【長城會專家】支架術後病人最關心的問題

07-05

▲喬岩

首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科副主任醫師

長城國際心臟病學會議學術部：執行學術總監

有非常多網友留言，諮詢我支架術後的問題：

◇ 術後如何服藥？

◇ 術後應該注意哪些問題？

◇ 出現不適癥狀是支架出問題了嗎？

◇ 術後該如何複查？

◇ 複查什麼項目？

針對網友們提出的問題，本人寫了本篇文章全面解答，作為支架術後生活、護理和治療的參考。

支架術後需要從哪些方面注意？

動脈粥樣硬化是一種全身性的疾病，是導致血管狹窄的根本病因。冠心病不過是全身動脈粥樣硬化的一部分，不論是放支架還是搭橋都只是人工物理的方法處理了為心臟供血動脈的狹窄病變，恢復心肌血供。支架僅僅解決了局部的狹窄病變，如果不重視控制好動脈粥樣硬化的危險因素，動脈粥樣硬化病變仍然會進展，導致冠心病複發或新發生腦卒中和外周血管疾病，主要體現在以下方面：◇ 原來不嚴重（狹窄不超過70%）當時不需要支架或搭橋的病變，病變經過一段時間進展，狹窄程度超過70%；◇ 心臟原來沒有病變的血管出現新的動脈硬化病變，影響血流；◇ 支架部位病變進展會出現再狹窄；◇ 全身其它血管的病變進展或新發生動脈粥樣硬化病變，例如頸動脈和腦動脈也會發生動脈粥樣硬化引起腦梗死。經常會遇到放了支架後，仍然噴雲吐霧、酒肉穿腸過、我行我素的人，過了不到一年二進宮，造影一看不是心臟的其他血管有問題了就是支架再狹窄了。支架術後更應積極控制危險因素，健康的生活方式包括戒煙、限酒、健康的膳食結構、適量規律的運動等，以及長期規範用藥控制血壓、血脂和血糖達標是減少支架再狹窄，預防新發生血管病變的重要手段，否則前功盡棄。術後堅持健康的生活習慣和嚴格遵照醫囑服藥是保護心臟長治久安的根本措施，千萬不能認為放了支架就萬事大吉了。

支架術後可以正常活動嗎？運動會導致支架移位嗎？

有的患者認為做完支架就不能運動了，擔心支架在血管里會移位，或者掉出來，其實這種擔心是大可不必的。支架置入過程中，通過球囊擴張使支架與血管壁緊緊貼牢，過一段時間後，支架就會慢慢和血管長在一起，成為一體。活動是不會對支架有影響的，更不會讓支架在血管里跑來跑去。適量運動對冠心病患者是有益的。運動的時機與支架手術關係不是非常密切，主要與患者臨床情況有關，比如是不是急性心肌梗死、心功能的狀態、圍術期有無嚴重併發症等。如身體條件允許，應儘早開始運動，建議有氧運動，以循序漸進、不過度勞累為原則。

支架術後需要服用哪些藥物？需要終生服藥嗎？

支架治療只是冠心病治療的一部分，術後仍要長期服用二級預防的藥物，控制血壓、血脂和血糖等危險因素，包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑製劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑以及調脂葯。絕大部分藥物可能需要終生服藥。抗血小板藥物：預防支架置入後的支架血栓重要用藥，不經心內科醫生醫囑不能隨便停葯。主要有阿司匹林、氯吡格雷或者替格瑞洛，阿司匹林終生服用，氯吡格雷或替格瑞洛一般服用1年後就可以停用。β受體阻滯劑：保護心臟的藥物，抗心絞痛也有降壓的作用，一般需要終生服藥。主要有倍他樂克、倍他樂克緩釋片和比索洛爾。需要注意心率和血壓，心率過慢或血壓過低需要找醫生調整劑量。

血管緊張素轉化酶抑製劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：保護心臟功能的藥物，有降壓的作用，患過心肌梗死是必須要用的。血管緊張素轉化酶抑製劑也就是普利類，主要有依那普利、培哚普利等，常見副作用有咳嗽、高血鉀等；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也就是沙坦類，主要有纈沙坦、厄貝沙坦等，常見副作用有頭暈、低血壓、肌酐升高和高鉀血症。

調脂葯：主要指他汀類藥物，降低壞膽固醇，升高好膽固醇，對預防動脈粥樣硬化進展非常重要，支架術後需要終生服用。主要有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。副作用主要有肌痛、肌酶升高、肝酶升高和血糖升高。

人有高矮胖瘦，同樣每個人的臨床情況也千差萬別，每個人的用藥也不可能千篇一律。冠心病的用藥應在指南的基礎上，根據每位患者臨床情況，制定個體化的治療方案。同樣是服用降低膽固醇的他汀葯阿托伐他汀，有的患者只需要服用 10mg 就可以達標，而有的患者則需要服用 40mg 才能降到理想水平。合併高血壓或糖尿病的患者服用的藥物肯定更要多一些。處理？

