【經典講解】婦人產後病脈證並治（二）

07-05

三、產後胃腸燥實的證治

病解能食，七八日更發熱者，此為胃實，大承氣湯主之。

（一）病機是瘀熱成實

產婦受了風寒之後，嘔不能食，不大便，郁冒，小柴胡湯治了以後，病也解了，也能吃東西，但過了七八天之後又開始發熱，問題出在哪裡呢？這個發燒是由於小柴胡湯把表邪解了之後，但還有陽明的熱沒有清除，胃裡有實熱。張仲景所謂的實就是有實實在在的東西，在此是硬屎，熱結在里大便結塊排不出去，摸起來有包塊，甚至腹部有拒按的情況就叫實。就是熱已經結實在裡面，在胃裡面、大腸裡面。

（二）治療應以大承氣湯清陽明實熱

產後產婦身虛力弱，一般情況下盡量不用寒涼藥物，尤其是石膏、大黃、芒硝等峻烈藥物。但對於里熱鬱結一段時間而成燥實之症的，這時候就不要顧及產後而不敢用大承氣湯。

此處強調用大承氣湯有兩層含義，一是明確此熱來源於產後的陰虛陽結，服用小柴胡湯之後，表證已經完全沒有了，完全是熱郁在裡面而結成實證；二是明確闡明不能因為產後氣血虧虛就都去補，碰到胃實的病人也要敢於用大承氣湯。這裡主要提醒我們，第一要關注這個熱是從哪裡來的，其線索就是外感入里化熱；第二是不要畏懼產後虛弱，甚至胃實發熱也不敢用大承氣湯；第三，既然是陽明燥實，就要對胃實進行辨證，比如潮熱，手足疲軟汗出，腹部疼痛拒按，舌苔厚黃，乾燥，右脈沉滑等等。

四、產後寒瘀氣滯的證治

產後腹中?痛，當歸生薑羊肉湯主之，並治腹中寒疝，虛勞不足。

（一）病機是虛寒氣瘀

腹中?痛，就是綿綿不絕的隱隱作痛，不同於劇痛、絞痛。如果產婦產後腹部總是幽幽疼痛，隱隱痛，長期不好，就說明是寒瘀。產婦亡血多汗，體虛氣弱而易受寒，過去產婦不像現在條件這麼好，產後特別容易受寒，受寒之後身體就難將惡露儘快排盡，容易留在裡面，就會惡露不盡，從而隱隱作痛，這就是因寒而血瘀氣滯，這時候當歸生薑羊肉湯就特別好。

（二）當歸生薑羊肉湯溫寒散瘀

當歸生薑羊肉湯完全是補虛的方子。當歸養血活血，既能養血，又能排瘀；生薑能溫經散寒，既能溫肝經，又能溫胃經，散寒止痛，還能養胃；羊肉是溫補的葯，羊肉本身就能溫肝，養血溫經又散寒。這對腹中綿綿幽幽不盡的疼痛非常管用，尤其是女性產後受寒或者經期受寒。不僅對於腹中隱隱作痛的管用，對於疼痛很厲害的時候我們可以把生薑加量，甚至可以加黑附子。

（三）當歸生薑羊肉湯的應用

對於虛寒體質的女性，比如氣血虧虛，貧血，冬天怕冷，手腳冰涼，月經量少色暗，脈（尤其是右脈）弦而無力的人，這個方特別特別管用，比溫經湯還管用。溫經湯治療寒而瘀，當歸生薑羊肉湯治療虛而寒，本質是虛，貧血，有寒。當歸生薑羊肉湯特別適合女性朋友，冬天即使沒病，也可以吃幾副，如果手腳冰涼，腹中疼痛嚴重，性冷淡，加些黑附片進去。對於當歸生薑羊肉湯，辨證要點就是氣血虧虛，表現是虛寒，腹中隱痛，手腳涼，月經偏暗，量少。

五、產後血瘀（血分實證）的證治

產後腹痛，煩滿不得卧，枳實芍藥散主之。枳實芍藥散，枳實燒令黑，勿太過芍藥等分。右二味，杵為散。服方寸匕，日三服，並主癰膿，以麥粥下之。

（一）病機是惡露瘀堵

產後腹痛，無緣無故的腹痛，還出現心煩，肚子脹，煩得躺不下去、睡不著覺。這是為什麼?本質是惡露排不出去，惡露是不再用的血，肝藏血，血跟心相通，心主血脈，所以血瘀在胸腹排不出去就會煩、憋得慌，「人卧，血歸於肝」，所以睡覺時更難受，憋悶、煩躁更嚴重。女同志惡露不下大致是兩個原因，一個是產後受寒，惡露排不盡，用生化湯就管用；二是產後氣血不暢，煩滿不得卧，氣血不暢，用枳實芍藥散管用。

（二）枳實芍藥散通瘀散結

張仲景治療惡露不下是用枳實芍藥散。我們後世治惡露不下是用生化湯。如果僅僅是腹痛，惡露排不盡，生化湯管用，但生化湯解決不了煩滿不得卧的問題。所以，如果腹痛，兼有煩滿，睡覺不得安寧的話，證明血分有瘀，氣也不暢通，氣血都瘀，這時生化湯效果就不好，只有用枳實芍藥散。

