醫招考點：醫學影像學知識

本文我們總結肺結核的影像學表現知識，內容如下：

(1)原發性肺結核(Ⅰ型)又名原發綜合征多見於兒童和青少年，少數為成人。

X線表現：原發性肺結核的典型表現有三個X線征。①原發浸潤：肺近胸膜處原發病灶，多位於中上肺野，其它肺野則少見。為局限性斑片狀陰影，中央較濃密，周邊較淡而模糊，當周邊炎症吸收後則邊緣略清晰;②淋巴管炎：從原發病灶向肺門走行的條索狀陰影，不規則，此陰影僅一過性出現，一般不易見到;③肺門、縱隔淋巴結腫大：結核菌沿淋巴管引流至肺門和縱隔淋巴結，引起肺和縱隔淋巴結腫大。表現為肺門增大或縱隔邊緣腫大淋巴結突向肺野。增大的淋巴結有時可壓迫支氣管，引起相應肺葉的不張。

原發病灶經治療後易於吸收，少數原發病灶可以乾酪樣變形成空洞。

但淋巴結炎常伴不同程度的乾酪樣壞死，癒合較慢，癒合後可殘留鈣化。當原發病灶吸收後，原發性肺結核則表現為胸內或縱隔內淋巴結結核。淋巴結內部乾酪灶可破潰至血管和支氣管產生血行或支氣管播散。

CT表現：CT掃描可更清晰發現肺門及縱隔淋巴結增大.顯示其形態、大小、邊緣輪廓和密度等.對隆突下淋巴結增大，X線片不易顯示，而CT可以清晰顯示。同時CT可早期發現原發灶內的乾酪樣壞死，表現為病灶中心相對低密度區。

(2)血行播散型肺結核(Ⅱ型) 此型為結核菌經血行播散的結核.由於結核菌的毒力不同，菌的數量以及機體免疫功能狀況等因素，可分為急性、亞急性及慢性血行播散型肺結核。

X線表現：①急性血行播散型肺結核又稱急件粟粒型肺結核：表現兩肺瀰漫性粟粒狀陰影。粟粒大小為1mm～2mm，邊緣清晰。粟粒影像特點主要為三均勻，即分布均勻、大小均勻和密度均勻。②亞急性血行播散型肺結核：病灶多見於兩肺上、中肺野，粟粒狀陰影大小不一、密度不均、分布不均;病灶可融合，或增殖硬結和鈣化，也可纖維化呈索條陰影，甚至部分病灶可形成空洞透亮區;同時，常伴兩下肺透過度增高的代償性肺氣腫，雙膈降低，心影垂直，上可見胸膜增厚與粘連;③慢性血行播散型肺結核：病變類似於亞急性血行播散型肺結核表現，只是大部分病變呈增殖性改變，病灶邊緣基本清晰，纖維索條狀影更明顯.或者病灶鈣化更多見，胸膜增厚和粘連更顯著等。同時，兩肺紋理增粗紊亂更明顯。

CT表現：CT掃描，特別高分辨力CT，因為分辨力提高，更易清晰顯示粟粒性病灶，尤其對早期急性粟粒型肺結核顯示優於胸片，利於確診。表現為兩肺廣泛 1mm～2mm大小的點狀陰影，密度均勻、邊界清楚、分布均勻，與支氣管走行無關。亞急性或慢性血行播散型肺結核CT與X線胸片所見相似，主要表現為多發大小不一的結節影，上肺結節多，且大於下肺結節。同時對部分病灶的小空洞或鈣化、胸膜增厚或鈣化顯示更清晰。MWq影像園XCTMR.com

