《傷寒論》講義7 

太陽 陽明 少陽陽證階段 初起 中期 末期病人不一定會見上述發展全程。太陰：足太陰經臟、四肢。正虛為主（脾陽↓）；邪盛為主（寒傷脾陽）。《傷寒》是風寒邪氣傷人陽氣，故強調陽氣盛衰，故正虛為脾陽虛。太陰病均是陰證的初起階段，只及中陽盛衰，未及人體根本陽氣。無手太陰肺，在外感（特別是寒邪外感）多涉及太陽病。少陰－手足少陰經臟－心腎陽衰為主（心腎陰陽俱衰，以腎陽衰為主的具有全身性正氣衰弱的證候）；另一情況以寒盛傷陽為主，可自愈。正虛為主的太陰，少陽均不可能自愈，如仲景所說，屬太陰…，當溫之宜服四逆輩；少陰病…急溫之，宜四逆湯。傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日，雖暴煩下利日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。（278）脈陰陽俱緊，可見於－太陽病，寸關尺均浮緊，寒邪盛於表，寸關尺均沉緊，寒邪盛於里。厥陰病：趙開美本有小字　厥利嘔噦附。本身並不是單純的厥陰病，厥陰病實質。陸淵雷：《厥陰病》篇皆是千古疑案。揭示：無規律，或愈或死，或寒或熱，或虛或實…兩極轉化的厥陰病特點。厥陰病包括肝和心包，為陰證的末期。在心腎真陽衰微的基礎上，伴厥陰相火的衰竭－「臟厥」四肢厥冷，其人躁無暫安時，予後極差，仲景未雲治療方法。陰盡陽盛，物極必反。陰證轉陽的條件－陰寒邪氣盛，寒邪郁遏厥陰相火，而臟厥為五臟六腑陽氣盡衰則難以轉化。　例如：寒郁厥陰之臟見乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。（378）手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。（351）若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。（352）寒邪盛在經臟兩處。陽氣來複，陽復陰退－自愈，但慣性多矯枉過正，陽復太過，陽盛則熱，成熱症。太陰病少陰厥陰病均有自愈的例子，均非正衰為主，而陰盛為主。厥陰病－咽痛發熱不止，發癰膿．厥熱勝負／寒熱錯雜，上熱下寒．厥陰病－陰證末期，物極必反，也可發展致死．病位不完全等同於＜素問熱論＞．病性：三陽．多陽熱證，三陰多陰寒證．病勢－病情發展趨勢．陽明病只有熱病嗎？食谷欲嘔，屬陽明也…吳茱萸湯主之．雜病與之鑒別．四．六經的傳經：(8)使經不傳則愈．　由此經到彼經，後世名傳經．＜傷寒＞規律：┈┈┈筆記．由太陽→陽明　稱太陽陽明；陽明太陰升降相依，納化相因，燥濕相濟．太陽陽證下之，．．．桂枝加大黃湯主之．太陽誤治傳少陰．邪氣與腑實相結不可能傳他經．陽明．．．無所復傳．而陽明腑實經久灼傷肝腎之陰，見目不了了．上迫肺見喘等均不是傳而是傷．少陽→陽明．小柴胡湯　人蔘大棗甘草－扶太陰里氣防邪內陷太陰．（２７７）太陰→少陰．四逆輩．少陰→厥陰．