五臟風寒積聚病脈證並治第十一（下）

方才講的心氣虛，腎為什麼往上跑呢，這個心氣虛不往下交，但腎不虛啊，腎趁著虛它往上沖，可是衝到心上還是不交，心火也往上跑，所以它們倆還是不交，就是不濟的現象。 心死臟，浮之實如丸豆，按之益躁急者，死。 這和上面講的真臟脈是一樣。心脈也，心旺於夏，夏天這麼脈呀應該洪，可是也不能過洪了，他只是洪沒有一點緩和之氣那就壞了，那就是所謂的真臟脈了。 那麼心的真臟脈呢，浮之實，就是輕手按著他就實，實到什麼程度呢？如丸豆，古人這個丸，指彈弓的彈丸，就像彈丸和豆子那樣的堅硬，這不是好現象，一點緩和之氣都沒有了。按之益躁急者，死，你要使勁一按啊，那就更亂了，躁急，那在手底下翻滾，這洪就是過了，沒有胃氣，所以這是心死臟。 邪哭使魂魄不安者，血氣少也；血氣少者屬於心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行。陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂。 邪哭就是無故的悲傷，這個還是接著上面心氣傷來講的。那麼這個人無故的悲哭，而使魂魄不安的話，這種情況都是血氣少也，血不足以養心，血少，那麼也使心病了，就發生上面這種情況。 血氣少者屬於心，那麼血氣少發生上面這種病，這種病屬於心，因為血脈通於心嘛。咱們以前講的百合病，大家還記得吧，那個人也就是魂魄不安啊，也就是血少，也屬於心嘛，回頭看看百合病就知道了。由於心氣虛，其人則畏，古人認為心是人的主宰，心為君主之官嘛，如果心氣虛了，那麼沒了主宰，人就怕，所以其人則畏，就畏懼而多驚多恐了。 合目欲眠，夢遠行而精神離散，這都是魂魄妄行所致啊，主要是由於心臟傷，這個傷是由於血少。陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂，這個在《醫宗金鑒》給改了，我看改的不對。他這個陰氣指什麼呢？陰氣指血分，就是血少的那個血。如果由於血氣衰，而致這個心臟病，為癲病，就指上面說的血少而致的這種病，這種病就是癲，無故悲傷啊，行止無常啊，不打不鬧的這種病古人就叫做癲，這是由於血虛，即便有熱也是虛熱的形像，這個是不能攻的。 這個陽氣指的是津液，在這個書里仲景陰陽老這麼說的，一個指血分，一個指氣分，這個津液屬氣分，這個氣我們就叫做陽。咱們脈也是這樣的，在血管內他是屬於血分，這個作用他叫做營，那血管外就是氣分，氣分是什麼呢？就是津液啊，它的作用是衛，衛代表著防衛，就是現在說的免疫能力；那血它的作用就是營，跑出血管，到組織細胞間，去營養組織細胞了，也有組織細胞反回那種液體，裡頭有廢物，這些都是在組織間隙，那種東西這個古人叫做氣。 所以氣在內經里說如霧露之溉，遂謂之氣，並不是呼吸氣的氣，不是哪個。那麼津液就屬於氣分，所以古人叫陽氣，如果因為津液虛、大便硬而發生陽明病就會狂，你看我們講那個桃核承氣湯、抵當湯之類的都是里實了，所以那個為狂，他《醫宗金鑒》那麼看的，他說陰氣虛，陽氣必盛，那怎麼能癲呢？後世都這麼解釋，他把這兩個都給改了，不對的，仲景的書不那麼看，他這個陰陽的看法和後世的看法截然不同。 咱們在傷寒論講過不少了，亡陽就是亡津液，你看桂枝二越婢一湯，脈微弱者，此無陽也，不是沒有熱，沒有熱給吃石膏那哪對了，就是沒有津液，所以不可發汗，發汗最亡津液，應該怎麼辦呢？得用桂枝二越婢一湯，輕輕的解表葯還得加石膏，這才講的通，那要沒有熱還行啊？後世醫書對這個陽陰看的過死，陰就是寒，陽就是熱，這是不對的。 脾中風者，翕翕發熱，形如醉人，腹中煩重，皮目瞤瞤而短氣。 古人說脾主肌肉，脾中風者他肌肉不是和了，一定翕翕發熱的，這和太陽中風一樣，桂枝本為解肌嗎？這太陽中風，翕翕發熱，也是肌不和嘛，這幾段就從那裡套出來的。 形如醉人，醉人什麼樣，就是嘔吐、眩暈，這嘔吐、眩暈都是停水之像。腹中煩重也是內有飲的情況，重就是有水了，那麼這說明什麼問題？脾的功能正常是行津液、運輸；脾病了，運輸失職了，所以飲聚為水，不運輸，可不就是這樣，形如醉人，胃裡停水他就要吐，胃裡有水，腦袋就要暈，形如醉人是這麼一種情況。同時這水在裡面，腹中煩重，那麼來到外表，水氣在外表。