到糖尿病的早期階段（血糖輕中度升高）。在不能改變遺傳現狀的情況下，鼓勵高危患者定期體檢和進行糖尿病篩査，以便早發現潛在的糖尿病威脅，早開始保護自身β細胞功能。聯合空腹血糖（FPG)、隨機或2hPG和HbA1c(檢測方法需經國際化標準認定），或採用口服葡萄糖（75g)耐量試驗（OGTT）進行糖尿病篩査，有助於減少漏診率。在確定糖尿病診斷時，標準可適當放寬；切勿放鬆處於糖代謝水平異常人群的前期管理。3.早治療：包括早開始治療性生活方式干預（TLC）、及時開始降血糖藥物治療和適時開始胰島素治療。檢査發現FPG>5.6mmol/L、2hPG或隨機血糖>7.8mmol/L或HbA1c>6.0%，是開始通過TLC防治糖尿病的警示點。如經過3個月TLC，HbA1c仍>6.5% 需考慮開始非胰島素促泌劑類口服降糖藥物干預。我國的大慶研究、芬蘭糖尿病預防研究（DPS）和美國的糖尿病預防研究（DPP）顯示，單純TLC可以使糖尿病的發病率減少50%-58%，阿卡波糖和二甲雙胍藥物干預研究分別降低糖尿病發病率88%和77%，療效優於單純 TLC。老年糖尿病患者在飲食和運動治療的基礎上HbA1c>7.0%，需要考慮單葯或聯合口服降糖藥物治療，根據患者胰島素水平、肥胖程度及血糖波動的特點，將HbA1c控制到7.0%以內。聯合2種以上口服降糖葯治療後HbA1c仍>7.0%，可以起始胰島素治療，一般首選基礎胰島素治療。但對飲食控制差、肥胖、自身胰島素分泌水平不低的患者不宜過早應用胰島素，需先嚴格生活方式管理並減輕體重。4.早達標：老年糖尿病患者的個性化控制目標包括血糖和非血糖的其他代謝相關指標。已有研究顯示，對存在多項心血管危險因素的老年糖尿病患者單純控制血糖可能得不到心血管獲益，而綜合防治心血管多危險因素則可能獲益。（三）個性化控制目標的制定製定個性化控制目標的目的是在治療中使患者的生存獲得最大利益和最小風險，落實過程中需兼顧來自醫生角度的判斷與患者自身承受能力的協調。1. 血糖相關指標：在選擇HbA1c控制標準的諸多研究中，僅UKPDS和DCCT有長於10年的研究數據，選擇HbA1c<7.0%為強化控制目標有遠期獲益的結果。冠心病和糖尿病等危症的研究經10年觀察才得到糖尿病心血管危害的確切數據，提示一般情況下慢性高血糖引起的損害有一定時間效應。HbA1c≥6.5%時已存在高血糖對人體損害，可作為診斷標準的研究結論確實，HbA1c≥6.5%的診斷特異性高，在中老年人群中相同。提示血糖在此水平10年以上危害較大，需要管控。借鑒最新「美國糖尿病學會（ADA）/歐講I糖尿病研究協會（EASD）立場聲明」中推薦在制定個性化HbA1c控制標準時需對患者的預期壽命、降糖葯治療風險（β細胞功能、低血糖發生、體重增加）、治療獲益程度（已有合併症、臟器功能異常程度）、患者承受治療能力（自我管理水平、醫療條件）等進行綜合評估。

根據現有研究結果，權衡利弊，預期壽命長於10年、低血糖風險小、預計治療獲益大、有較好醫療支持的老年糖尿病患者HbA1c控制標準以<7.0%為佳，相應FPG<7.0mmol/L和2hPG <10.0mmol/L，且減少血糖波動，並長期保持上述血糖水平。對新診斷、相對年輕、預期生存期>10年、無併發症及伴發疾病，降糖治療無低血糖風險，不需要降糖藥物或僅用單種非胰島素促分泌劑降糖葯、治療依從性好的患者可考慮將HbA1c控制到接近正常人水平。儘管ADA進一步提升了老年人HbA1c控制水平，但還缺乏老年糖尿病患者優化血糖管理是否能獲益的研究證據。