今天只講一首經方丨關於苓桂朮甘湯，我是這樣理解的

前文述及太陽蓄水在下焦膀胱的五苓散證，為致津液不化而成的水飲證，接下來我們依次講述太陽之中的其他水飲證，即苓桂朮甘湯證、苓桂棗甘湯證，苓芍朮甘湯證，茯苓甘草湯證，小青龍湯證等。今天先就水飲系列方中苓桂朮甘湯證做一淺析。

先列條文。

《傷寒論》67條：傷寒，若吐、若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

《金匱要略·痰飲咳嗽病》

16條：心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。

17條：夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。

苓桂朮甘湯方

茯苓四兩 桂枝（去皮）三兩術、甘草（炙）各二兩。右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

根據原文描述，病位較為確定，多在「心下」，心下者，與傷寒語系中即是指胃及中焦系膜，如說單獨指胃，則有失偏頗，因傷寒中仲景反覆使用胃之一字，如本證水飲僅在胃中，其必明言「胃中有痰飲」，如「胃中乾燥」等行文，故此處寫「心下」，應不僅僅指胃，還有中焦系膜之意。

再細分之，傷寒講外因致病，金匱講內傷狀態。

傷寒曰：傷寒吐下後，是表證變證，寒邪襲後，營衛郁表，津液亦趨之，此即胡希恕老「陽氣即使津液」之本意，而表證應散外解，吐下是為誤治，表解者在表或發汗解表或調和營衛，若吐下，則直入三焦，達於半表半里或里，致三焦津液代謝失常，故而柴胡證可見目眩，太陽變證亦有目眩。

吐下傷中，又津液失常及表邪未解二因，則致氣與水結於中而上沖，此沖與15條，17條「其氣上沖者」與桂枝湯機理相同，而所謂氣者，營衛而已，本表不解就欲逆沖而上去解表，今中土又傷，津液失常，土不克水，氣水裹挾，更增其勢，故「心下逆滿，氣上沖胸」。

「起則頭眩」者，水飲明證也，臨床亦常見病人描述自己「一動就暈」、「躺著沒事坐起來就暈、噁心」等，可見仲聖記述詳實樸素而精確。脈沉緊者，沉者邪在里，是水飲之象，緊者相爭鬥，是氣水相結之象，營衛欲外達，水飲偏盤踞，故而相爭則脈緊。

下文應是後置行文法，即敘述完脈沉緊，即應接苓桂朮甘湯主之，若此時更發汗，則更傷氣，氣者營衛，營衛行於經，故曰「動經」，動於何經？太陽少陽也。本太陽病，誤治入與三焦少陽，今重發汗，故當重傷於太陽少陽經，太陽經行於身後，少陽經行於身側，是經動則氣血不榮，身柱難支，再加之發散則水飲更能上犯，蒙蔽輕竅，故必然振振而搖，不穩將傾。

再看金匱條文，16條「心下有痰飲」，可知不僅在胃中，因「胸脅支滿」，故而當在中焦，上則迫胸，旁則壓脅，「目眩」則不必贅言。17條「短氣有微飲」者，是苓桂朮甘湯變法，本條飲亦可在下焦，故而亦可用腎氣丸，至於苓桂朮甘湯為何亦能治下焦之飲，當在方劑組成中討論。因前文章中已論述相關藥物作用，此篇簡略分析。

茯苓：味甘，平。主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養神，不飢延年。甘者入中，平知其靜，據描述可知其本性趨下，主胸脅逆氣、心下結痛者，正合本病，此逆氣，大多應為水氣，而主驚邪恐悸者亦與其利水有關，因腎水主恐，心火為君，若水邪克火，自然可驚可恐可悸，而茯苓利水，則可驅邪而君火安。寒熱者，應是中焦受損不得升降所致，詳見最後甘草作用的解析。口焦舌干，是飲聚而致津液不升。後直言利小便，也正合《金匱》痰飲病中17條所述「當從小便去之」，可見茯苓較為適合中下二焦的水飲停蓄。

本證正由津液代謝異常而至水邪所起，且水合氣後有上沖之勢，傷寒中水飲在中，金匱中水飲在中下，故取降而利水氣利小便的茯苓為主葯，而不取散風滑利祛濁消全身水之澤瀉或解毒通治三焦兼入大腸之豬苓，確有其深意。