四肢厥冷臟厥，躁無暫安時．少陰→外出太陽．表裡經，寒盛傷少陰陽氣，陽氣恢復外出太陽．臟邪還腑，陰病出陽，一身手足盡熱者．太陽少陰始得之，麻黃附子細辛湯，麻黃甘草湯．實則太陽虛則少陰－生理表裡，水腑臟，病理－（６１）（８２）．乾薑附子湯．陽明病過用瀉下，致太陰（脾陽脾氣虛）＜傷寒＞內無此條．太陰病外出陽明．傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日大便硬者，為陽明病也。（187）厥陰－少陽，疏泄謀略決斷．厥陰病篇，嘔而發熱者，小柴胡湯主之．厥陰臟邪還腑，陰病出陽．或認為肝熱犯胃；肝寒易於犯脾．後世醫家表裡傳，循經傳，越經傳，夫妻傳．．．　郝認為無規律．應按（５）（６）條據脈證＂觀其脈證，知犯何逆，隨證治之．＂陽明少陽證不見者，為不傳也．五．六經辨證和其他辨證方法的關係：認為仲景未分八綱等複雜的內容．（彼為後世總結的）八綱分配過細，只是大方向不錯，臨證意義不達，難以應病．而以各類病候歸類，分成三陰三陽．臟腑經絡辨證－是臆想編造的，可將六經歸類．氣血津液辨證六經已經分氣血津液多少．衛氣營血辨證三焦辯證主要辨溫熱傷人體陰液病變，漢代傷寒證多，傷寒傷人體表陽氣．現代，氣象變化，氣候變暖，而溫熱病濕熱病多見．體表陰液是肺主輸布，故＂溫邪上受＂體表陽氣是太陽所主，故＂傷寒自太陽始．六經辨證可辨雜症．如大實痛，脈結代，厚姜半甘參湯等例子．太陽病概要涉及足太陽膀胱經腑；體表營衛＼肺．－從臨床實際來．成因：風寒外襲．生理：經：足太陽經脈循行最長，穴位最多，上連風府通督脈；下絡腰腎，與腎相連．故借督腎元陽元氣主一身之表陽．腑：（水腑）作用＂司氣化＂化生太陽之氣，參與水液代謝＜內經＞州瀆之官，津液藏焉，氣化則能出矣．膀胱不是西醫解剖學上的，形而上的道，形而下的器．出：膀胱，在腎陽溫煦下通過膀胱氣化，化生陽氣，通過三焦（焦者，燔之近炭也），膀胱經脈向全身輸布．＂三焦膀胱者，腠理毫毛其應．＂三焦，氣道水道．水火氣機通道．元氣（能量）之別使．能量轉化場所．參與水液代謝：化生津液向全身輸布；排出廢水．異常：上見口渴，消渴，渴欲飲水，水逆，悸；下見：小便不利，少腹苦裡急．氣，陽氣．量，三陽，兩陽合明．生成輸布：化生於下焦，補充於中焦（腹中無食身上寒，腹中有食身上暖）宣發於上焦．太陽主表功能是由眾多臟器協同完成，所以太陽體表受邪，必然出現多臟器的影響．如肺－咳喘；中－食欲不振，嘔逆，下利等（桂枝加葛根湯）；年高者，腎陽虛衰，易太少同病．太陽陽氣－衛氣，體表陽氣－衛氣．太陽陽氣在體表的功能＜醫宗金鑒＞總結＂肥腠理，司開合．．．＂，溫陽體表，調節體溫，防禦外邪．太陽主表－太陽經陽氣管理肌表；陽明主里－陽明經陽氣主司內部．太陽病分類：中風有汗，傷寒無汗．＂項背強几几＂偏經邪，桂枝加葛根湯，葛根湯．後世又分表之太陽，經之太陽．腑證：氣分證－津液輸布，廢水排出；血分證（血熱互結）如桃核承氣湯，抵當湯丸．