超級訪問｜預見乳腺癌腋窩淋巴結分期的無創之路

編者按

在2017乳腺癌高峰論壇·北京會議期間，CCMTV-臨床頻道的《超級訪問》欄目特別邀請到了乳腺癌外科治療領域的三位知名專家，共同就乳腺癌的前哨淋巴結活檢（SLNB）及腋窩淋巴結清掃（ALND）相關的學術話題進行了探討，三位專家均預見性的解讀了「乳腺癌腋窩淋巴結分期的無創之路」。

節目視頻

主持人：郝曉鵬教授 軍事醫學科學院附屬醫院

嘉　賓：尉承澤教授 東莞康華醫院

嘉　賓：王　殊教授 北京大學人民醫院

乳腺癌外科一直在做「減法」

實際上，從乳腺外科的整體發展歷程來看，一直在做「減法」——乳腺癌手術切除範圍越來越小、由ALND逐步過渡到SLNB。那麼，是否隨著醫療技術的發展、醫生經驗的積累，將來連SLNB也將會減掉呢？是否可以利用無創的手段來進行腋窩淋巴結分期呢？

SLNB的臨床應用概況

「做最小的有效治療，盡量保住患者肢體功能、避免給患者帶來過度創傷」是乳腺外科一直堅持的理念，而SLNB也是在這樣的理念指導下應運而生的。總之，SLNB在乳腺外科的發展歷史上是一個很大的進步，也是目前早期患者腋窩評估的金標準。

從臨床實踐來看，腋窩淋巴結臨床陰性患者的前哨淋巴結陽性率大概為25～30%，而腋窩淋巴結臨床陰性、前哨淋巴結也陰性的這部分患者是可以放心「保腋窩」，不需要進行過多的有創處理手段。同時，隨著SLNB的適應症還在逐步擴大，也給更多的患者帶來了益處。

ALND是損傷相對較大的手術，因此術後水腫、上肢麻木等併發症的發生率相對較高，相比較來說，SLNB的創傷較小，是一種局部微創評估手段，整體上給患者帶來的併發症少。

現在認為腋窩淋巴結分期更多的是用來進行預後判斷和對於治療的指導，而「ALND可作為一種根治性的控制」這一目的在削弱，因此我們希望能給更多的患者「保腋窩」從而減少不必要的併發症。

Z0011試驗的10年隨訪結果顯示，SLNB組的總生存和局部控制與ALND組一致，這也說明，目前的放療及全身系統治療手段已經能夠使相當比例患者的腋窩淋巴結瘤轉移負荷得到到良好的控制。

我們知道，當提出SLNB可以替代ALND的時候，是因為臨床中存在對腋窩淋巴結未發生轉移患者進行過度ALNB的情況，ALND會給患者帶來了不必要的併發症。雖然與ALND相比，SLNB的比併發症較少，但SLNB畢竟也是一種有創的檢查，也會帶來併發症，且併發症的發生率並不低。

事實上，在臨床實踐中，會存在這樣的情況——腋窩淋巴結臨床陰性進行SLNB的患者中，70%左右的患者前哨淋巴結陰性且腋窩淋巴結未發生轉移（也就是說，只有約＜30%的患者前哨淋巴結可能為陽性），這部分約70%的患者其實是被盲目的做了有創檢查。

因此，通過目前現有的手段，能否做到利用無創手段實現腋窩淋巴結的分期呢？

無創手段應該會比有創檢查更能讓大家接受，但是現在還沒有相關的循證證據。

至於，腋窩淋巴結臨床陰性的患者發生腋窩淋巴結轉移的負荷到底有多大？

國際上正在進行的SOUND臨床研究將會主要針對以上問題給出答案。

尉承澤教授團隊曾經做過的嘗試

回顧性研究發現

153例B超判斷腋窩淋巴結陰性的患者中只有7例假陰性，且這7例患者的腋窩淋巴結轉移負荷均只有1枚。

後續進一步研究發現

由2名具有20年以上B超檢查經驗的醫生同時判斷腋窩淋巴結為陰性的282例患者中，只有16例發生腋窩淋巴結轉移（其中，14例腋窩淋巴結轉移負荷均只有1枚、1例腋窩淋巴結轉移負荷是2枚、1例腋窩淋巴結轉移負荷是3枚）。

基於以上研究結果，提示：

當用B超來判斷腋淋巴結陰性時，實際上腋窩淋巴結可能存在的腫瘤轉移負荷很低，而且遠遠低於Z0011試驗中的殘留負荷。

也就是說，當面對一個計划進行保乳且術後還會進行放療及全身系統治療患者的時候，是否B超來進行腋窩淋巴結的分期判斷就足夠了呢？

非常期待SOUND臨床研究的結果！

王殊教授點評

首先，「B超判斷腋窩淋巴結分期」的無創治療理念非常值得期待。

其次，Z0011試驗其實給出了一些衝擊性的結果，比如1～2枚前哨淋巴結陽性的患者術後並未進行ALND，而進行了ALND的對照組中約30%的患者是有殘留的，這就需要引起我們的反思——在如同Z0011試驗的嚴格的入組條件下，腋窩淋巴結1～2枚的瘤負荷似乎並未帶來更多負面的局部複發和遠處轉移，所以這也就使我們對腋窩較低的瘤負荷做了較低的防線，這也許是設計SOUNG試驗的原因。

當利用B超判斷腋窩淋巴結分期的時候，定有假陽性的情況存在，但這是否能夠利用已有的放療、系統治療等手段屏蔽掉、COVER掉呢？

非常期待SOUND臨床研究的結果！

郝曉鵬教授點評

腋窩淋巴結分期的無創之路具有可行性。

外科醫生最為擔心的是「切不幹凈」，而隨著術後輔助性治療手段的跟進，術後能夠得到非常好的局部控制。在精準醫學時代，有人認為外科醫生做的越來越少，其實是外科醫生做的越來越好，我們已經將原來大的創傷過度到了微創，不久的將來，我們可能會實現無創的評估。

文字整理：王仁芳