老年患者實際情況差異很大，應在全面評估的基礎上，遵循個體化的原則，選擇不同的控制標準，可參考如下分層：（1）HbA1c<7.5%：適用於預期生存期>10年、較輕併發症及伴發疾病，有一定低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。（2）HbA1c<8.0%：適用於預期生存期>5年、中等程度併發症及伴發疾病，有低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。（3）HbA1c<8.5%：如有預期壽命<5年、完全喪失自我管理能力等情況，HbA1c的控制標準可放寬至<8.5%，尚需避免嚴重高血糖（>16.7 mmol/L）引發的糖尿病急性併發症和難治性感染等情況發生。消除糖尿(血糖水平< 11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治療的一個重要目標，有利於改善高血糖滲透性利尿（引起血容量減少，夜尿多等）和營養負平衡（尿糖排出）。2.非血糖的其他代謝相關指標（參見後節）。三、老年糖尿病降糖治療的措施降糖治療需要掌握患者各類血糖變化的特點，為其提供針對性強、合適、便於操作的降糖藥物治療方案，方能達到理想的血糖控制效果。（一）重視基礎治療糖尿病的基礎治療包括教育和管理、飲食和運動兩方面。缺乏糖尿病防治知識是血糖控制差的最主要原因。重視老年患者的教育和管理是提高糖尿病治療水平的重要措。對任何年齡段的患者來說，營養管理都是糖尿病治療中的一個重要組成部分。老年糖尿病的預防已經明確了飲食與運動干預的有效性。但對於老年患者而言，尚需注意一些特殊問題。

人體進人老年階段後，代謝水平隨著年齡的增長而逐漸下降，同時運動機能也逐漸降低，導致瘦體質量逐年減少。一部分老年患者存在長期能量攝人超標的現象，表現為內臟脂肪存儲過多、肌肉存量衰減型肥胖;另有部分老年患者因多種原因合併食慾減退、味覺或嗅覺異常、吞咽困難、口腔或牙齒等問題以及各種可能影響消化食物過程的功能障礙，導致體重過低和/或少肌症的發生。不良的飲食習慣（飲食結構單一、進食方式欠合理）是促成血糖波動大的重要影響因素，而不恰當的限制飲食也會給老年糖尿病患者帶來額外的風險。老年糖尿病患者的飲食管理應當保證所需熱量供給、合理調配飲食結構（適當限制甜食，多進食能量密度高且富含膳食纖維、升血糖指數低的食物)和進餐模式（少吃多餐、慢吃、後吃主食），以保持良好的營養狀況、改善生活質量。老年糖尿病患者的飲食結構中，碳水化合物供能應佔50%-60%，沒有腎臟病限制時，蛋白質的攝入量應為1.0-1.3 g ? kg-1? d-1，推薦以蛋、奶製品、動物肉類和大豆蛋白等優質蛋白為主。ADA推薦膳食纖維的攝人量為14g? 1 000kcal-1?d-1。具體的配置需要因人而異，適合老年人個體差異大的需求。老年患者的運動管理更需要個體化。正常體能者、老齡體弱者、肢體殘障者、智能障礙者分別選擇能進行、容易堅持的全身或肢體運動方式。運動前需進行運動安全性評估。結合輕度、中度運動消耗量安排時間，提倡餐後的適量室內活動與每周3-4次的體能鍛煉相結合，有利於緩解餐後高血糖，並保持或增強體質。結合有計劃的抗阻力運動，如舉重物、抬腿保持等可以幫助老年患者延緩肌肉的減少。肥胖者可通過適當增加有氧運動量消耗脂肪儲存。(二）合理應用降糖葯1. 降糖葯的選用原則：從病理改變的過程看，2型糖尿病的發展包括早期正常血糖-胰島素代償性高分泌階段、糖尿病前期（血糖輕度升高）、糖尿病胰島素分泌不足階段、糖尿病胰島素分泌缺乏4個代表性階段。在選擇降糖葯的策略上需有所區別。如能在正常血糖-胰島素高分泌代償階段開始TLC干預，消除引起胰島素抵抗的原因，可預防糖尿病。