這個皮目，皮是指身上的肉皮，目也是指眼皮，凡是水氣在皮膚裡面，它要瞤瞤而動的。 這個將來到水氣篇里要講到的，四肢聶聶動那是皮水，皮膚裡面有水氣，影響到皮目瞤瞤而動。而水在胃裡使人短氣，水壓著橫隔膜，使呼吸不利，人就短氣。 脾中風，脾主肌肉，所以它要發熱、發燒，就是肌不和。脾主運輸，脾病而運輸失職，飲聚為水，水的部位不一樣，有的在里，有的在外，所以寫的癥候都是概括的說法。另外這章脾就只有中風，沒有中寒，所以這一篇很不完全了。 脾死臟，浮之大堅，按之如覆杯，潔潔狀如搖者，死。 脾死臟，脾脈應該緩，應該弱，如果浮之大堅，輕手按他又大又硬，同時一按就是加力看脈內的情況，就像扣著個茶杯、酒杯似的，它這是形容的，沒有這麼大。潔潔，就是中空，潔潔狀就是空空無物，光在外面扣著這麼個挺硬的東西，而且如搖，光晃蕩如搖擺，這樣一點胃氣不存在了，這是脾之真臟脈見，主死。 趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之。 這是陽明篇抄下來的。趺陽脈是候胃，咱們診胃的病可以診足趺陽穴。這個趺陽脈，浮而澀，浮主熱，浮不一定主表的，有時主熱，胃熱則強，所以浮者胃氣強，就是胃裡有熱；澀，津液虛謂之澀，津虛血少脈就澀，不流利。 底下說呢小便數，小便數導致津液亡失，脈應之澀，所以說澀則小便數，由於小便數造成亡津液，脈才澀，它沒當時解釋，之後它就接二連三的來了。浮則胃氣強，澀則小便數，浮是胃有熱，因為診的是趺陽脈，所以浮則胃氣強。澀是津液不足，津液虛，為什麼虛，因為小便數，所以他說澀則小便數，中間含蓄到裡頭了，沒怎麼解釋。 浮澀相搏，胃氣又強，小便又數而使其津液傷，這兩種問題結合一起叫作浮澀相搏，那裡面津液沒有了，胃腸干，大便一定硬，其脾為約，古人管這個癥候叫脾約證。這個脾約就是古人對脾的看法，認為脾是行津液的，為胃行津液。古人這個看不清楚，飲食入胃，經過消化之後，脾上輸於肺，它怎麼跑到這肺上了呢，古人搞不清楚，咱們現在知道必須到肺接觸空氣，這個氣的成分才算完成，養人的精氣才完成，光有水谷也不行，也得有氧氣，這個精氣輸送全身才能有用，水谷精微與氧氣擱在一起才叫精氣。那麼古人說這是脾乾的事，脾給輸送的，那麼這個胃幹了，沒有津液可輸送了，這個脾受制了叫脾約，約者，窮也，無津液可輸送。所以這個病並不是脾的病，由於脾約倆字，給擱到這，這是錯誤的。 這個麻仁丸古人叫麻仁丸，因為這個脾約的關係，現在叫麻仁滋脾，滋脾來了，這哪對呀，事實上並不是脾干吧了，它是無津液可輸了，麻仁它滋什麼脾呀，不是滋脾，它是滋胃，你看這個葯，它是小承氣湯加的麻仁、芍藥、杏仁，都是滋潤養液的葯，同時也攻下，是治陽明病。 不過這個陽明是熱輕，因為不是熱結實於里，所以它不用大承氣湯，而且這種雖然大便硬，但人不感覺難受，現在的習慣性便秘都屬這種，這沒有熱，老年人便秘也屬於這個。所以這葯是好，好是因為他不瀉下，它作成丸子他每回吃的少，主藥用的麻子仁，麻仁是個緩下藥，滋潤緩下，再做成丸子，不像光用承氣湯猛勁，所以這個葯長期服用對人無壞處，它沒有下熱作用，它沒有芒硝，芒硝是寒性葯，去熱。那麼這個方子，咱們以前也講過。 腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓朮湯主之。 那麼在脾還有個中風，這腎連中風都沒有，中風中寒都沒有，所以這個東西很不完全。這又提個腎著，這腎著是照部位說的，古人說這個腰是腎的部位，事實上與腎沒有關係，你們看這個經文就知道了。 所謂腎著之病，其人身體重，身體重就是組織里有濕，組織里有水分，他就身子沉。腰中冷，他這個地方在哪呢？在腰，所以在腰這個地方冷，水啊性寒這是肯定的了。所以水在胃，當背部寒，背寒如掌大，就像巴掌那麼大，背寒都是胃中有停水；腰冷呢，這是在這塊有停水，所以說腰中冷，濕水之氣都在這裡。 如坐水中，冷那個樣子就像坐在水那種情況，水指冷水說的。形如水狀，有時能腫點，就像水腫的樣子，但有時也不腫。那麼要是水氣病，水哪來的？一般是小便不利，小便不利影響水的代謝的關係，人都渴。