糖尿病酮症酸中毒怎樣搞定，最新指南這樣說！

字數2278 · 閱讀需要14分鐘 · 歡迎在文末留言

導語：糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由於胰島素嚴重缺乏和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血清酮體和代謝性酸中毒為主要表現。

1型糖尿病有發生DKA的傾向；2型糖尿病亦可發生DKA。

DKA的發生常有誘因，包括急性感染、胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創傷、手術、妊娠、分娩、精神刺激等。

臨床表現

DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮症而無酸中毒稱為糖尿病酮症；輕、中度除酮症外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷），或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低於10 mmol/L。

DKA常呈急性發病。在DKA發病前數天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現食慾減退、噁心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發展，出現嚴重失水現象，尿量減少、皮膚黏膜乾燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。

化驗檢查

首要的實驗室檢查應包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮體、電解質、滲透壓、尿常規、尿酮體、血氣分析、血常規、心電圖等。若懷疑合併感染還應進行血、尿和咽部的細菌培養。

診斷

如血清酮體升高或尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳結合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。具體診斷標準見表11。

治療

DKA的治療原則為儘快補液以恢復血容量、糾正失水狀態，降低血糖，糾正電解質及酸鹼平衡失調，同時積極尋找和消除誘因，防治併發症，降低病死率。對單有酮症者，需適當補充液體和胰島素治療，直到酮體消失。DKA應按以下方法積極治療。

1補液

能糾正失水，恢復血容量和腎灌注，有助於降低血糖和清除酮體。治療中補液速度應先快後慢，第1小時輸入生理鹽水，速度為15~20 ml?kg-1?h-1（一般成人1.0~1.5 L）。隨後補液速度取決於脫水程度、電解質水平、尿量等。要在第1個24 h內補足預估的液體丟失量，補液治療是否奏效，要看血流動力學（如血壓）、出入量、實驗室指標及臨床表現。對有心、腎功能不全者，在補液過程中要監測血漿滲透壓，並經常對患者心臟、腎臟、神經系統狀況進行評估以防止補液過多。

當DKA患者血糖≤13.9 mmol/L時，須補充5%葡萄糖並繼續胰島素治療，直至血清酮體、血糖均得到控制。

2胰島素

小劑量胰島素連續靜脈滴注方案已得到廣泛認可，本指南推薦採用連續胰島素靜脈輸注0.1 U?kg-1?h-1，但對於重症患者，可採用首劑靜脈注射胰島素0.1 U/kg，隨後以0.1 U?kg-1?h-1速度持續輸注。若第1小時內血糖下降不足10%，或有條件監測血清酮體時，血清酮體下降速度<0.5 mmol?L-1?h-1，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1 U/h。

當DKA患者血糖降至13.9 mmoL/L時，應減少胰島素輸入量至0.05~0.10 U?kg-1?h-1，並開始給予5%葡萄糖液，此後需要根據血糖來調整胰島素給葯速度和葡萄糖濃度，並需持續進行胰島素輸注直至DKA緩解。緩解標準參考如下：血糖<11.1 mmol/L，血清酮體<0.3 mmol/L，血清HCO3-≥15 mmol/L，血pH值>7.3，陰離子間隙≤12 mmol/L。不可完全依靠監測尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時仍可持續存在。

3糾正電解質紊亂

在開始胰島素及補液治療後，若患者的尿量正常，血鉀低於5.2 mmol/L即應靜脈補鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0 g，以保證血鉀在正常水平。治療前已有低鉀血症，尿量≥40 ml/h時，在補液和胰島素治療同時必須補鉀。嚴重低鉀血症可危及生命，若發現血鉀<3.3 mmol/L，應優先進行補鉀治療，當血鉀升至3.5 mmol/L時，再開始胰島素治療，以免發生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。

4糾正酸中毒

DKA患者在注射胰島素治療後會抑制脂肪分解，進而糾正酸中毒，一般認為無需額外補鹼。但嚴重的代謝性酸中毒可能會引起心肌受損、腦血管擴張、嚴重的胃腸道併發症以及昏迷等嚴重併發症。本指南推薦僅在pH<7.0的患者考慮適當補鹼治療。每2小時測定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強複查，防止過量。

5去除誘因和治療併發症

如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。

治療監測

治療過程應準確記錄液體入量及出量、血糖及血清酮體。

DKA的預防

我國研究見到，當隨機血糖超過19.05 mmol/L（血清酮體≥3 mmol/L）時，可預警DKA。

指南要點提示

◆ 酮體的檢測推薦採用血清酮體，若無法檢測血清酮體，可檢測尿酮體。血清酮體≥3 mmol/L或尿酮體陽性（2+以上）為DKA診斷的重要標準之一（B）

◆ 補液是首要治療措施，推薦首選生理鹽水。原則上先快後慢，第1小時輸入生理鹽水，速度為15~20 ml·kg-1·h-1（一般成人1.0~1.5 L）。隨後的補液速度需根據患者脫水程度、電解質水平、尿量、心、腎功能等調整（A）

◆ 胰島素治療推薦採用連續靜脈輸注0.1 U·kg-1·h-1；重症患者可採用首劑靜脈注射胰島素0.1 U/kg，隨後以0.1 U·kg-1·h-1速度持續輸注（A）

◆ 治療過程中需監測血糖、血清酮體或尿酮體，並根據血糖或血糖下降速度調整胰島素用量（B）

◆ 在血鉀<5.2 mmol/L並有足夠尿量（>40 ml/h）時即開始補鉀（B）

嚴重酸中毒（pH<7.0）需適當補充碳酸氫鈉液（B）

摘自｜中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2017年版） [J]. 中華糖尿病雜誌,2018,10( 1 ): 4-67.

醫學空間-讓連接有價值

四大主版塊：http://MS.TV，醫學文獻，行業資訊，醫友圈