糖尿病前期的病理特點表現為胰島素抵抗+相對分泌不足，保護胰島β細胞、減輕胰島素抵抗，必要時輔用非胰島素促泌劑和腸促胰素類藥物，可以延緩糖尿病發生。糖尿病發展至胰島素分泌不足階段，需要聯合胰島素促分泌劑、必要時聯合基礎胰島素，多重機制降血糖。發展至胰島素缺乏為主時，需要滿足機體對胰島素的需求，以胰島素治療為主（可採用多種治療模式），輔用口服降糖葯。一般情況下老年2型糖尿病降糖藥物選用路徑見圖1。

注:DPP-4：二肽基肽酶4；GLP-2：胰高血糖素樣肽-1圖1 老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑

多次胰島素注射（強化治療）：遇到新診斷老年糖尿病伴存高血糖（HbA1c>9. 0% )、合併感染或急性併發症、處於手術或應激狀態、應用拮抗胰島素作用的藥物（如糖皮質激素）等特殊情況時，因存在明顯的胰島素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰島β細胞損傷的因素，需積極採用短期一天多次胰島素強化治療模式，解除β細胞毒性，儘早糾正高血糖。病情穩定後重新評估，調整治療模式。一般不推薦老年患者常規降糖治療中採用操作難度大的多次胰島素治療模式。目前所有降糖葯的作用機制均較局限，當單葯治療血糖不能達標時，聯合機制互補的藥物具有更大的優勢。除了胰島素泵能因需調整胰島素用量外，其他胰島素製劑往往難顧及患者三餐血糖變化的需求，合用口服降糖葯彌補欠缺是非常實際、有效的治療模式。老年前患糖尿病的患者合併大血管、微血管病變的比例遠高於老年後患糖尿病者，這部分患者胰島β細胞功能多很差，平常血糖波動幅度大，如長期未能得到良好管理和治療，會存在不同程度的臟器功能損害，在治療選擇上要充分考慮到可能對降糖葯應用的影響。特別是防止嚴重低血糖的發生。老年人低血糖癥狀多不典型，較多見的是非特異性神經、精神癥狀，尤其是眩暈、定向障礙、跌倒或突發行為改變。對於存在認知功能障礙的老年人，不能及時識別低血糖，有時會帶來嚴重後果，其危害遠高於輕中度高血糖。在老年人出現跌倒、突發行為異常，應該想到低血糖的可能。對用胰島素促泌劑或胰島素治療的老年患者和/或家屬，需要在第一時間告知其低血糖的防治措施，有嚴重低血糖發生經歷的老年患者，如不能徹底阻斷髮生原因，血糖的控制目標需大步放鬆，以不發生低血糖、又無嚴重高血糖為目標。2. 各類降糖藥物應用注意點:【非胰島素促泌劑】二甲雙胍：現有國內外糖尿病指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的首選或一線用藥。它較少的低血糖風險對於老年人有一定的益處，但是藥物帶來的胃腸道反應與體重減輕對於痩弱的老年患者可能不利。