＜傷寒＞除太陽病本證還有變證，太陽病中因失誤治，發生的新變化，不屬於本經病，為變證，臟腑胸脅，寒熱虛實複雜－無定法，＂觀其脈證＂＜傷寒＞奠定中醫辯證論治診療方法的基礎，＂觀其脈證．．．＂十一個字充分體現了辯證論治的思想．七．陽明病概要．病位：手足陽明經脈，胃大腸，實則整個消化系統包括小腸．＜靈樞＞小腸大腸皆屬於胃．＜傷寒論＞注家常引用此句表示小腸大腸皆屬於胃腸系統，非＜靈樞＞本義，大小腸和胃的絡屬關係．胃，大腸，小腸（胃家）若不能食者，胃中必有燥屎五六枚也．胃指胃腸系統，並非指胃．成因：ａ．外邪直接侵犯陽明經脈－正陽陽明．ｂ．邪由他經傳來．太陽，失誤治，胃陰虛陽盛，太陽陽明；少陽之邪－少陽陽明．（１７９）不論正陽少陽太陽陽明，均辯證論治，在臨床上無意義無此名．；太陰之邪外出陽明，前述脾家實．後世注家＂臟邪還腑，陰病出陽．＂認為陽明太陰皆消化系統，故有＂實則陽明，虛則太陰＂＂熱則陽明，寒則太陰＂之說．生理：限於對理解＜傷＞陽明病篇有關的生理．經－頭面，胸腹運行，如目痛鼻干卧不寧．．．絡脾屬胃，太陰陽明表裡關係．腑：胃大腸，一腐熟受納，一轉化排出糟粕．胃腸氣以降為順．氣：二陽，量不如太陽強大．腐熟，傳化均需要熱能陽氣．後人稱盛陽＜太陽，巨陽．陽明主里；太陽主表．故體內陽氣抗邪於內－陽明病．體表陽氣抗邪於表－太陽病．證候分類：ａ．經表證－相對而言．太陽病主表：腑證表證．陽明有經脈循行體表也有表裡．＜傷＞３９８條中無此條文，見＜醫宗金鑒＞總結最好＂葛根浮長表陽明．．．＂陽明經氣被郁，葛根湯．額頭痛，陽明經．頭項強痛－太陽經．但陽明經表維持短暫僅一天．＂始雖惡寒，二日自止．ｂ．熱證從２２１條，連續三個熱證：若下之－熱郁胸膈，（陽明經循行頭面胸腹，由陽明傳來，至上焦，清宣法，從上路近處祛邪．（２２２）熱在中焦－胃熱瀰漫，白虎湯，伴津氣兩傷，白虎加人蔘湯－辛寒折熱法．（２２３）誤下，傷及下焦之陰，與水結下焦，成熱在下焦，水熱互結伴陰傷．－豬苓湯清熱利水育陰－清利法．後世稱＂陽明起手三法＂柯韻伯．＂陽明清法三症＂，對溫病學論治上中下三焦病啟示，體現中醫給邪以出路的精神．（如西醫：精神分裂症，鎮靜抑制．．．；中醫：疏導，汗，下，吐，利尿，豁痰．．．）ｃ．陽明實證：＊腑實－全身毒熱＋腹部實證．僅見前者用清法如白虎湯；僅見後證，只可診為雜病的腹滿．以全身毒熱為主－調胃承氣湯．腹部實證－小承氣湯．全見－大承氣湯．＊脾約．脾不能為胃行其津液（可吸收胃的津液，不能將其還入胃中）見小便數多，大便乾燥．麻子仁丸，潤腸通便．＊津虧便結：兩法　導便－蜜煎方；灌腸－豬膽汁．遠優於開塞露及西醫灌腸．陽明經蓄血（前述）瘀血不去，新血不生，心神失養，其人喜忘，非瘀熱上擾心神，不同於太陽蓄血．非實證．陽明熱與太陰濕邪相合，濕熱發黃．熱＞濕　屬陽證，陽明病－用茵陳蒿湯，梔子柏皮湯，麻黃連軺赤小豆湯；濕＞熱　屬陰證，太陰病．－五苓散，茵陳五苓散；寒濕發黃－茵陳理中，茵陳術附，茵陳四逆湯．太陽與陽明合病，喘而胸悶者不可下，麻黃湯主之．