(3)繼發性肺結核(Ⅲ型) 繼發性肺結核為成年結核中最常見的類型。包括浸潤病變、乾酪病變、增殖病變、空洞病變、結核球以及纖維、鈣化等多種不同性質的病變。

1)浸潤性肺結核：多為已靜止的原發病灶的重新活動，或為外源性再感染。由於機體對結核菌已產生特異性免疫力，病變常局限於肺的一部，多在肺上葉尖段、後段及下葉背段。

X線表現：多種多樣，可以一種為主或多種徵象混合併存，主要可見以下8種徵象。

①局限性斑片陰影：見於兩肺上葉尖段、後段和下葉背段，右側多於左側。②大葉性乾酪性肺炎：為一個肺段或肺葉呈大片緻密性實變，密度中心較高，邊緣模糊。③增殖性病變：呈斑點狀陰影，邊緣較清晰，排列成「梅花瓣」或「樹芽」狀陰影，為結核病的典型表現。④結核球;圓形、橢圓形陰影，大小0.5cm～4cm不等，常見2cm～3cm，邊緣清晰，輪廓光滑，偶有分葉，密度較高，內部常見斑點、層狀或環狀鈣化。結核球周圍常見散在的纖維增殖性病灶，稱「衛星灶」。⑤結核性空洞：圓形或橢圓形病灶內，見透亮區。空洞壁薄，內壁一般較規則，有時可呈厚壁不規則空洞。常見一條或數條粗大條狀陰影與空洞相連，表示引流大氣管與空洞相通。⑥支氣管播散病變：結核空洞乾酪樣物質經引流支氣管排出，引起同側或對側的支氣管播散。表現為沿支氣管分布的斑片狀陰影，呈腺泡排列，或相互融合成小葉陰影。⑦硬結鈣化：增殖性病灶好轉後可有鈣鹽沉著，病灶呈邊緣銳利的高密度影，完全鈣化者，呈骨樣密度的斑片狀或小塊狀陰影。緻密陰影長期無變化，表現結核病痊癒。鈣化也可產生在支氣管壁或胸膜以及淋巴結內。⑧小葉間隔增厚：表現為索條及網狀陰影。

CT表現：CT表現與X線表現相似，但顯示病變大小、形態、範圍、輪廓、密度及其與周圍結構間關係更清晰、客觀和準確，從而更易確立診斷和了解病變的轉歸。例如：①發現病灶內小空洞和小鈣化。②準確了解空洞壁的情況，包括厚壁或薄壁空洞，內壁是否規則等。③了解結核球形態、密度和輪廓等，從而與肺內其它腫塊進行鑒別。尤其增強掃描時，結核球常不強化或表現為邊緣環狀強化。④CT可顯示由空洞或淋巴結結核破潰所致的支氣管內膜結核改變，表現支氣管內壁粘膜不規則，管壁同心臟增厚，局部管腔狹窄或擴張。

2)慢性纖維空洞性肺結核：屬於繼發性肺結核晚期類型，肺組織受結核病灶破壞，形成慢性纖維空洞，肺內有多種不同性質的病變，病程達數年或數十年之久。是由於未經徹底治療，病變惡化，反覆進展演變而來。

X線表現：①單側或雙側肺上中部不規則透亮區。②空洞壁厚，壁周有大量纖維粘連，使洞壁固定而堅硬。③多支引流支氣管與空洞相通，呈索條軌道狀陰影。④空洞周圍有大片滲出和乾酪病變，也可見不同程度的鈣化。⑤雙肺上葉收縮，雙肺門上抬，肺紋理紊亂，呈垂柳狀。⑥雙肺中下葉透過度增加。⑦縱隔變窄，呈滴狀心。⑧肋間隙增寬，雙膈變平下降，呈桶狀胸。⑨胸膜增厚及粘連。⑩常見支氣管播散性結核病灶。

CT表現：基本同X線表現。

(4)結核性胸膜炎(Ⅳ型)結核性胸膜炎或單獨發生，或與肺部結核病變同時出現。病因為：胸膜下肺結核灶或胸壁結核直接侵犯或為肺結核和肺門縱隔淋巴結結核中結核菌經淋巴管逆流至胸膜所致，也可為結核菌的血行播散，機體變態反應增強，結核菌與其代謝產物的刺激使胸膜產生炎症。胸膜結核可分為結核性乾性胸膜炎(dry pleurisy)和結核性滲出性胸膜炎後者臨床多見，常為單側胸腔滲液，偶爾兩側胸腔滲液，一般為漿液性，偶為血性。

X線及CT檢查：均可見不同程度的胸腔積液表現，慢性者可見胸膜廣泛或局限性增厚表現，但有時為葉間、肺底積液或包裹性積液，CT診斷更優。