雙胍類藥物本身沒有腎毒性，因以原型從腎臟排出，如果估算的腎小球濾過率（eGFR）在45~60 ml/min之間，則二甲雙胍應該減量，如果eGFR <45 ml/min二甲雙胍則不能使用。雙胍類藥物禁用於肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手術的患者，以避免乳酸性酸中毒的發生。影像學檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。a-糖苷酶抑製劑：a-糖苷酶抑製劑包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。主要降低餐後血糖並且低血糖的風險較低，對於以碳水化合物為主要能量來源的老年糖尿病患者更為適合。目前阿卡波糖是國內唯一說明書中標明有糖尿病前期服用適應證的降糖藥物。

服葯後的胃腸道反應可能會影響這類藥物的使用，採用從小劑量開始，逐漸加量可以有效減少不良反應。單獨服用本類藥物通常不會發生低血糖。合用a-糖苷酶抑制劑的患者如果出現低血糖，治療時需使用葡萄糖製劑，食用蔗糖或澱粉類食物糾正低血糖的效果差。該類藥物95%以上在腸道水解後排出，不增加肝腎代謝負擔。格列酮類：包括羅格列酮和吡格列酮，增加胰島素敏感性作用明確，有延緩糖尿病進程和較長時間穩定血糖的臨床療效。但有增加體重、水腫、加重心力衰竭、骨折的風險，在老年人中的應用還存在一定的負面影響。除老年早期或有特殊需求者外，一般不推薦在老年糖尿病患者中使用。【腸促胰素類】二肽基肽酶4 ( DPP-4)抑製劑：通過延長體內自身胰高血糖素樣肽-1 ( GLP-1)的作用改善糖代謝。主要降低餐後血糖，低血糖風險很小，耐受性和安全性比較好，不增加體重，對於老年患者有較多獲益。GLP- 1受體激動劑：GLP-1受體激動劑以降低餐後血糖為主，低血糖風險較低，經其他降糖葯治療血糖控制不佳、肥胖或貪食者可考慮本葯。但是這類藥物可能導致噁心等胃腸道不良反應及體重減輕，對於比較瘦弱的老年患者不適合。腎功能不全時藥物需要減量。有胰腺炎病史者須慎用。目前尚缺少老年人應用的經驗。【胰島素促泌劑】磺脲類：是胰島素促泌劑類中臨床應用經驗多、價格相對便宜的降糖藥物。對老年患者來說這類藥物的低血糖風險相對較大，格列本脲的低血糖風險最大，不宜用於老年患者。對於肝腎功能正常的老年糖尿病患者可考慮選擇每日1次的磺脲類藥物，或根據血糖譜的特點選擇中短效的磺脲類藥物。緩釋（格列齊特）和控釋（格列吡嗪）的包裝劑型，每天服用1次，且體內藥物濃度平緩，低血糖發生少，推薦老年患者選用。有輕中度腎功能不全的患者，可考慮選擇格列喹酮。格列奈類：為非磺脲類短效胰島素促泌劑，以降低餐後血糖為主，需餐前服用，起效快、半衰期較短。在相同降糖效力的前提下，格列奈類藥物低血糖的風險較磺脲類藥物低。瑞格列奈(從膽汁排出）較那格列奈受腎功能影響更小。【胰島劑】現有胰島素製劑品種較多，包括動物來源、基因合成人胰島素或胰島素類似物。按皮下注射後起效時間分為速效、短效、中效、長效和超長效，及根據需求配置的不同比例短（速）中效預混製劑。可根據老年患者具體血糖變化情況選用。由於老年人群的特殊性，在使用胰島素進行降糖治療前應該認真考慮低血糖的風險。一項在身體狀況良好的健康老年人（平均年齡66歲）中進行的研究結果顯示，無論是胰島素泵還是一天多次皮下注射的方法使HbA1c維持在7%的水平達12個月的時間，低血糖發生率很低。

