餐後高血糖，如何調整降糖方案？

中國 2 型糖尿病（T2DM）患者表現多為早相胰島素分泌障礙，再加上中國人飲食結構的特點，主食大多以碳水化合物為主，造成了中國 T2DM 患者具有餐後血糖升高的顯著特點。

而餐後高血糖與多種疾病相關，流行病學研究顯示餐後高血糖與大血管及微血管併發症發生風險增加相關。因此我們在臨床上必須高度重視餐後血糖的控制。

原因及處理方法

1.飲食因素：回顧飲食情況，是否進食增加或餐後食用零食。

處理方法：控制主食量、增加蔬菜比例；減少高脂高糖的食物，如月餅、糯米制食物、八寶飯等。定時定量進食，進餐量不可忽多忽少。

血糖波動大者可「少食多餐」，適當減少正餐飲食量，在 2~3 小時後再次進食，幫助穩定血糖。部分病人在餐後 2 小時血糖偏高，但下一餐前血糖偏低，更適合分餐。

2.運動不到位：如果患者平時規律運動，餐後有運動的習慣，突然改變運動習慣，餐後活動減少，造成餐後血糖增高。

處理方法：堅持平時的規律運動。如果因為運動方式的改變導致餐後血糖控制不佳，需要根據實際情況及時調整運動時間及方法，合理安排飲食，避免餐後即躺下休息。適當增加飯後活動。

3.其他情況：如感染、其它急性疾病等，此時各點血糖普遍升高。

處理方法：及時就醫，進行治療。

4.藥物因素：?漏服或者少服降糖口服藥，或者胰島素注射量不足，甚至忘記注射胰島素。選擇的藥物不恰當。沒有選擇針對餐後血糖的藥物。

處理方法：連續監測幾天，反覆如此，調整用藥方案。根據情況適當調整口服藥或胰島素的用量並注意監測。如果是使用的藥物不恰當及時調整用藥品種，調整用藥方案，選擇比較適合餐後血糖控制的藥物。

漏服藥或忘打胰島素的處理

（1）噻唑烷二酮類藥物和 DPP-4 抑製劑按原來的量隨時補服。

（2）格列奈類可餐中和餐後即刻原劑量補服，若晚餐後漏服，為防止夜間低血糖，不要補服，可加強運動。

（3）α-糖苷酶抑製劑餐中漏就餐後補，餐後漏不要補，加強運動即可。

（4）磺脲類進餐時發現漏服就服藥後推遲 30 分鐘吃飯，兩餐之間發現漏服，若血糖小於 13.9 mmol/L，增加活動量不再補服，若大於 13.9 mmol/L，補服原來劑量的一半，但晚餐後發現漏服不要補服。

（5）二甲雙胍餐中或餐後發現就即刻服原劑量，餐後很久發現的如果是單獨應用的可以補服。

如果和其他葯聯用的需測血糖決定，若血糖小於 13.9 mmol/L，增加活動量不再補服；若大於 13.9 mmol/L，補服服原來劑量，如果距離下一餐很近或晚餐後發現不要補服。

（6）注射胰島素，忘打速效和速效預混胰島素，如果是餐中或餐後半個小時發現，就即刻原劑量打。

如果半個小時後發現的就保持原運動量，藥物減半注射，接近下一餐前發現，不要再注射。

忘打短效和短效預混胰島素的，如果是餐中或餐後 15 分鐘發現，即刻原劑量打，如果 15 分鐘後發現的就保持原運動量，藥物減半注射，接近下一餐前發現，不要再注射。

如何調整用藥方案

1. 確定控制目標

可根據 2016《中國 2 型糖尿病患者餐後高血糖管理共識》提出的餐後血糖管理的目標，見下表。

註：PPG：餐後血漿葡萄糖。嚴格目標人群有新診斷、病程較短、年齡較輕，且無糖尿病併發症和嚴重伴發疾病的 2 型糖尿病患者。

2. 藥物選擇

應遵循個體化原則，根據患者的病情和血糖特點選擇合適的藥物。可參考 2016《中國 2 型糖尿病患者餐後高血糖管理共識》。

3. 胰島素選擇

2014 年國際糖尿病聯盟（IDF）餐後血糖管理指南推薦預混胰島素可有效控制餐後血糖。預混胰島素同時包括速效和中效成分，可兼顧餐後血糖和整體血糖控制；與預混人胰島素相比，預混胰島素類似物控制餐後血糖更有效。

4. 舉例分析

病例：患者，糖尿病病史 10 年，口服降糖葯血糖控制不佳，改為胰島素治療。目前每日應用預混胰島素 30R，早上 20 U 晚上 16 U，餐前 30 分鐘皮下注射。空腹血糖在 6～7 mmol/L，但餐後血糖總是超標，經常在 15 mmol/L 左右。一次飯後多吃了一個粽子，餐後血糖飆到了 19.3 mmol/L。又有一次在外就餐，忘記飯前注射胰島素，餐後血糖也是躥到 17.2 mmol/L。

分析：患者的情況是典型的餐後血糖高，從案例中可以看出此患者的餐後血糖高，與飲食控制不好及忘記注射胰島素有關，除此之外患者所用預混胰島素雖然方便，但因為比例是預先混合，不一定適合每一個患者，應根據完整的血糖譜，選擇更為個體化的治療方案。

調整方案：在控制飲食的基礎上，可以採取三餐前注射速效胰島素，睡前注射中效或長效胰島素的模式，或者改為注射預混胰島素 50R（如門冬胰島素 50R），來彌補餐後速效胰島素用量的不足。

總結

中國糖尿病發病率高，診治達標率低，近一半表現為「單純餐後血糖升高」，而餐後高血糖與心血管死亡等多種併發症相關。有效控制餐後血糖非常重要，是防治糖尿病慢性併發症的重要策略。

生活方式（飲食和運動）干預雖然可以在一定程度上改善餐後血糖控制，但療效有限且長期堅持困難，所以選擇以降低餐後血糖為主的藥物進行治療顯得尤為重要。這些藥物特點各異，不同人群應根據自身特點選擇不同的降糖藥物，並加強對餐後高血糖的密切監測。

本文作者：駐馬店市第六人民醫院內分泌科主任醫師 陳泉峰