服用阿司匹林和氯吡格雷期間皮膚出現瘀斑怎麼辦？使用抗血小板藥物期間需要拔牙或者外科手術如何處理？

支架術後需要長期服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板藥物預防支架血栓，最常見的副作用就是出血。有的患者在沒有明顯外傷磕碰的情況下皮膚出現出血點或者瘀斑，就會比較擔心發生大出血，甚至不經過醫生同意停用抗血小板藥物。也有人因為要拔牙或做外科手術而停葯。在臨床上也會遇到患者自行停阿司匹林和氯吡格雷而發生支架血栓和心肌梗死的病例。如出血點較少較局限，短時間內自行消退的，可以先觀察，不需要特殊處理。但如果範圍廣泛、長時間不消退，甚至出現大片瘀斑，建議及時到醫院就診，評估發生嚴重內臟出血的風險。另外，還需注意觀察有無牙齦出血、黑便、血尿等內出血的情況。但不論何種情況，決不能擅自停葯，必須諮詢心內科醫生，由醫生決定是否減葯、停葯或換用其他藥物，儘可能降低支架血栓風險。近期拔牙、活檢、內鏡檢查或外科手術的患者也不能隨便自行停葯，需要聽從心內科醫生的建議。不過應盡量將手術等操作安排在支架術後6個月-12個月以後進行，這時停用抗血小板葯後，支架血栓的風險相對低一些。

置入支架後可以做磁共振檢查嗎？

含鐵的物體在磁場中會產生鐵磁性，磁共振檢查可能會引起物體在體內的移動。另外鐵磁性的物體在磁共振掃描時會產熱，溫度升高1℃左右，可能損壞置入物。美國心臟協會（AHA）的聲明指出，幾乎所有市面上的冠狀動脈支架產品經過測試，註明了磁共振檢查的安全性。除早期的外周動脈支架（2007年之前）可能存在弱磁性，其他支架產品包括所有的冠狀動脈支架在≤3.0T的磁共振檢查中都是安全的。

支架術後需要定期複查哪些項目？多長時間複查一次？

冠心病患者隨著年齡的增長，血壓、血糖和血脂等指標會出現變化，定期複查各項指標，確保血糖、血脂和血壓達標；老年患者常患有其它系統的疾病，合併用藥可能產生相互影響；監測藥物的副作用，比如他汀的副作用肌痛、肌酶升高和肝酶升高，氯吡格雷引起的白細胞降低等。患過心肌梗死或心功能有問題的患者要定期複查超聲心動圖評價心功能以及心臟結構有無變化。若心絞痛癥狀複發則需複查冠狀動脈造影，評價是否發生支架內再狹窄或其他血管病變進展等。血常規：氯吡格雷可以引起白細胞減少等血液系統不良反應，服用3個月內每2周檢測1次，3個月後每月檢測1次。血脂：每三個月複查，根據膽固醇水平，調整他汀的劑量。

大便常規和潛血：阿司匹林的常見副作用就是消化道出血，應每3個月常規複查有助於及早發現。

肝功能：他汀治療前應常規檢測肝酶，如在正常水平可在治療後 3 個月和 1 年時應複查，如果有異常應根據醫生建議進行檢測。腎功能：他汀和血管緊張素轉化酶抑製劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療前應檢查腎功能，治療後1~2周內應監測腎功能和血鉀，以後定期複查。肌酶：啟動他汀治療前，如有持續無法解釋的肌痛，建議檢查肌酸激酶。超過正常上限 5 倍，在 5～7 天內重複測量，如果仍超過 5 倍，不應啟動他汀治療。當出現肌痛、疲乏或軟弱時應及時就醫。他汀治療無癥狀患者是沒必要常規監測。超聲心動圖：沒必要常規複查，心功能不全的患者根據醫生建議複查。

為什麼做完支架術後經常感覺感覺胸口針刺樣疼痛？

支架術後部分患者會有胸口處有針刺樣疼痛，持續數秒至數小時不等，往往會擔心心臟病複發。部分患者支架術後早期會有各種各樣不適的感覺，如癥狀不嚴重如胸部針刺樣疼痛、較為輕微的胸悶等，與體力活動沒有明顯關係，不必過度緊張，此癥狀可能其他系統疾病導致，或與精神心理因素有關。曾遇到一支架術後的患者因為不典型的癥狀做了3次冠脈CT，2次冠脈造影，幾乎每年都複查，既浪費了金錢又接受了不必要的輻射。

支架術後出現哪些情況一定要複查冠脈造影？

如支架術後如果出現跟手術前相似的癥狀，比如與活動相關的胸痛、胸悶和肩背痛等癥狀，或出現靜息狀態發作的嚴重胸悶胸痛則應及時到醫院就診，複查冠脈造影以判斷是否發生支架內再狹窄或支架血栓。支架術後如果沒有明顯癥狀，考慮到冠脈造影畢竟是有創檢查以及輻射問題，沒有必要常規複查冠脈造影。但是有癥狀一定要及早複查造影。

冠脈CT能夠替代冠脈造影進行支架術後複查嗎？

冠脈CT由於其成像原理的局限性，對冠脈病變判斷不夠準確，達不到冠脈造影的效果。尤其支架術後複查，支架是金屬製成，X線無法穿透，冠脈CT無法明確支架內的情況，無法判斷是否出現再狹窄。美國心臟協會（AHA）指南建議，冠脈CT僅可用在支架直徑 3.5mm 以上的複查，而從臨床上看冠脈CT對此類患者診斷效果也並不理想。也有支架術後患者做了冠脈CT複查，而無法判斷支架內情況，又做了冠脈造影，白白多受了一次冠脈CT的輻射。建議，支架術後如需要複查一定首選冠脈造影，而不建議選擇冠脈CT。

內容來源：微信公眾號心血管科醫生