那他這個正相反，反不渴，小便自利，他與一般的水氣病不同，他這個來頭不是那麼來的，不是由小便不利來的，這裡小便反倒自利，自利就是頻數，而且他也不渴。飲食如故，它這個病胃裡也沒有水，病不在胃，所以飲食也如故。病屬下焦，它這個病純屬在下焦這個地方。 身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，它這個病怎麼得的呢，它說原因了，這是由於身勞汗出，看這個書說的情形是勞動人民多呀，人勞動他就出汗，雖然出汗但不能換衣服，汗浸濕衣服，衣服就濕了，濕了一涼它就冷啊，那衣服裡面老是冷而濕，冷濕在這裡，再出汗出不來了，那麼咱講汗出當風的這個關節炎啊，和這個是一個道理，汗排出去，一方面排出熱，一方面排出廢物，冷濕在外頭，它這個汗就不得排出，不得排出，它就在組織裡頭就郁到那個地方了，一回不要緊了，它擱個身勞，表示勞動人民天天這樣，這就成問題了，久而久之，這就成了濕而為痹嘛，汗老是出半截，要出衣服冷濕了汗就出不了，該出的汗在皮膚里積下了，久而久之，就成了病了，這個病是這麼來了，這個有道理，咱們說那關節炎大概也是這樣來的。所以他要是外頭涼、陰冷，那麼該出的汗不讓它出來，一閉塞它就留在裡頭了，這個它不是一時的，是久久得之。 腰以下冷痛，腰以下又冷又痛。腹重如帶五千錢，這個肚子前邊，組織裡面都有水氣，不光是後腰，這腹沉得就像帶五千錢，古人都花銅錢，五千個也不少了，也夠沉的了，形容這個沉吶，就像那個樣子。那麼這個呢可以用甘姜苓朮湯這四味葯來主之。 這個方劑治這個病確實有效，在臨床上這個病常遇到，有人說腰痛，你好好問，他腰較涼吧？四肢沉嗎？假設有這個情況用這個葯准好使，這個我在臨床上就遇到多少次。所以治腰痛也沒有靠一個方劑來治的，就是辨證，中醫就這麼一個問題，它是這個方子的適應證，要不是這個證你用那個方子一點效也沒有，甚至有害處。 這個方子很好使，它是甘草、乾薑加上白朮、茯苓。現在我們擱蒼朮啊，這個白朮我用著不如蒼朮。甘草、乾薑是溫中去寒的，同時這個葯也治小便數，咱們講那個肺痿、肺中冷，那個病有遺尿、小便失禁，它這個小便數也是這個樣子，由於身上有冷濕，小便也打算排出去但排不出去，雖然小便挺多，但病還是治不了，所以古人用這個方子行了，一方面苓朮排除水氣，同時用甘草、乾薑溫中祛寒，這幾味葯協力到一起就對腎著這個的病。 這個方子平時用的機會不少，如果病人還有血虛，你用這個甘姜苓朮湯再配合當歸芍藥什麼這個機會也有呀，既有這個病，同時覺得有貧血的情況，也可以合著用，這我都用過。 腎死臟，浮之堅，按之亂如轉丸，益下入尺中者，死。 跟上面一樣，都是五臟脈見真臟脈必死。腎脈應該沉，腎主冬啊，冬脈如石，就是沉的意思。浮之堅，輕按這個脈就堅硬。按之亂如轉丸，一按之，手底下脈的至數不分，而如轉丸，硬的很。益下入尺中者，死，越往底下越厲害，下入尺中，尺以候腎，到尺中而堅，按之如轉丸更厲害，這就是腎之真臟脈見，主死。 到這裡把五臟風寒講完了，裡頭擱幾個病名，一個叫肝著，一個脾約，一個腎著，這個東西，尤其脾約是陽明篇弄出來的，我想是後人搞的，不像張仲景的口氣，是不是也多大關係，反正也有值得參考的地方，像腎著這個治法都挺好的。 問曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何謂也？師曰：上焦受中焦氣，未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遺溺失便，其氣不和，不能自禁制，不須治，久則愈。 什麼叫三焦竭部呢？三焦虛竭各有部位，他是這個意思，所以它說三焦竭部。上焦竭者，善噫？這個什麼意思，這句話大概古醫書准有的，師曰：上焦受中焦氣，未和，不能消谷，故能噫耳，它這個上焦啊，受中焦之氣，如果中焦氣要是不和，它就不能消谷，中焦是指胃說的，它不能消谷，就沒有精氣以奉上，供給上焦，所以上焦它虛。不能消谷，就能打嗝，這是胃虛的反映，就是胃不和造成的。 下焦竭，即遺溺失便，其氣不和，不能自禁制，不須治，久則愈，事實上不但上焦受中焦氣，而下焦也稟氣於中焦，中焦胃是人的生之本了，下焦虛竭，遺溺失便，二便失禁，這屬於下焦了，但是本身這樣的虛衰，主要是來自於胃不和，也是中焦之氣不和。