關注高血壓的過度診療

07-05

1.輕度高血壓極易誤診，目前的診斷標準和方法存在問題；

2.對輕度高血壓患者進行藥物治療缺乏證據支持；

3.高血壓指南中藥物治療的血壓值降低受到了跨國葯企的利益推動；

4.由於輕度低血壓患者人數眾多，對輕度高血壓患者的過度治療導致低血壓等藥物副作用發生傷害患者，並浪費了巨大的醫療資源。

5.血壓計量設備本身系統誤差、不規範測量導致的誤差、個體差異帶來的誤差，都會影響血壓值；因此需要慎重診斷「高血壓」。

我國高血壓指南是在參照歐美指南的基礎上制定的，我們在臨床實踐中對高血壓的過度診療現象也深有體會，這一問題需要引起政府、社會及醫學界的重視，故將國際上的觀點進行編譯，具體如下：

1．輕度高血壓極易被誤診，Turner和van Schalkwyk使用計算機編程的蒙特卡洛（Monte Carlo）方法評估血壓波動對高血壓診斷的影響，發現平均血壓低於140/90的正常人中有27%-76%的概率被誤診為輕度高血壓^[1]。

2．高血壓的診斷標準並不合適：Getz和他的同事研究了將2003年歐洲高血壓指南應用於挪威全部人口的結果，研究顯示挪威24歲以上人口一半處於心血管風險之中，而49歲以上人口則90%處於心血管風險中，而挪威人的預期壽命男性為79歲，女性為83歲，可以說是歷史上最長壽的人口之一^[2]。

3．澳大利亞的Ogedegbe G教授的研究顯示診斷「高血壓」會對患者的心理及婚姻、家庭產生重要影響，導致工作出勤率的下降^[3]，所以高血壓的診斷必須科學而慎重。

4．2012年，加拿大教授Diana Diao1和James M Wright,美國教授David K Cundiff和法國教授Francois Gueyffier在Cochrane資料庫共同發表了系統回顧綜述《輕度高血壓的藥物治療》，指出對於任何年齡的輕度高血壓（收縮壓140-159 mmHg和/或舒張壓 90-99mmHg）以及低危患者（無心血管疾病、糖尿病、或腎臟病史），沒有任何證據支持他們需要進行藥物治療。2級高血壓患者藥物治療獲益已被廣泛認可，但這種獲益被不當地推廣到了1級高血壓患者^[4]。

5．英國著名高血壓診斷專家Julian Tudor Hart教授指出：上述Cochrane資料庫的結論本應該30多年就得出。他講述WHO於1983年召開的會議由跨國葯企贊助，在邀請函上就要求參會者支持藥物治療的舒張壓值由100 mmHg降至90mmHg，而未基於研究證據^[5]。

6. 2014年1月4日，美國的David K.Cundiff教授發文呼籲《美國醫學會雜誌》（JAMA）撤回最新發表的高血壓指南—JNC8。其指出JNC8指南的多項建議缺乏證據，沒有基於循證醫學；採用的數據不科學；它沒有對降壓藥的不良反應和危害進行深入分析，可能會從醫學上和經濟上傷害患者^[6]。

7．英國Iona Heath教授指出參與高血壓指南制定的專家受到藥商資助，所以極力推崇高血壓診斷標準降低，建議輕度高血壓患者服藥，甚至終身服藥^[7]。如2004年負責制定JNC7的10個專家中有9人報告了利益衝突，即獲得了葯企的資助^[8]。根據AHA數據推算，在接下來的十年里（2014-2023），如果遵循JNC8指南進行藥物治療和門診隨訪，該項費用將近5000億美元^[9]。

8．專家回顧：1999年，Schwartz和Woloshin教授即指出以重新定義後高血壓標準計算，僅在美國就「新產生」了1千3百萬高血壓患者。全球則「新產生」數億高血壓患者^[10]。

9．1999年，來自42個國家的800多名醫生、藥劑師和科學家共同簽署了一封寫給Gro Harlem Brundtland（當時的世界衛生組織總幹事）的公開信，指出如果將血壓的目標值定在正常高值>130/85mmHg，理想血壓<120/80mmHg，將導致降壓藥的大量使用和巨額的醫療開銷，但患者的獲益卻甚微^[11]。

10．在美國，藥物治療的輕度高血壓患者中有11%（約2百萬人）因出現嚴重的副作用而停葯，數百萬人在用藥過程中出現程度不等的頭痛、乏力、睏倦、精神差，甚至暈倒。比如: 每年至少14000名輕度高血壓患者因服用ACEI類降壓藥(貝那普利，賴諾普利等)導致血管性水腫而就診於急診^[12]，至於導致多少人死亡則無從統計^[13]。

參考資料：

[1] Turner MJ, van Schalkwyk JM.Blood pressure variability causes spurious identification of hypertension in clinical studies: a computer simulation study.Am J Hypertens. 2008,21(1):85-91.

[2] Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I, Romundstad S,Sigurdsson JA. Ethical dilemmas arising from implementation of the European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: a deive epidemiological study. Scand J Prim Health Care. 2004,22(4):202-208.

[3]Ogedegbe G. Labeling and hypertension: it is time to intervene on its negative consequences.Hypertension. 2010,56(3):344-345.

[4]Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy

formild hypertension. Cochrane Database Syst Rev.2012,8(3): CD006742.

[5]Hart JT. Cochrane review finds no proved benefit in drug treatment for patients with mild.hypertension. BMJ.2012,345:e5511.

[6]Cundiff DK. A call to retract the JNC-8 hypertension guidelines. 2014,JAN.4.http://www.kevinmd.com/blog/2014/01/call-retract-jnc8- hypertension-guidelines.html.

[7] Waste and Harm in the Treatment of Mild Hypertension. JAMA INTERN MED. 2013,173(11):956-957.

[8]National Heart, Lung, and Blood Institute. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: complete report.2004,http://www. nhlbi .nih.gov/guidelines/ hypertension/jnc7full.htm. Accessed January 8, 2013.

[9] Alex Brill,Brett Leitner.Sequestration』s uniform Medicare cut will yield disparate impacts across providers.2013,June 11, http://www.aei.org/ article/health/entitlements/medicare/sequestrations-uniform-medicare-cut-will-yield-disparate-impacts-across-providers/.

[10]Schwartz LM, Woloshin S. Changing disease definitions:

Implications for disease prevalence: analysis of the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Eff Clin Pract.1999;2(2):76-85.

[11]Woodman R. Open letter disputes WHO hypertension guidelines. BMJ. 1999,318(7188):893B.

[12] Miller DR, Oliveria SA, Berlowitz DR, Fincke BG, Stang P, Lillienfeld DE. Angioedema incidence in US veterans initiating angiotensin-converting enzyme inhibitors. Hypertension. 2008,51:1624– 1630.

[13] Roberts JR, Lee JJ, Marthers DA. Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitor Angioedema: The Silent Epidemic. American Journal of Cardiology. 2012,109(5):774-775.

我的相關日誌：