脅痛辨治經驗

脅痛是脅肋一側或兩側作痛，往往與肝膽病變有關。《雜病證治新義》雲:「脅痛乃脅下季肋疼痛之症。內經以肝脈貫膈布脅肋，故後世皆以脅痛責於肝經。肝氣條達，氣血暢行，而無脅痛之患。如外邪未解，傳入少陽，情志失調，郁怒傷肝，痰濁飲邪，停著於脅，強力負重，跌仆挫傷，皆能使肝膽氣血不和，脈絡阻滯而發生脅痛。亦有房勞過度，精血虧耗，不能涵養脅絡而痛者。根據筆者歷年來的臨床體會，按照不同證脈，分為以下六型。

1 邪犯少陽，經氣不利

1.1 病機 外邪未解，邪入少陽，樞機不利，經氣鬱滯而至脅痛。《症因脈治》說:「感冒脅痛之因，起居不慎，感受外邪，或初感即中少陽，或傳變而入少陽，則邪居半表半里而成脅痛之症也。」

1.2 證脈 往來寒熱，脅肋疼痛，胸滿嘔惡，咳嗽，口苦，舌紅苔黃，脈弦數。

1.3 治法 和解清熱，疏肝理氣。（1）處方:秦氏小柴胡湯。（2）藥物:柴胡、黃芩各10g，陳皮、梔子、青皮、桔梗、枳殼各9g，甘草6g。（3）方義:柴胡和解透邪，疏暢氣機，黃芩、梔子清泄少陽鬱熱，青皮疏肝理氣，枳殼、桔梗、陳皮利氣化痰，甘草調和諸葯。（4）加減:咳甚痰多，加杏仁、貝母各9g，以宣肺化痰;頭痛者，加川芎、菊花，以清肝膽風火;濕熱內蘊，苔黃厚、滑，加佩蘭、碧玉散各9g，以化濁利濕。

1.4 典型病例 患者，男，40歲，農民，1994年8月28日就診，於本月20日晚發熱惡寒，頭痛，四肢酸痛，至第四天轉為寒熱往來，熱多寒少，兩肋脹痛，雙期門穴有壓痛，呻吟不安，胸悶心煩，咳嗽多痰，口苦而渴，小便黃，舌質紅，苔黃滑，脈弦滑數。證屬邪居少陽，痰熱內阻，法宜和解清熱，疏肝散結。用小柴胡湯去陳皮，加半夏、鬱金、杏仁各9g，全瓜蔞15g，服3劑，脅痛止，寒熱罷，但仍咳嗽吐痰，胸脘悶滿，飲食乏味，口乾，苔黃滑，脈滑，證為痰熱未盡，肺胃不和。法宜清熱化痰，肅肺健胃，用止嗽散加瓜蔞皮、貝母、建曲、茯苓各10g，服3劑而安。

2 郁怒傷肝，氣機鬱結

2.1 病機 肝主謀慮，能調節情志，疏通氣機。若情志不調，郁怒傷肝，失其條達則氣機鬱結。《金匱翼》謂:「肝鬱脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。」

2.2 證脈 脅肋脹痛，或走注竄痛，胸悶不舒，時欲嘆息，憂思、惱怒後加劇，心煩易怒，舌紅苔薄，脈弦。

2.3 治法 疏肝達郁，行氣止痛。（1）處方:疏肝解郁湯。（2）藥物:柴胡、香附、金鈴子、枳殼、白蒺藜各10g，梔子、蘇葉各9g，甘草6g，白芍10g，元胡10g。（3）方義:柴胡、蘇葉、枳殼疏肝理氣，金鈴子、白蒺藜、元胡、白芍疏肝止痛，梔子清泄肝火，甘草緩急和中。（4）加減:脅痛甚者，加鬱金、白芥子各9g，以開郁通絡。肝火甚者，口苦咽干，脈弦數，去蘇葉，加黃芩9g，夏枯草15g，以清泄鬱火。脘滯納差者，加佛手、麥芽各10g，舒肝悅脾。兼濕熱者，胸悶嘔惡，小便短黃，苔黃滑，加佩蘭、碧玉散各9g，以化濁利濕。身目發黃加茵陳、金錢草各15g，以清熱利膽。近十年來，筆者以上方辨治脅痛百餘例，皆獲良效。

3 瘀血內積，肝絡凝滯

3.1 病機 肝主疏泄，為藏血之器，肝氣暢達，則血行無阻。若肝氣鬱結，日久不解，血隨氣凝，或跌打扭挫，瘀阻脈絡，則脅肋作痛。《丹溪手鏡》謂:「有瘀血停留於肝，歸於脅下而痛，病則自汗，痛甚按之益甚。」《臨證指南醫案》說:「久病在絡，氣血皆窒。」

