早產兒腦損傷

早產兒腦損傷

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早產兒腦損傷北京大學第一醫院兒科 周叢樂早產兒腦損傷可歸納為出血缺血性腦損傷（hemorrhagic-ischemic cerebral injury），指腦室周圍—腦室內出血(peri-intraventricular hemorrhage, PIVH)及腦室旁白質損傷（periventricular white matter damage）,是早產兒特徵性的腦損傷形式，由於此類損傷直接影響小兒遠期預後，多年來引起人們廣泛關注。隨著圍產新生兒醫學技術的提高，危重早產兒的搶救成功率普遍提高，然而，近遠期神經系統異常居高不降，因此對早產兒不同類型腦損傷的早期診斷及治療值得探討。早產兒腦室周圍－腦室內出血腦室周圍－腦室內出血是早產兒最常見的出血類型，早產兒腦室周圍出血即室管膜下出血（subependymal hemorrhage， SEH），也稱生髮基質出血（germinal matrix hemorrhage），當出血量增加，血液經破潰的室管膜流入腦室內則形成腦室內出血（intraventricular hemorrhage， IVH）。也有些早產兒和足月兒出血直接源於腦室內的脈絡叢。(一)病因 多種因素可致早產兒發生腦室周圍—腦室內出血，同一病兒常常是多種病因共同作用而發病。1．解剖組織特點 早產兒生髮基質血管結構、分布、走行、局部血管缺乏支持組織的特殊性，是顱內出血發生的基礎。 2．血流動力學變化 由於在各種疾病狀態下全身系統血壓變化，腦血流增加或減少，呈現「漲落」型腦血流。3．出凝血機制異常新生兒出血症，DIC,血小板減少症等，都可成為新生兒顱內出血的病因。(二)診斷結合早產病史及其他圍產期高危因素,通過顱腦B超篩查以發現不同程度的出血。此項技術自70年代末在國際上用於新生兒領域，沿用至今，對腦室周圍－腦室內出血具有特異性的診斷價值。根據出血發生髮展的過程，影像學將出血分為IV度:Ⅰ度：單純室管膜下生髮基質出血或伴極少量腦室內出血。Ⅱ度：出血進入腦室內。Ⅲ度：腦室內出血伴腦室擴大。Ⅳ度：腦室擴大，同時伴腦室旁白質損傷或發生出血性梗死。（三）腦室周圍—腦室內出血合併症1．出血後梗阻性腦積水當側腦室血液進入第3腦室，經過狹細的中腦水管時，可產生梗阻，導致梗阻性腦積水。梗阻性腦積水是腦室內出血後的嚴重併發症，腦室內大量積水使腦實質受壓，甚至變得菲薄，小兒預後極差。 2．腦室擴大所致白質損傷Ⅲ°以上的顱內出血腦室擴大時，可因擠壓或影響局部血流造成腦室旁白質損傷。損傷的最終結局分為2類，一類是腦室周圍鈣化，另一類是白質軟化。3．腦室旁出血性腦梗死 見於較嚴重的腦室周圍－腦室內出血，影響了局部的髓靜脈血液迴流而發生的靜脈性梗死，易發生在側腦室前角附近，也可出現在腦室旁其他部位。（四）新生兒顱內出血的預防1．減少早產，避免缺氧和產傷,是降低早產兒顱內出血發生率的第一個環節。2．恰當的醫療與護理措施 十分重要的儘可能是維持較穩定的顱內壓和腦血流範圍，避免「漲落」狀態。3．藥物性預防有人認為，對胎齡34周以下的的早產兒應用苯巴比妥，可以減少顱內出血的發生，機理在於降低腦代謝率，降低顱內壓，通過鎮靜和抗痙攣作用，減少血壓的波動，對維持正常的血液動力學有積極的作用。但對此種方法仍有爭議，認為應用苯巴比妥後機械通氣增多,加重了顱內出血。 (五)新生兒顱內出血的治療1.一般性治療 對顱內出血的新生兒，常規採用止血藥物，有驚厥時可給予苯巴比妥等對症治療，按需採用不同形式氧療，及時糾正缺氧和酸中毒，維持體內代謝平衡。2．腦積水的治療 對嚴重的早產兒腦室周圍－腦室內出血，強調要進行顱腦超聲的動態監測，觀察腦室變化，早期發現腦積水，及時予以治療。①藥物治療 口服乙醯唑胺（Diamox），作用是減少腦脊液的分泌，劑量10～30mg/kg · d，分2～3次口服，療程不宜超過2周。②連續腰椎穿刺 目的是放出積聚的陳舊出血、增高的蛋白質及過多的腦脊液，緩解腦室內壓力，保持腦脊液循環通路的暢通。每次放液量宜在 8～10ml左右，療程一般為2周至1個月。③腦室外引流 因各種原因連續腰穿不能正常進行，為防止腦室進一步擴張，可採用此種方法緩解病情。④側腦室－腹腔分流是將側腦室內的腦脊液通過轉流管引入腹腔，以達到持續因流緩解腦室內壓力的目的。⑤儲液囊的使用 通過外科手術，在頭皮下埋植儲液囊，將腦脊液從側腦室引入儲液囊。術後可用注射針頭穿刺，引出儲液囊中存留的腦脊液。 ⑥神經內鏡技術的應用 神經內窺鏡技術使許多手術可在微創條件下直視進行，操作時對腦組織損傷極小。神經內鏡下行第三腦室底造瘺術，形成新的腦脊液循環通路，有效地緩解腦積水。3．對出血後腦實質損傷的治療 新生兒顱內出血遺留後遺症的根本原因是出血造成的腦實質損傷，包括前述的腦積水腦室擴張對腦組織的擠壓，也見於早產兒IV度腦室內出血所致的腦室周圍白質損傷，出血性梗死，較大的腦實質出血引發的更大範圍腦組織水腫等。因此，在對這些小兒進行止血等恰當的醫療護理措施同時，應對腦實質損傷予以積極的治療，如適當的脫水，營養腦細胞藥物的選用等。早產兒腦白質損傷腦白質損傷是早產兒特有的腦損傷形式之一，最嚴重的結局是早產兒腦室旁白質軟化（periventricular leucumalacia, PVL），會造成小兒神經系統後遺症，如腦癱、視聽功能異常、認知障礙等。最早屍解報告的早產兒腦室旁白質軟化的發生率僅20％，Shuman等（1980年）觀察的82例出生體重900g～2200g的早產兒中，發生PVL者高達88％，以後報告的發生率為25％～75％不等。（一）發病機制1．血管發育特點從大腦前、中、後動脈發出的長穿支在妊娠24周～28周出現，保證腦室周圍深部白質的供血。妊娠32周～40周，是短穿支發育活躍的時期，滿足皮層下白質的血液供應。長穿支與短穿支間的吻合支在妊娠32周後才開始逐漸形成，由此可知，在早產兒供應白質血液的小動脈在組織解剖結構上並未完全發育成熟。在功能上維持「壓力被動性血流」的特點，容易發生缺血性損傷。2．少突膠質細胞前體對缺血的易感性少突膠質細胞是組成神經纖維軸突上髓鞘的重要成分，不成熟腦的膠質細胞前體對能量的需求很高，對谷氨酸、自由基毒性的敏感性很高，故當缺血發生時容易損害。（二）病因早產兒腦白質損傷的臨床因素主要與可造成腦血流減少的疾病有關，如妊娠高血壓疾病，貧血，胎－胎輸血，胎盤、臍帶異常，宮內窘迫，新生兒循環異常，低氧血症及難以糾正的低血糖等。許多研究結果已顯示，感染可導致白質損傷，原因是感染介導了白細胞、單核巨噬細胞、補體系統、細胞因子等涉及多種環節的免疫性炎症反應，使腦白質嚴重損害。（三）診斷1．臨床表現早產兒腦白質損傷時缺乏特異性的神經系統癥狀體征，即使相當嚴重白質損傷的早產兒，也只是表現為反應差，更細心的人偶有發現患兒視覺反應異常，難以與全身性原發疾病癥狀鑒別，故在新生兒期，單純依靠臨床難以確定腦白質發生的病變，是十分困難的。2．影像學診斷1）早期水腫階段早期組織水腫顯示最佳的方法是彌散加權核磁成像技術（diffusion-weighted magnetic resonance，DW －MRI），在白質損傷後數日內以水腫為主的病理階段，表現為腦室周圍白質水腫區高信號。超聲影像特點是病變部位回聲增強，且粗糙、不均勻。輕度的白質損傷7～10天內超聲影像恢復，重者進一步發展為鈣化或軟化。2）軟化灶形成階段一般在損傷後3～4周，在白質軟化易發部位，超聲影像上顯示低回聲或無回聲的軟化灶。與此同時，可發現腦室擴大，腦容積減少改變。隨著膠質細胞對軟化灶的填充，3～4個月左右較小的軟化灶在影像上逐漸變小並消失。（四）預後白質是腦實質的重要組成部分，在神經信息的傳遞中具有不可低估的作用。腦室旁白質損傷的早產兒在以後的發育中運動功能障礙十分突出，有人甚至將PVL作為預測預後不良的指標。其類型和嚴重程度，取決於腦白質損傷的部位及程度，與受累的神經纖維有密切關係。典型的遠期神經系統異常是腦癱。彌散性的大片白質嚴重損傷，不但會累及運動功能，還會因皮層及皮層下神經元受損，星形膠質細胞遷移、增殖障礙，從而導致智能、認知缺陷。廣泛的白質損傷還會影響小兒的感官功能。（五）防治對於早產兒腦白質損傷，是難以完全避免的，因該病的發生與早產兒自身腦血管發育及局部代謝特點有關，重在預防。首先是對該病有明確的概念，產科儘可能地減少早產，及時處理母親孕期的合併症。對必不可免出生的早產兒，應及時正確地診治所患疾病，儘力避免、減少有可能引發腦血流動力學改變的疾病。常規的床邊顱腦超聲檢查，對及時發現白質早期損傷至關重要，因此時病變處於水腫階段，努力去除病因，維持內環境穩定，適當地予以神經營養藥物，可在一定程度上緩解病情，改善預後。當PVL形成，病變難以逆轉。對白質損傷的小兒，應納入隨訪對象，及時發現智力運動、視聽感官功能發育過程中存在的問題，予以個體化的後期治療。
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