重度膝關節退變的治療選擇：全膝關節置換術

重度膝關節退變的治療選擇：全膝關節置換術 全網發布：2011-11-18 17:03 發表者：郭永昌(訪問人次：471)

膝關節是人體最大與最重要的關節之一，膝關節的病損將嚴重影響患者的活動功能，降低其生活質量。隨著我國人口平均壽命的延長，膝關節退變性骨關節炎的發病率在老齡人群中呈明顯的增加趨勢。在關節專科的門診病人中，因膝關節OA就診的病人占門診量中相當大的比例。既往治療此類疾病主要依賴於各種非甾體類抗炎葯，但此類藥物對嚴重的病例往往已不能奏效。對於嚴重退變的膝關節而言，如何最大限度地重建膝關節功能，提高患者的生活質量，這是骨科醫生面臨的重大課題。膝關節成形術（Knee Arthroplasty）正是這樣一種關節功能的重建手術。儘管膝關節成形術已有超過100年的歷史，而真正成為骨科領域中一個極其重要的外科手段則是在本世紀70年代以後，即人工膝關節置換術（Knee Replacement）得以發展和成熟的時期。在現代的骨科辭彙中，全膝關節成形術（Total knee arthroplasty, TKA）與全膝關節置換術（Total knee replacement, TKR）已經具有了相同的詞義，而成為了通用的術語。 自70年代至今的20餘年中，人工膝關節置換外科獲得了極大的發展。無論在設計理念、材料與生物力學研究、操作技術等方面都獲得了許多進展，尤其是大量病例優良的隨訪結果令醫生和患者對人工膝關節假體置換樹立了信心。在現代關節外科領域，膝關節置換外科無疑是最重要的組成部分之一。今天，在發達國家，膝關節置換術已經成為對嚴重的膝關節病變施行外科重建的常規手術方法。僅北美每年施行的TKA數量就達200,000例以上。同樣，在歐洲和亞洲的發達國家和地區，全膝關節置換術的數量也已經相當於全髖關節置換術的數量。 我國是一個擁有11億人口的大國，許多中心城市已經進入老齡化社會。根據最保守的估算，罹患膝關節骨關節炎的病例應超過3000萬，其中有相當比例的病例可以通過膝關節置換術達到滿意的治療目的。80年代初，人工膝關節置換外科在我國曾一度得到發展，但由於在假體材料、設計及配套器械以及手術技術、術後併發症控制等一系列的原因，我國的人工膝關節置換術沒能得到真正的普及，而僅在較少的醫院開展這一手術。究其原因，一是早期國產假體在材料、設計、配套器械等方面的不夠完善，二是膝關節置換的手術原則和操作技術及術後康復知識的不夠普及，三是早期手術病例較高的失敗率給醫生和病人的心理挫折，而更重要的是現代膝關節置換外科領域的觀念並未被廣大的骨科醫生所接受。許多醫生對膝關節骨關節炎的膝關節置換能否獲得滿意的療效持懷疑態度，因而使大量有望通過關節置換術改善功能的膝關節骨關節炎的病例失去了治療的機會。另一方面，由於經濟條件所限以及病人對生活質量的要求與恐懼手術的心理之間的平衡，主動要求施行關節置換的病例僅占具有TKA手術指征的病例中的極小部分。對骨科醫生而言，把TKA看作是單純的手術技術是片面和危險的。任何一位從事TKA手術的膝關節外科醫生都必須認識到膝關節置換外科是一門包括了骨科學、生物力學、材料學等多門學科知識在內的系統科學。