在一系列臨床試驗中與年輕患者（平均年齡53歲）相比，老年2 型糖尿病患者( 均年69 歲) 加用長效胰島素對於達到HbA1c目標同樣有效，並且沒有增加低血糖的發生率。年齡超過75歲或者存在多種合併症的老年人中相關的研究數據還比較少。與人胰島素相比，胰島素類似物發生低血糖的風險性相對低，但價格也更高。胰島素的使用會導致致體重增加，尤其是每日用量40U以上者，可聯合口服降糖葯（二甲雙胍、糖苷酶抑製劑）。視力或者手部靈活性問題可能是一些老年人使用胰島素治療的障礙。胰島素筆雖然使用比較方便，但是與藥瓶和注射器相比價格較高。使用胰島素治療的患者通常需要更多的血糖監測，也會增加一部分治療負擔。3.藥物應用後的療效評估和劑量調整：為患者選擇治療模式後，療效觀察和後續的治療調整是重要的環節。安排進一步的隨診、觀察計劃，注重患者的實效教育、改進與患者和/或家屬溝通方式、根據病情變化及時調整治療，是提高總體血糖控制達標率的有效措施。降糖治療中血糖波動是不可避免的現象，過度的血糖波動是加重血管損傷和發生低血糖的危險因素。告誡患者在日常生活中注意調整降糖葯與進食量和運動量的三點平衡，有利於促進有效、平穩降糖。(三）其他降血糖治療幹細胞治療和胃腸道手術治療是近年來在糖尿病治療領域發展迅速的降血糖治療方法，目前尚沒有在老年糖尿病患者應用的適應症。四、老年糖尿病合併多種代謝異常的綜合治療老年糖尿病患者常合併其他代謝異常，在綜合評估治療風險的基礎上，應根據老年糖尿病的特點，選擇合適的血壓、血脂、血尿酸及體重的控制目標。老年糖尿病患者常為多病共存，需要服用多種治療藥物。治療時需要關注和了解藥物間的相互作用和影響，並監測相應指標，及時調整治療。1.控制高血壓：根據目前多個國內外心血管專業指南推薦，老年糖尿病合併高血壓者血壓控制目標為<140/80mmHg（1mmHg=0.133kPa)( B)。可根據患者糖尿病病程、一般健康狀況、有無心腦血管病變及尿蛋白水平等情況設置不同血壓控制目標。糖尿病患者降壓治療應積極，掌握「越早越好」的原則，血壓處於130~140/80~90mmHg水平，經3個月以上生活方式干預無效時可開始藥物治療。血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類降壓藥是老年糖尿病患者首選和基礎用藥，次選為長效鈣離子拮抗劑（CCB）和/或選擇性β受體阻斷劑，慎用利尿劑，尤其是合併高尿酸血症者。提倡聯合治療，效益互補。2.控制血脂異常：血清LDL-C是老年糖尿病患者必須關注的指標。對僅有大血管粥樣硬化相關檢測指標異常者，LDL-C也需要降低至<2.6mmol/L，有其他心腦血管病變風險因素存在者LDL-C <1. 8 mmol/L，未能達此標準者在除外腎臟病和甲狀腺功能減退症的影響後，應該長期服用他汀類藥物。有對他汀類藥物不耐受者（出現肝酶、肌酶異常）需酌情調整治療。如他汀類單葯不能使LDL-C達標時，推薦聯合服用膽固醇吸收抑製劑。合併單純高甘油三酯血症者（LDL-C正常)，首先控制脂肪的攝人量，如血清TG≥3. 5 mmol/L可加用貝特類降脂葯，無高尿酸血症者可選用煙酸製劑。3.體重管理：老年人體重的管理以適中為好（BMI：20~25 kg/m2），不建議單純以體重變化衡量是否管理達標。建議以就診時的狀態為參照，肥胖者適度控制熱量的攝人，體瘦者增加熱量供給，兩種情況均需進行飲食結構的調整，鼓勵適度增加運動。4. 控制高尿酸血症：老年人以高尿酸血症為主，痛風發作和痛風石少於中青年。目前推薦的控制目標：血尿酸（SUA）≤360μmol/L(對於有痛風發作的患者，SUA<300μmol/L）。SUA 干預治療切點：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。生活方式（低嘌呤飲食，多飲水）未能控制達標者，應該服用降尿酸藥物。