若陽明為里實，表證兼里實，一般仲景用桂枝，不用麻黃，在此為何自違其例？所以此必為陽明經表證，用麻黃．太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之．若為里實里熱，下利是熱結旁流還是燥熱下迫．故非，是陽明經脈受邪，正氣抗邪於表，不能顧護於里，里氣升降失調）故用葛根湯．還有不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之．陽明病外證云何？病有得之一日，．．．始雖惡寒，二日自止，陽明經表證的存在．少陽病概要：參見柴胡劑．病位：手足少陽膽三焦．成因：直接受邪；太陽病失誤治；厥陰陰病還腑，陰病出陽．經脈，循行頭身．腑：膽三焦，藏精汁，主決斷，寄相火．肝膽主疏泄，影響陽明太陰里氣．三焦－水火氣機通道，調暢，可影響太陽表氣．少陽，一陽，陽氣量少，但作用部位卻是全身－五臟六腑代謝，促進調節作用，不亢不烈，溫煦長養，疏通氣機協調表裡，調暢情志．陽明－陽氣主里氣；太陽－陽氣主表氣．而少陽經脈陽氣作用主全身，半表半里．非表非里，與表裡均有關．為樞－門軸．陽明陽氣怕亢，主里，用清下；少陽經氣怕郁，主樞，用和疏機解鬱結．特點：ａ．經腑同病．ｂ．易氣鬱化火與生理特點密切相關，抓疏郁清火．ｃ．易生飲，生痰，生水．與三焦氣機不利互為因果．ｄ．易伴陽明太陰里氣失調；太陽表氣失和．小柴胡湯配伍皆可看到．太陰病概要．病位：脾，脾經，四肢．成因：ａ．外邪直中太陰，平素脾陽不足．ｂ．邪由他經傳來．太陽病最易，本太陽病．．．因而腹滿時痛者．．．；少陽：小柴胡湯有參草棗，含補太陰正氣防邪內陷太陰之意．生理：經－行於腹部，脾主大腹．臟－主運化；主升清；主四肢，風寒邪氣傷，四肢疼痛；主統血，太陰病篇未涉及到．少陰病，桃花湯未歸於太陰病．氣：略．（因為，三陰主講陰液，三陽主講陽氣；＜傷寒論＞主講寒邪傷陽氣，溫病學主講溫邪傷陰液．＝證候分類：ａ．風寒侵襲四肢末稍，特點－四肢煩疼，脈浮．（無發熱，無耳聾，頭痛不歸三陽）脾主四肢－太陰表證（非兼太陽表）用桂枝湯治四肢關節痛．ｂ．太陰經脈受邪證：腹滿時痛證－桂枝加芍藥湯．大實痛－桂枝加大黃湯疏通經脈，和里緩急，大黃化瘀止痛，氣不利則滿，血不利則痛．腹中急痛證－（１００）陽脈澀陰脈弦，小建中湯（桂枝加芍藥湯加飴糖）．邪在經不在臟，無腹瀉下利．ｃ．太陰臟虛寒證，前理中湯，適應症兩條：提綱證；２２７條，脾陽虛脾氣虛運化失司，升降紊亂見嘔吐，寒濕內盛阻滯氣機則腹滿時痛．太陰病：表－四肢煩疼；經－時痛，大實痛；臟－吐利．少陰病概要：病位：心腎及腎經．成因：ａ．直中－少陰（平素少陰陽氣虛衰．）病情重．ｂ．傳經：太陽（表裡）；太陰；２７７條，宜服四逆輩．－脾腎兩虛．生理：經：循喉嚨，挾舌本．咽痛（痰熱，毒熱，寒邪．．．）－少陰經．故咽痛應考慮少陰經病．絡膀胱屬腎，與心相連，心腎表裡關係．臟：心，主火，五臟六腑之大主，主血脈神志，主不明則十二官危；腎－水臟，內藏元陰元陽，為五臟六腑陰陽根本．