近年來，隨著骨科領域中對外交流的增加，國外在膝關節置換外科領域的成功經驗與各種設計合理、製造精良的國際品牌的人工假體被介紹到國內，許多大樣本的長期隨訪結果表明，與全髖關節置換術一樣，在具備優良假體和熟練技術的前提下，全膝關節置換在10年甚至20年的隨訪結果是令人滿意的。 我們有理由相信，隨著人民的生活水平的提高和人們對生活質量要求的提高，以及膝關節置換外科理論和技術的普及，我國的膝關節置換外科將會在不遠的將來出現一個新的發展高潮。第一節 膝關節置換術的基本原理一、膝關節置換手術的分類、適應證與禁忌症 膝關節置換術根據以人工假體置換不同的病變關節部位可分為單髁置換、半關節置換、全膝關節置換（可包括或不包括髕骨置換）、股骨髁或脛骨髁大塊切除後的帶乾的特製假體置換和全膝關節翻修術。其中以全膝關節置換術最為普及。單髁置換術多用於重度的單腔室關節病變而另一側關節間隙及髕股關節基本正常的病例。其目的是儘可能地保留正常的關節結構，以期獲得更好的功能恢復，並為今後的全關節置換留有餘地。但單髁置換的技術要求較全關節置換術更高，且文獻報告的遠期療效差距較大。半關節置換術雖然手術創傷較小，但如同單純的股骨頭置換術一樣，假體與骨或軟骨的機械摩擦勢必影響手術的效果，因而已很少被關節外科醫生所接受。帶乾的膝關節假體主要應用於腫瘤的瘤段切除後的關節功能重建，由於個體差異的因素，此類假體往往需要特殊定製。在膝關節置換外科中，全膝關節置換術是最典型和最基本的手術，其原理同樣適用於其他類型的假體置換手術。因此，本教程將以全膝關節置換（TKA/TKR）為主要對象。 在膝關節置換術中老年性膝關節OA佔全膝置換術的最大比例。對於站立位X片上膝關節間隙已明顯狹窄和/或伴有膝關節內/外翻畸形，其癥狀已明顯影響關節活動和生活能力的病例，經保守治療不能改善癥狀者，可考慮施行全膝關節置換術，對單腔室OA可考慮進行單髁置換術。經脛骨高位截骨術後仍不能改善癥狀的單腔室OA也可施行全膝關節置換術。 儘管全膝關節置換術可以獲得較為理想的功能恢復效果，但由於全膝關節假體在使用壽命等方面的問題並未徹底解決，因此，嚴格地掌握手術適應證和考慮接受TKA患者的年齡依然是十分重要的。但由於翻修手術在假體設計和技術上的可行性，年齡不再是選擇全膝關節置換術的絕對指征，但對年輕患者的全膝手術仍應考慮到二次手術的條件。

手術禁忌症： 1. 膝關節周圍或全身存在活動性感染病灶應視為手術的絕對禁忌症。 2. 膝關節肌肉癱瘓或神經性關節病變包括肌性膝反張等。 3. 全身情況差或伴有未糾正的糖尿病應在正規的內科治療使疾病得到控制後方可考慮手術。 4. 其他可預見的導致手術危險和術後功能不良的病理情況。應在糾正這些因素以後才能考慮手術。 第二節 膝關節假體設計、分類和假體選擇一、膝關節假體設計和分類 （一）膝關節假體的設計原則：現代的膝關節假體設計雖然種類繁多，但大多基於同一個原則：即植入後的關節假體可以提供類似於正常膝關節的伸屈、滑動和旋轉範圍，並籍假體本身及膝關節的韌帶及軟組織平衡獲得靜態及動態的穩定性。儘管今天的假體設計尚不可能達到如正常膝關節相同的功能，但上述原則仍是假體設計者和臨床醫生所共同追求的目標。雖然各種全膝關節假體的形態不一，但一般都有一個雙凸面的股骨髁、雙凹面的脛骨平台以及一個凸面的髕骨假體，某些設計還在股骨髁前面設計有凹槽以適用髕骨假體的滑動。 借鑒了人工全髖的成功經驗，目前膝關節假體的材料選擇以金屬的股骨髁假體對超高分子聚乙烯的脛骨及髕骨假體為主流。