3.2 證脈 脅肋刺痛，固定不移，痛而拒按，日輕夜重，或脅下有症塊，舌邊紫暗，脈弦澀。

3.3 治法 清肝散結，祛瘀止痛。（1）處方:金鈴清肝湯（《醫學衷中參西錄》方）。（2）藥物:金鈴子15g，生乳、沒各12g，三棱、文術各9g，甘草6g。（3）方義:金鈴子清肝理氣，乳沒祛瘀定痛，三棱、文術通肝經積血，甘草和緩諸葯。（4）加減:脅下有塊（肝腫大）加田七3g（研末沖服）、生牡蠣15g，逐瘀軟堅。肝火旺者，口苦咽干，脈弦數，加膽草9g，夏枯草15g，以清肝泄火。服3～6劑後，疼痛減輕。乳沒可減量，另加當歸、白芍各9g，以養血和營。跌打瘀積，加澤蘭、蘇木各9g，骨碎補15g，以理氣止痛。

十餘年來，筆者治療瘀血肋痛，多宗上方出入，效果較為理想。

4 痰飲內停，流注於脅

4.1 病機 濕濁內停，聚成痰飲，搏擊脅肋，氣機窒塞，因而作痛。《脈因證治》謂:「痰和流注厥陰，亦使脅下痛。」

4.2 證脈 脅肋引痛，胸肋脹滿，咳吐涎沫或肋下瀝瀝有聲，舌苔膩，脈弦滑。

4.3 治法 辛香開絡，滌痰逐飲。（1）處方:香附旋復花湯（《溫病條辨》方）。（2）藥物:生香附、旋復花、蘇子霜各9g，陳皮6g，半夏、薏苡仁各15g。（3）方義:香附開郁行氣，旋復花、蘇子下氣消痰，陳皮、半夏理氣化痰，苡仁益脾滲濕。（4）加減:痰飲甚，體壯實，加白芥子12g，甘遂3g（研末分2次沖服），以攻逐痰飲。脅痛甚者，加葶藶子、降香各9g，以泄飲化瘀。

5 營血不足，肝絡失養

5.1 病機 肝鬱化火，暗耗肝血，或久病體虛，營血不足，肝絡失養，而致脅痛。《金匱翼》說:「肝之脈貫膈布脅肋，陰虛血燥，則經脈失養而痛。」

5.2 證脈 脅部隱痛，或拘急不利，遇勞痛甚，頭暈目眩，舌淡紅，脈弦細。

5.3 治法 補血養肝，舒郁止痛。（1）處方:增損補肝散（據滑伯仁方加減）。（2）藥物:當歸、熟地、白芍、首烏、棗仁各12g，白蒺藜、合歡皮各9g，川芎、木瓜、炙甘草各6g。（3）方義:以四物湯加棗仁、首烏補血養肝，蒺藜、合歡皮舒肝解郁，木瓜舒肝和胃，甘草和中緩急。（4）加減:肝陰不足，舌紅少津，脈細弦數，加女貞子、旱連草各12g，滋養柔肝;脘滿納差，去熟地加麥芽、建曲各9g，佛手6g，以舒肝醒脾。

6 腎陰虧損，肝失涵養

6.1 病機 肝鬱久灼，肝腎陰虧，或稟賦不足，以及房勞太過，腎陰虧損，水不涵木，肝失滋榮，氣滯不運，則脅肋作痛。《景岳全書》謂:「內傷虛損，脅肋疼痛者，凡房勞過度，腎虛贏弱之人，多有胸肋間隱隱作痛，此肝腎精虛，不能養氣，氣虛不能生血而然。」

6.2 證脈 脅肋悠悠作痛，或行房後痛甚，頭暈目眩，腰膝酸軟，咽嗌乾燥，舌紅少苔，脈細弦數。

6.3 治法 滋腎養肝，理氣止痛。（1）處方:加味一貫煎。（《時氏處方學》方）。（2）藥物:生地、杞果、女貞子、當歸、沙參、麥冬各9g，川楝子12g。（3）方義:生地、杞果、女貞子滋腎養肝;當歸、白芍補血柔肝;沙參、麥冬養陰潤燥;川楝子理氣止痛。（4）加減:肝火盛者，去女貞子、麥冬，加膽草炭、 夏枯草各9g，清折其火。肝腫大，加生牡蠣、鱉甲各12g，澤瀉、丹參各9g，養陰消症。

6.4 典型病例 患者，女，35歲，農民。1997年7月12日就診。右脅痛數年，曾服散瘀、活血、清肝、化痰等葯乏效，右肋隱痛，牽引及腰，頭暈足軟，形體消瘦，手足心熱，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細而數。證屬肝腎陰虧，木失涵養。法宜補腎益陰，柔肝和絡。用加味一貫煎，去麥冬，加入旱連草、丹參各12g，黃芩9g，服5劑後肋部微痛，頭暈腰酸，手足心熱減，仍口苦，舌紅少苔，脈弦細。為腎陰未復，肝欠舒達。治宜滋腎益陰，舒肝和絡。方用首烏、杞果、女貞子、旱連草、當歸、白芍、白菊花各10g，丹參12g，金鈴子9g，甘草6g，服6劑而愈。