老年人推薦服用抑制嘌呤合成類藥物(別嘌呤醇，非布司他），逐步降低血尿酸水平至目標值。如用促尿酸排出的藥物苯溴馬隆，需注意關注腎功能[肌酐清除率（Ccr）<60ml/min，苯溴馬隆≤50mg/d]的變化和鹼化尿液，可輔用碳酸氫鈉（小量多次)維持尿pH在6.5左右(6.2-6.9)。5.血管活性葯物：半數以上的老年糖尿病患者合併動脈粥樣硬化症，阿司匹林是首選，為公認對心血管有保護作用的抗血小板製劑，使用方便，每日100（75 -150）mg，避免空腹服用。如有纖維蛋白原增高、存在高凝狀態者，或對阿司匹林不耐受者，可用硫酸氫氯吡格雷（50-75mg，1次/d）或西洛他唑（50~100 mg，2次/d，下肢病變者優選）。有明確大血管粥樣硬化斑塊形成的患者，尤其是有下肢動脈閉塞症者，可酌情定期靜脈輸注具有擴張血管、改善微循環、抑制血小板凝聚的藥物前列腺素E1製劑（10~40μg/d，連續10~20d為1個療程），也可長期口服貝前列腺素鈉片。6.其他心血管危險因素的控制：包括戒煙及糾正高同型半胱氨酸血症等（A)。五、老年糖尿病合併症的防治及需要兼顧的問題老年糖尿病患者不僅會有與糖尿病相關的合併症，也有其他心血管危險因素所致臟器損害，治療原則為早期評估、綜合分析、因人施治、權衡效益風險，全面控制危險因素。1. 心血管病變（冠心病、心律失常、心力衰竭）：對於老年糖尿病患者應早期開始干預和治療心血管病變的危險因素，包括在糖尿病及高血壓前期即開始管理、生活方式干預、及時啟動降LDL-C治療等綜合心血管危險因素管理措施。對糖尿病合併高血壓和/或高 LDL-C血症者應關注血管病變的篩査，頸動脈彩色多普勒超聲檢査為簡便易行、特異性好的篩査方法。有異常癥狀者適時行冠狀動脈CT血管造影（CTA）可較早發現病變及時處置。老年糖尿病患者因伴存心臟自主神經病變，可發生乏力、心悸、水腫等不典型癥狀或無癥狀心肌梗死，易合併心律失常或心力衰竭，可導致心源性猝死。需要經心電圖和血肌酶的動態監測確定診斷，及時治療。2.缺血性腦梗死:糖尿病合併的腦血管病變 90%以上是缺血性腦梗死，近1/3卒中患者的病因與頸動脈狹窄有關。老年糖尿病患者腦梗死的一級預防包括積極控制血壓、血糖、LDL-C在理想水平，並戒煙。對心腦血管高危患者，應該定期檢測頸動脈B超，如發現小斑塊形成或顱腦CT或MRI發現小缺血灶，即要開始抗血小板藥物治療。已發生腦梗死者，重在防止再發。LDL-C控制在<2.0mmol/L，HbA1c< 7.0%，血壓不宜控制過嚴，<150/85 mmHg 即可。3.下肢動脈閉塞：外周動脈疾病（PAD）是糖尿病常見的大血管併發症，老年患者中多發，下肢動脈閉塞最常見。糖尿病合併高血壓將增加PAD的發生及靶器官損傷。應用彩色多普勒超聲技術篩査下肢動脈病變，可以更早及準確檢測血管損傷，並進行危險分層。對出現下肢疼痛癥狀者，臨床上按疼痛程度分級（表2）。治療上按照病變不同階段各有側重，單純動脈管壁增厚伴散在斑塊者，需要加用抗血小板藥物，下肢動脈管腔狹窄>50%、足背動脈搏動缺失或有運動後下肢無力等癥狀，可聯合西洛他唑（50-100mg，2次/d)長期服用，下肢動脈管腔狹窄>75%、中重度間歇性跛行伴靜息痛患者，有條件需行介人治療。