各種不同膝關節假體所使用的材料可能會有區別，但仍然以高強度的鈷合金和高密度的聚乙烯為最佳選擇。 在脛骨假體的設計上，有全聚乙烯假體和由金屬託和聚乙烯組合的兩種設計，帶有金屬託的假體更多地考慮了翻修手術時的方便並且可設計成非骨水泥固定假體，因而更多的醫生願意接受這一設計。髕骨假體的設計同樣有全聚乙烯和帶金屬背的兩種設計，但由於帶金屬背的假體勢必要減少聚乙烯的厚度，從而容易導致髕骨假體的磨損和斷裂，因此，其應用較少。此外，將脛骨假體的聚乙烯墊設計成可在金屬託上滑動的所謂半月板型假體，更接近了正常膝關節的運動模式，有作者稱此類假體可能成為未來膝關節假體的設計方向，但對其療效的評價還有待時日。 （二）膝關節假體的分類：根據膝關節假體使用的部位可分為單髁假體或稱單間隔假體、不包括髕股關節置換的雙間隔假體及全關節假體或稱三間隔假體。根據假體設計中提供的機械限制程度可分為非限制性假體、部分限制性假體和全限制性假體。根據假體的固定方式還可將其分為骨水泥固定型假體和非骨水泥固定型假體。 膝關節置換技術對手術的成功是至關重要的環節。而對操作技術的掌握並不僅僅是手技的熟練，更重要的是對假體設計思想和安裝要求的理解，和對重建下肢對線與關節功能的必要因素的認識。因此，完成一例膝關節置換手術應包括術前診斷與適應證選擇、術前準備與計劃、術中對各種不同的膝關節病理狀況的處理、精確的膝關節置換手術操作，以及術後個體化的康復指導等環節。第三節膝關節置換手術原則一、術前準備 全身檢查 包括一般的常規術前檢查，特別要注意糖尿病、下肢深靜脈狀況、及有無全身感染情況。 膝關節檢查 一般檢查：通過視（望）、觸、動、量等常規手段對膝關節的外形、腫脹或關節積液、皮溫、肌肉萎縮、觸壓痛、股四頭肌與?繩肌肌力、關節活動度及肢體對線（膝關節內、外翻）等作出初步評價。 膝關節的測量檢查： 測量在對膝關節的評價方面具有非常重要的意義。對從事關節外科的醫生而言，一根軟尺及一把骨科專用角度尺就象內科醫生的聽診器一樣重要。膝關節的測量應包括肢體對線、Q 角、關節活動度(Range of Motion, ROM）、髕上10cm（最好包括經關節線及髕下10cm的）關節周徑、髕骨位置與內外側活動度等多參數的雙膝對照測量，左、右膝關節的測量值的差異往往是有意義的。 韌帶穩定性檢查： Lachman 試驗和抽屜試驗是檢查交叉韌帶功能的最重要檢查，利用KT－1000或KT－2000等專用測量工具還可以精確地測出關節的鬆動情況，對於評價交叉韌帶的功能是十分有意義的。側方加壓試驗則是檢查側副韌帶功能的主要手段。通過上述檢查，應能夠作出膝關節穩定性的判斷，提出膝關節不穩的類型，並對韌帶的穩定功能作出合乎邏輯的推理。 膝關節的X線檢查： 膝關節的常規X線檢查在對膝關節置換術前評價中具有特別重要的意義。最有意義的標準X片應該是包括站立位的下肢全長的前後位片，也可通過拼接法獲得全長片，以及膝關節的側位及30/45度的髕骨軸位片，這些X片不僅可獲得一般性的診斷資料，而且對肢體對線、關節間隙、髕－股相稱性（髕骨外位、髕骨傾斜等）的測量有著及其重要的意義。 膝關節關節鏡檢查：膝關節鏡檢查雖然並非是膝關節置換術前的必要檢查手段，但關節鏡檢查是評價膝關節病變情況最有價值的方法之一。 