桂枝（取本經牡桂）：味辛，溫。主上氣，咳逆，結氣、喉痹、吐吸，利關節，補中益氣。久服通神，輕身不老。可見其可溫通表裡，主上氣者咳逆者，直言其可降逆，然其性辛溫，份屬向上向外，怎可降逆？故知桂枝之降與茯苓之降不通，茯苓降即是降，桂枝以升為降，如前文提及《傷寒》16、17條，「其氣上沖者」，乃是營衛一鼓作氣欲再開達表邪，仍有表解之勢，故而沖逆，此時仲聖法予桂枝湯，就是取其辛溫外散表邪，營衛和，沖逆自然得止。

又處秋時放花，兼具金氣收斂之能，所以說其以升為降。主結氣喉痹者，可參考少陰咽痛。吐吸亦為喘，小青龍法多用之。且其入中，中者以中焦為主，故用於此方中，因其升營衛散表邪而降逆，正配合茯苓針對「心下逆滿、「以溫葯和之」。水飲一邪，非溫不得化，非利不得通，僅用通利之品不足，還須配合溫動之品，助其利邪，此在五苓散中已有詳細論述，不再贅言。

按：劉渡舟老講此方時說到「桂枝善降沖逆之氣，治療水氣上沖必用桂枝」。關於氣上沖這個證候，臨床上還可以見到沖至咽喉部而有憋氣、窒息感覺者。劉渡舟老在京西城子煤礦帶學生實習時，一位學生接診了一個老婦人，主訴咽中似有一物堵塞，吐之不出，咽之不下，根據病情開了四七湯，連服幾劑沒效。當時，劉渡舟老一看，舌苔水滑，六脈俱弦，還有氣上沖的感覺，等到這個氣衝到咽喉部時，就覺得堵悶特別嚴重，而且有心慌、心跳等症。劉渡舟老診斷為水氣上沖，換了苓桂術甘湯，只吃了一劑就有效。

朮：味苦、溫。主風寒濕痹，死肌、痙、疸，止汗、除熱、消食，作煎餌，久服輕身，延年不飢。其性苦溫，亦是方向趨下，風寒濕痹在表，死肌在肉，痙應為外散風寒且增津外出之用，疸仍是去濕之意，止汗亦是調水而重新分布水之用，除熱，可有在表之熱，亦有中焦不運而虛火在上之熱，即甘溫除大熱。

仲景常用配伍以驅邪為多，非水、濕不用朮，朮入中土，濕痹之水著，痙病之少津，黃疸之濕郁，汗多之外散，皆津液運行不利所致，朮俱可調，可見其調水之用。故朮可重新分布水液，使不歸正化之水重行常道。用於本方中，入中土而鎮水，起輔助作用，雖不若茯苓利水較直接，但培本驅邪，亦不可失。

甘草：味甘平。主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創，解毒。久服輕身延年。生川穀。甘草皮紅心黃，味甘，以火入土，其甘甜與他葯不同，最是持久，可見其緩和之性，不愧國老之稱。主五臟六腑寒熱者，無非其入於中焦而調中焦也。陰氣不能升動則為寒，陽氣不能斂藏則發為熱。均由中焦不運，周身氣機不轉所生，甘草正好可推動中焦氣化，故能調整五臟六腑寒熱虛實。

所謂堅骨長肉，乃因其入中焦，可化生而藏精氣，故曰能補。金創者以其入脾胃而長肌肉，解毒者亦因其能調中氣、復土性。用於本方中，亦是與朮相合而入中，調中軸之氣機，助水飲之消散。

煎服法為日三服，亦是緩服久圖之劑，可見仲聖亦知本病多需慢調。

縱觀全方，茯苓靜而降逆利水，桂枝動而溫散水邪，朮培土而調水夜，草補中而和升降，正針對心下中焦之水飲，溫而利，調而散，共奏其功。本方也是治療水飲病之基礎方，在其上加減則變化無窮，不可不知也。

傷寒名家劉渡舟老在其傷寒論講稿中曾這樣總結：苓桂術甘湯的治病範圍很廣泛，加減化裁也很靈活，但減藥味時通常都是去白朮，而保持茯苓、桂枝、甘草不動。這就是所謂的「苓桂劑」，再加杏仁就是苓桂杏甘湯，再加生薑就是苓桂姜甘湯，再加五味子就是苓桂味甘湯。此外，痰濕特盛者，可與二陳湯合方使用；眩暈重者，可加澤瀉；兼見面熱、心煩者，是陽氣與水氣相搏而有虛熱的表現，可加白薇；兼血壓高者，可加牛膝、紅花、茜草；兼見脈結代者，去白朮，加五味子；兼咳喘、面目浮腫、小便不利者，去白朮，加杏仁或薏苡仁；兼夜寐、驚悸不安者，加龍骨、牡蠣等等。