枳實芍藥散又叫排膿散。所謂排膿就是排出癰膿，不管是肺癰、腸癰，還是牙齒、口腔潰瘍出膿，用大麥粥送服枳實芍藥散效果非常好。枳實芍藥散能讓氣血排得更暢通，對於淤血有較強的排泄作用，所以叫排膿散。但要注意兩點：一是只有在膿腫已經潰破的情況下才有排膿作用，如果沒有破潰膿是排不出來的，沒潰破時只有加三七等才能排膿。二是如果病人體質太差不能單用枳實芍藥散，要加黃芪、當歸，增加排膿的力量。

（三）枳實芍藥散的注意事項

一是方中的枳實要「燒令黑」。方中枳實行氣而不破氣，且入血分，具有較強的破瘀行氣血之功，為君葯，但因為枳實這味葯偏涼，所以要燒黑或炒黑，能去掉寒氣。

二是要用散劑。枳實、芍藥等分，杵為散。為什麼打散呢？因為產婦產後氣血虧虛，體質不好，湯劑藥專利猛，容易傷身，且藥力持續不久；散劑反而平穩，持續時間長。產婦本身具有自動排出惡露的功能，不用去吃藥，但因血瘀氣滯排除不去，所以散劑能較好地助力機體緩慢排出惡露，且不傷氣血。

三是每次服用小量。方中要求每次服用大概6-9克，一天三次，用大麥粥下，麥粥養胃。如果服用量大也有效，但太猛了不穩妥。

四是如果沒有煩滿不得卧可用生化湯代替。生化湯主葯是當歸24-30克，川芎6-9克，桃仁3-6克，炮姜溫經散寒，3克左右就行。如果瘀堵比較重，就黃酒加童便各一半煎生化湯，不加水。過去吃奶小孩的童便是好東西，既能補虛、養血、引血下行，又能化瘀。沒有童便，就單用黃酒煎。

六、產婦原有瘀堵（實證）的證治

師曰：產婦腹痛，法當以枳實芍藥散。假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之，亦主經水不利。下瘀血湯，大黃二兩桃仁二十枚蟅蟲二十枚，熬，去足，右三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合。頓服之，新血下如豚肝。

（一）病機是原有實物瘀堵在腹部

產婦惡露不盡出現的腹痛，一般枳實芍藥散就能解決問題，如果枳實芍藥散解決不了，那這個腹部痛就不僅僅是惡露不盡那麼簡單。「此為腹中有干血著臍下」，原來老早就有瘀血（不是新血）著於臍下，臍下是小腹、胞宮裡面，可能原來就有子宮肌瘤。這時候枳實芍藥散就無效了，必須要用下瘀血湯。下瘀血湯主通經破瘀，治女性經水不利（閉經）。

（二）下瘀血湯注意事項

一是藥物用量。我們來看看下瘀血湯，很多人不會用。下瘀血湯，大黃二兩，桃仁二十枚（10克左右），土鱉蟲二十枚，大概一枚2克左右，相當於40克左右，現在是用乾的，一般用10克左右，5-10克。

二是蟲類化瘀藥物的區別。關於蟲類化瘀葯，最猛是虻蟲，虻蟲是十八位蟲邪最猛的葯，效力最快，副作用很大，用時要小心，一次不要用太多，我曾經沒經驗時用3-5克，厲害得不得了；第二位是水蛭；第三位比較平和就是土鱉蟲，又叫蟅蟲。所以水蛭、虻蟲太厲害了，不適合產後用，會傷氣血或大出血，土鱉蟲既化瘀血又比較平和，能夠入絡脈，在胞宮裡面、附件裡面，將絡脈裡面形成干血、瘀血去掉。

三是桃仁和蟲類化瘀藥物的區別。桃仁是化瘀葯，主血閉，大方向排瘀，但主要是排大絡的瘀，真正到了細小的絡脈中的瘀血、小的血管里的瘀血卻不管用，必須要用蟲類葯，搜剔它，這個非常有講究。

四是做成丸藥再用酒熬。先打成粉，再做成蜜丸，再用酒去煎蜜丸，因為是產婦，一般人不用這樣，「取八合，頓服之，新血下如豚肝」，如果這個人不是素有干血的病人，下的血整塊整塊像豬肝一樣，非常管用。

五是小火慢慢熬。張仲景所有煎藥，只有兩個講了火候，桂枝湯講了火候，張仲景所有葯都是小火慢慢熬，沒有先武火，後小火，只有後世有這一說。為什麼張仲景沒有說先泡多長時間，因為都是小火慢慢熬。

（三）下瘀血湯的拓展應用

下瘀血湯是非常好的方，在別的方面應用也很廣。

一是治療狂犬病。很多狂犬病病人，對西醫來說一旦發病就是百分之百的死亡率，但這個方卻能百分之百地治癒。用法是：酒大黃6克，桃仁10克，如果瘀得很重，痛得很厲害，腹部有明顯壓痛就用土鱉蟲5-10克，病重的也可以用30克，打成粉後，將藥渣子用酒煎，煎了之後，連渣滓一起頓服。

二是破傷風。這個方子對於破傷風效果非常非常好。我曾到江蘇鹽城為朋友的叔叔治療破傷風，當時從上海買的血清，用了效果也不太好，頸項僵直，後來請我去江蘇省鹽城人民醫院會診，我就用蟬蛻用黃酒煎著吃，買一斤回來，頭足去掉，用黃酒煮著吃，一天就好了。