病情危重，五條死證．＜傷＞未及主生長發育的內容．證候分類．臟證為主：寒化（素體陽虛陰寒盛，從陰化寒）；熱化（素體陰虛陽亢，從陽化熱）外邪感人，受本難知．因發知受，受本難辨．邪氣致病看機體的反應狀況，中醫正是看重此．寒化（前述）；熱化：黃連阿膠湯心腎不交；豬苓湯證，水熱互結．經證－咽痛證，四五版教材歸於少陰變證．太少兩感證，並見，已有胃寒厥冷，下利清谷，里陽衰微重，用溫里回陽．若里陽虛不甚，可不用發汗散表寒．二日－麻黃附子細辛湯，二三天麻黃甘草湯，加甘緩，作用溫化防傷正氣，四五日仍不好，不論有無下利清谷，四逆均用四逆湯．老年人感冒熱發不起來，肢涼，精神不振；病竇綜合征，血壓偏低．少陰急下三症與陽明急下三症講同一問題．陽明燥熱內盛傷損下焦陰液．從邪氣角度稱陽明病，急下陽明，以救少陰．從正氣角度講，稱少陰病．亡陰失水，機體抗邪反應能力低下，無明顯劇烈反應，故少陰病篇多輕描淡寫，癥狀表現似乎很輕微．很多書上補充，必見腹滿譫語．．．在臨床此階段多不可見到．厥陰病共５６條．或寒或熱或虛或實或寒熱錯雜．．．錯綜複雜，陸淵雷＂千古疑案＂病位：肝與心包，主疏泄內寄相火．成因和證候分類：ａ．邪由少陰傳來，少陰心腎陰陽俱衰，以腎陽衰微為主，全身正氣衰弱的證候，故至厥陰，必心腎肝五臟真陽相火衰竭，名臟厥，厥者，盡也，極也．臟厥應解為五臟六腑都衰竭．臨床表現：肢厥膚冷，躁無暫安時甚至死亡，預後不良．ｂ．寒傷厥陰之經．手足厥寒，脈細欲絕，當歸四逆湯．－厥陰血虛經脈受寒．寒傷厥陰之臟，肝寒犯胃．乾嘔，吐涎沫頭痛，吳茱萸湯．（見三處）經臟兩寒：上兩組症相加，當歸四逆加吳茱萸生薑湯．預後可．厥陰直中，病情不重．ｃ．寒郁厥陰相火，相火郁極乃發，陽復之勢猛烈．（中醫稱厥陰相火暴發為雷火，喻猛烈）①陽復陰還，陰平陽秘－自愈．②陽復太過（人體慣性）陽盛則熱，厥陰熱證，見汗出，喉痹；大便膿血；身發癰膿；發熱不罷．仲景未提治法，具體問題具體分析．③陽氣時進時退，厥熱勝負，陽進則預後佳；陽退，預後差．④局部陽復太過，又見陰寒未退，寒熱錯雜證．如：厥陰提綱證，蛔厥，乾薑芩連湯，麻黃升麻湯證．厥陰病無主流，代表性的證候．故無特徵性的治法，隨證治之，法無定法．ｄ．血證（肝藏血）：血虛：當歸四逆湯；出血－大便膿血，陽復太過，下傷陰液（無瘀血）．ｅ．厥證＜傷＞手足厥冷，不包括昏厥，四肢失溫失養，陰陽氣不足，氣機失調，與氣機疏泄失調有密切關係．ｆ．嘔噦下利．．．嚴格講不在肝，心包，為六腑氣機失調．嘔（肝寒或肝熱犯胃）．王叔和加小字：厥利嘔噦附．原來未收入厥陰病篇，因原厥陰病篇條文太少，僅四條，與前五經病不能匹配．而這些病皆與厥陰氣機失調有關故收入．＜內經＞一陰致厥作晦朔．晦，黑月．朔，滿月．厥陰病，具陰盡陽生，兩極轉化的特性．雖本篇凌亂但附方白頭翁湯，烏梅丸等還是很有效的．
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