4. 糖尿病足：發生糖尿病足病意味著同時存在全身動脈粥樣硬化性改變，是發生心腦血管嚴重病變的高風險信號，需要對患者進行全面評估，綜合治療。病程長的糖尿病患者，均須注意預防足部皮膚破損，認真處置足癖和甲癖。一旦發生足部皮膚潰爛，應儘快到足病專科就診，接受多學科綜合治療，早期控制感染及損傷，降低截肢風險。5.糖尿病腎病與慢性腎衰竭：老年糖尿病腎損傷常為多因素致病。遺傳因素、高血壓、高血糖、肥胖、高尿酸及腎毒性藥物是老年慢性腎病進展的主要影響因素，糖尿病所致腎損傷僅佔1/3。糖尿病腎病治療原則：嚴格飲食管理 (攝入優質蛋白，<0.6g?kg-1? d-1），減輕腎臟負擔。治療措施包括儘早應用腎素血管緊張素系統（RAS）抑製劑、嚴格控制血糖、肥胖者減輕體重、控制血壓（<130/80mmHg）、控制高尿酸血症及改善腎臟微循環等。如疾病進展為腎病綜合征或尿毒症，還需配合腎病科醫生的專科治療。

6.糖尿病視網膜病變與失明：老年患者需要定期進行眼底檢查，及時發現病變，及早開始治療獲益最大。抗炎、抗血管生成及改善微循環是目前正在使用的治療方法，激光光凝治療是預防失明的有效措施。7. 糖尿病外周神經病變：老年糖尿病患者約半數以上合併外周神經病變（DPN）。以感覺神經、自主神經受損最為常見，臨床表現多樣。由於老年患者伴存的骨關節病變、精神異常、認知障礙等病變在一些癥狀的發生中相互影響，診斷DPN時需要綜合分析。α-硫辛酸、前列地爾和甲基維生素B12在改善 DPN引起的感覺異常、肢體麻木和疼痛方面有一定效果，非麻醉性鎮痛葯和辣椒辣素對減輕痛性神經病變癥狀有一定作用。8.老年骨質疏鬆症與關節病變：骨質疏鬆症好發於絕經後婦女及老年人，適量補充維生素D和鈣劑、及時啟用二膦酸鹽製劑等抗骨質疏鬆藥物是常規治療措施，預防跌倒、骨折是目標。老年糖尿病患者伴存的多種疾病均可導致跌倒及骨折的風險增高，對老年人定期進行跌倒風險及身體功能評估非常必要，同時應避免嚴重高血糖及低血糖導致跌倒風險的增加。9.聯合用藥需注意藥物間的相互作用：老年糖尿病患者常為多病共存，需要服用多種治療藥物，需注意藥物間的相互作用。可升高血糖的藥物包括：降壓藥CCB、抗結核藥物利福平、喹諾酮類藥物（加替沙星，莫西沙星）、澱粉酶及胰酶製劑等。降低血糖的藥物包括：別嘌呤醇、喹諾酮類藥物(加替沙星、莫西沙星）、質子泵抑製劑（西咪替丁、雷尼替丁）。升高血尿酸的藥物：噻嗪類利尿劑、阿司匹林、煙酸類降脂藥物。降低血尿酸的藥物：氯沙坦。10.老年糖尿病存在的其他問題：老年糖尿病患者發生認知功能障礙的風險高於正常人。需要藉助簡單的評估工具表(Faltein精神狀態檢查表）對高齡、病程較長的患者進行篩查。糖尿病與抑鬱症的發病率升高也有關，未治療的抑鬱症可能會增加發生死亡及痴呆的風險，需使用老年抑鬱量表對患者進行早期篩查。伴有腹型肥胖的老年患者睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的發病率增高，可伴有空腹高血糖、高胰島素血症和清晨高血壓，有增加晨時猝死的高風險，需及時檢查、及時治療，通過改善患者通氣情況改善總體預後。11. 老年糖尿病控制不好而導致的合併症：這已成為重要的社會和經濟負擔。與中青年糖尿病患者不同，老年糖尿病患者對社會幫助的需求相對更多。故對老年患者除要求自我管理外還需關注社會支持。社會支持的來源涉及醫院外患者參與社會活動和生活的各個方面，除了家庭 (親人和朋友）支持外，社區、鄰里鄉親的支持也十分重要，尤其是存在明顯認知障礙、運動受限的患者。老年人得到社會支持程度越高，生活質量越好，糖尿病管理效果越佳。如有來自政府的行政（政策及輿論宣傳）和經濟支持（醫療保障）將會提升老年糖尿病及相關代謝異常疾病的總體管理水平，為社會和人民健康謀福利。

參考文獻（略）。