準備假體 根據患者的關節病變情況、年齡及術者的操作經驗選擇合適的可獲得的膝關節假體。各人工關節供應商都提供相應的透明模板，以在術前估計所使用的假體型號，根據測量的結果，至少準備相鄰的3組型號的假體以供術中選擇，尤其是要準備足夠的不同厚度的脛骨墊以適應術中需要。對有較大的骨缺損的病例，還要準備墊片或植骨的內固定材料。術前熟悉假體的安裝程序和專用手術器械對保證手術的順利進行也是非常重要的。 受術者的術前指導 對受術者的術前談話與指導是使患者消除心理恐懼、配合手術和術後康復的重要環節。指導患者術前的股四頭肌肌力訓練及ROM訓練方法。二、操作技術 全膝關節置換的手術操作技術對不同的假體而言有不同的要求，不同的操作器械繫統也有不同的操作方法，但在手術暴露、軟組織松解與平衡、糾正畸形等方面等外科處理上則應遵循相同的原則。 麻醉：根據患者情況可選擇全麻、硬膜外阻滯、腰麻。原則是能夠獲得足夠的肌肉鬆弛並能夠允許使用止血帶。 術前抗生素應用：預防手術感染在TKA手術中具有重要的意義。在麻醉誘導期使用抗生素靜脈滴注是預防性使用抗生素的最佳時間。 入路：最常用的是Insall倡導的膝關節前正中入路，在髕骨上極5－10cm經髕骨前方向脛骨結節內側緣作長約15－20cm的縱行皮膚切口，向內側遊離皮瓣，經髕骨的內側緣作關節囊的前內側切口止於脛骨結節內側緣1cm處。此入路使得皮膚切口與關節囊切口移位，從而減少了術後切口裂開導致假體外露的可能性。切開關節囊後，屈膝，向外側將髕骨脫位，必要時將脛骨結節的內側緣連同骨膜向外側稍作剝離，在脛骨近端向內、外側作銳性剝離。切除前交叉韌帶，將脛骨拉向前方，切除半月板，完全顯露膝關節的三個腔室並去除關節緣的明顯骨贅。選用後穩定型假體者，切除後交叉韌帶後，可獲得更好的暴露。 軟組織平衡與畸形矯正：當病變膝關節存在內翻、外翻或屈曲攣縮畸形時，必須儘可能地矯正畸形和通過相應的內側松解、外側松解及後方松解達到軟組織和韌帶的張力平衡。 內翻畸形 是膝關節OA中最常見的畸形，術中通過徹底切除脛骨和股骨內髁緣的骨贅，在脛骨內側剝離和松解內側副韌帶結構獲得內外側平衡，通過掌握剝離的範圍調整松解的程度。靠緊縮外側副韌帶或切斷內側副韌帶是有害無益的。內翻畸形往往伴有脛骨內側髁的骨缺損，少量的骨缺損在切骨時可獲得平衡，但大量的骨缺損則需要通過植骨或實用矯形墊片糾正，以免過度的切除脛骨。 外翻畸形 外翻畸形較內翻少見，但處理方法仍然是松解外側結構，但松解術主要在股骨外髁一側完成。根據外側攣縮的程度可採取松解外側關節囊、松解和切斷髂脛束Gerdy結節和脛骨附著部、松解外側支持帶和切斷外側副韌帶，必要時松解或切斷?肌腱等方法獲得內外側平衡。但應儘可能保留外側副韌帶，以維持外側的穩定性。注意松解過程中應妥善保護腓總神經避免損傷，必要時暴露和遊離腓總神經。 屈曲攣縮畸形 屈曲攣縮畸形常見於類風濕晚期和重度的膝關節骨關節炎。輕度的屈曲攣縮畸形可通過較多的股骨遠端截骨得以糾正，而重度的屈曲攣縮必須進行後方軟組織松解。包括切除後交叉韌帶、後關節囊廣泛松解、松解腓腸肌腱等步驟，後方松解可以在完成截骨術以後進行，此時可以獲得更好的顯露。 膝反屈畸形 嚴格地講，膝反屈是膝關節置換的禁忌症，其常出現在兒麻後遺症的患者，是由於股四頭肌肌力缺陷導致的畸形。必須進行膝關節置換的病例，可以通過相對較厚的脛骨墊使其維持較大的緊張度，從而保持關節的穩定。 