【專家講堂】張海澄教授系列之二：心血管疾病--男女並不同

張海澄教授系列之二

心血管疾病--男女並不同

張海澄

北京大學人民醫院

在心血管病方面，男女之間確實存在顯著的差異。比如說，女性在絕經之前罹患冠心病的可能性僅為男性的七分之一左右，而絕經後這一差異在逐漸減小，到70歲左右兩性冠心病的患病幾率差不多相等。再比如，對於心房顫動的患者，女性要比男性更容易發生血栓栓塞（尤其是腦卒中）。

人們經常把男女間患心血管病的差異歸結於女性激素對女性的天然保護作用，並寄希望於在絕經後補充雌激素能減少心血管病的發生，甚至給男性患者補充女性激素希望能起到二級預防的作用，但臨床研究並未得出令人滿意的結果。

已有很多實驗性研究表明，生理性的女性激素通過擴張血管、改善脂代謝紊亂、減輕血管損傷反應等抑制動脈粥樣硬化的發生與發展。絕經後，性激素水平降低，會導致：

（1）總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯水平的升高，高密度脂蛋白水平下降；

（2）胰島素敏感性逐漸下降，糖代謝異常發生率明顯升高；

（3）脂肪呈向心性分布，代謝綜合征的發生率明顯增高；

（4）凝血功能與纖溶功能失平衡，導致高凝狀態，有可能使血栓栓塞事件發生率增高。

早期研究曾報道雌激素對女性心臟的保護作用，有助於降低冠心病的發生風險。但嗣後的研究結果均未能證明性激素替代治療可使女性在心血管疾病中獲益。

HERS研究（心臟與雌/孕激素替代治療研究）是一項大規模聯合激素替代治療用於冠心病二級預防的研究。平均4年隨訪期未發現應用激素治療使心血管獲益，且在第一年心臟事件風險反有增加。「HERS隨訪研究」繼續隨訪3年也未能證實雌孕激素聯合治療減少心血管風險。

WHI研究（女性健康倡導計劃研究）是針對絕經後女性冠心病一級預防的大規模隨機雙盲對照研究，對健康的絕經期女性分別給予雌激素單葯治療、雌孕激素聯合治療或安慰劑治療，因各治療組心血管風險均高於安慰劑組而於隨訪5.6年時提前終止研究。其中，雌孕激素聯合治療組的乳腺癌、冠心病、腦卒中及肺栓塞發生率均明顯增加，雌激素單葯治療組腦卒中發生率明顯增加。對WHI研究進行亞組分析發現，雌激素對於相對年輕且絕經時間短的女性（50-59歲）存在心血管保護作用，隨雌激素使用時間的延長，治療益處逐漸減弱至消失。提示性激素替代治療的獲益必須在絕經早期即開始應用，在絕經晚期動脈粥樣硬化已經形成後激素替代治療的獲益較小，且可能增加其他疾病的發生風險。也有學者認為WHI研究採用的是結合雌激素，而雌二醇更接近女性生理激素，但目前尚缺乏研究證實。因此，目前的研究尚不支持性激素替代治療對絕經期女性心血管疾病可獲益。

2011年美國心臟病協會指南及2011年中國女性心血管疾病防治專家共識均不推薦性激素治療及選擇性雌激素受體調節劑作為心血管疾病的一級或二級預防（III級推薦，證據級別A）。2012年北美更年期學會關於女性激素治療建議中指出，如因絕經期潮熱、盜汗等癥狀嚴重需應用雌激素替代治療，建議應用小劑量雌二醇口服或選用雌二醇貼劑經皮膚攝入以減少心血管事件風險。絕經期女性心血管疾病預防仍應以改善生活方式、控制各項危險因素為首要目標，包括均衡飲食（限鹽、限油）、戒煙限酒、增加鍛煉、心理平衡等；對於已發生心血管疾病的女性應使用心血管病二級預防治療藥物，如阿司匹林、他汀等藥物。（圖來自網路）

張海澄教授

醫學博士，北京大學人民醫院心內科主任醫師。中華醫學會心電生理和起搏分會委員、無創學組副組長，北京醫學會心電生理和起搏分會常委，中國醫師協會心律學分會委員、內科學專家委員會委員、醫師維權委員會委員、健康傳播分會委員，中國醫藥生物技術協會心電學技術分會副主任委員，中國生物工程學會心律學分會委員、無創心電工作委員會主任委員，中國醫療國際交流促進會心律與心電學分會常委、醫療質量分會常委，中國醫藥信息學會心臟監護專業委員會副主任委員，海峽兩岸醫藥衛生交流協會老年醫學專業委員會副主任委員、心血管病專業委員會常委，《中國循證心血管病雜誌》副主編，《中國心血管病雜誌》、《臨床心電學雜誌》、《心電學雜誌電子版》常務編委，《中華心律失常學雜誌》、《國際心律學雜誌》等編委。主編《兒童病徵家長速查手冊》，副主編《內科學應試指南》、《心電圖學應試指南》和《中國心電學發展史》，主譯《心臟起搏的最新進展》、《Hurst心臟病學精要》，主校《心臟瓣膜病學》，參編心血管病專著近30部。主持和參加國家自然科學基金、北京市自然基金、首都醫學發展基金、211工程、985攻關、十五攻關等數項國家級和省部級科研課題，多次參加國際和國內學術交流。獲北京市科技進步二等獎、三等獎、中華醫學科技三等獎各1項，參加編寫的全國首部介入心臟病專著《介入性心臟病學》獲北京醫科大學優秀科技成果三等獎。多次被評為北京醫科大學優秀教師、優秀青年教師，1999、2000連續兩年獲北京大學人民醫院中青年教師講課比賽一等獎，2000年獲北京大學醫學部教師教學基本功比賽一等獎，同年獲北京高校第三屆青年教師教學基本功比賽理科二等獎。2001年榮獲北京大學醫學部首屆青年崗位能手稱號。2003年獲北京大學醫學部抗擊非典優秀共產黨員。

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