全膝置換的截骨與安裝技術 不同的全膝假體和操作器械繫統均提供其規範的操作程序。儘管其方法和操作次序各異，但無外乎以下一些步驟： * 建立對線、確定截骨角度 * 股骨截骨：前方、遠端、後方、斜面截骨（某些類型還包括滑車、髁間準備） * 脛骨截骨（保持5－10度的後傾角） * 髕骨準備 * 測試和調整截骨量獲得精確對線和伸直位/屈曲位的相等間隙 * 試安裝，選擇合適的脛骨墊厚度，測試緊張度和穩定性* 安裝假體 膝關節置換術後科學的康復訓練是容易被外科醫生所忽視的內容，而這正是獲得手術預期療效至關重要的一個環節。術後缺乏有效的康復訓練或訓練方法的失誤對手術效果會產生很大的消極影響。因此，掌握膝關節置換術後的康復原則，針對不同患者的個體化的術後康復指導是病人在接受關節置換手術後進行康復訓練的關鍵。三、康復原則　　

膝關節置換術後康復既要有助於增強膝關節伸屈肌群的肌力，以獲得膝關節的穩定，又要獲得膝關節的滿意的活動度。 * 術後當天或次日起使用CPM裝置被動活動膝關節，活動範圍從0～30度開始遞增，對大多數患者，應使其出院前達到超過90度的關節活動度。 * 麻醉過後即可進行股四頭肌等長收縮訓練，並主動或被動活動踝關節。 * 預防屈曲攣縮：由於患者的術前因素或術後的疼痛保護導致的?繩肌痙攣常使膝關節發生屈曲攣縮，可採用沙袋壓迫、膝關節支架或伸直位石膏在ROM訓練的間隙期使用。夜間睡眠時可使膝關節處於強迫伸直位。 * 下地負重和行走訓練：一旦疼痛緩解，患者即可拄拐下地。根據使用的固定方法和患者的骨質條件，決定是否適於早期負重訓練。對使用骨水泥固定的假體，在膝關節骨性條件正常的情況下，創傷反應期過後，即可在支架保護下進行部分或完全負重的行走訓練，而對於非骨水泥固定的假體和進行了植骨的病例，則要延遲負重的時間。 * 進一步的ROM訓練：ROM訓練應在出院後堅持進行，直至達到醫生期望的假體的設計的最大範圍。目前較先進的假體設計提供的ROM可以超過110度甚至可達到基本正常的125度。出院後應在醫生的隨訪指導下進行壓腿、主動過屈、下蹲等動作的訓練。但對於因假體安裝問題或某些後穩定型假體在屈曲度上的限制，應避免過屈導致後方的撞擊。 * 肌力訓練：通過上述康復原則中提出的方案循序漸進地進行等長、等張訓練和抗阻訓練。 * 理療：物理療法包括熱療法及高頻電刺激療法等。

發表於：2011-11-16 18:36評論暫無評論，我來發表第一篇評論！ 我要諮詢 郭永昌 大夫我要對這篇文章發表評論相關文章 全膝關節置換術後的康復冠心病治療選擇支架治療還是心臟搭橋？小兒室間隔缺損治療方式的選擇晚期膝關節骨性關節炎的最佳選擇--人工全膝關節置換人工全膝關節置換治療膝關節屈曲攣縮畸形全膝關節置換手術還你一個年輕健康的膝關節全膝關節置換術在晚期骨性關節炎治療中的應用全膝關節置換術病人選擇？全膝關節置換術有關的膝關節變形、行走疼相關回復 想請寇伯龍醫生做全膝關節置換術,不知現在預約,何時能做全膝關節置換術高分化軟骨肉瘤應該選擇全膝關節置換還是腫瘤假體？膝關節，全膝關節置換術膝關節，全膝關節置換術全膝關節置換全膝關節置換後假體周圍骨折右全膝關節置換術後晚期感染全膝關節置換
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