我們有一句話，上虛不能制下，胃不和，就不能制約下焦的失禁，這有點五行的味道了，古人說胃屬土，土可以克水，土虛了就不能制下焦了，不能自禁制，就是下虛，我們剛才說的甘草乾薑湯，或者甘姜苓朮湯，這個葯與這個都有關係。 這個甘草、乾薑本來就是健胃的葯，它能治小便失禁、遺溺嘛，所以這個甘姜苓朮湯它也是，也能治遺尿，因為是從甘草乾薑湯那來的嘛，都是治胃的葯，這也通過臨床的實在情況。所以中焦不和能導致下焦不能自禁制，就是因為胃不和，就失去約束，所以二便失禁，它是這麼看的。 不須治，不是這個病不要治了，是要你不要治下焦，這一般注家都搞錯了，二便失禁這個病還不治？非治不可，它不讓你光治二便失禁去，補下焦越補越不好，得使中焦氣和，不久就會好的，你得治中焦，用甘草乾薑湯之類的葯。所以這個地方，有的注家說這個病不要治，二便失禁這病還不治，這說得過去嗎，它是不讓你瞅著下焦治，雖然這個癥候看起來是虛竭在下焦，但其氣不和是在中焦，你治中焦就行了。 史丹利按：這個可以跟傷寒論「傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他葯下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者，當利其小便。 」互參。 師曰：熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通。大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血；有熱者，必痔。 師曰：熱在上焦者，因咳為肺痿，這我們在肺痿講過了，熱在上焦者，肺受之，肺在上焦嘛，所以因咳為肺痿。熱在中焦者，胃受之，中焦就指胃說的，則為堅，胃熱到相當程度，大便就要硬，就是陽明病。熱在下焦呢，就膀胱受之嘍，就尿血，這尿液被熱蒸幹了，裡頭容易有結石，排尿的時候就會尿血。 大腸有寒者，多鶩溏，大腸有寒，常常溏瀉，平時溏瀉的大概都是大腸有寒。有熱者，便腸垢，大腸有熱就得痢疾，腸垢，古人把痢疾叫腸垢。小腸有寒者，其人下重便血，這個下重不是我們里急後重那個後重，它也是後重，不過這個是脫肛，因為有寒了使大腸松馳，小腸本來屬火了，它有寒後他移寒於大腸，是寒多虛，脫肛帶血，這個便血，就是下血，下重指脫肛說的。有熱者，必痔，小腸本來是屬火呀，心之腑嘛，如果再有熱，火上加熱，一定要移熱於大腸而為痔，痔瘡了。這就是三焦及三焦所屬的腑臟都略略的看一看，下面說的就是積聚。 問曰：病有積、有聚、有谷氣，何謂也？師曰：積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發作有時，輾轉痛移，為可治；谷氣者，脅下痛，按之則愈，複發為谷氣。諸積大法，脈來細而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中；關上，積在臍旁；上關上，積在心下；微下關，積在少腹；尺中，積在氣沖。脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央。各以其部處之。 病有積、有聚、有谷氣，這是怎麼一個關係呀？師曰：積者，臟病也，這個積屬於臟病，最深，終不移動，永遠在那個地方、不移動。聚者，腑病也，病淺，發作有時，臟是藏而不瀉，所以那個地方有病不動，腑不是，時有時無，聚散無常，輾轉痛移，為可治，這個痛無定點，一會在這一會在那，聚這個病容易冶，言外之意，積病不好治。這個谷氣者，脅下痛，按之則愈，谷氣是脅下痛，一按就好了，它是氣嘛，你不按它又來了，這就叫做谷氣。所謂谷氣，現在的話是消化不良的情況。 諸積大法，脈來細而附骨者，乃積也，診積的一種大法，就是論脈呀，脈來細而附骨者，是積都阻礙血，所以這個脈非常細，而且沉的厲害，這是在臟病嘛，它深，非常沉，沉到什麼程度呢，入附骨，使勁按，脈又細又沉，那麼就是積的脈應。 那麼這個部位跟臨床很有關係，這個說的很好，咱們一般看病診脈根據這個很對的。寸口，積在胸中，脈分三部，寸、關、尺。胸中有積，現於寸口。微出寸口，積在喉中，稍稍出寸口上頭點，積在喉中，再往上還是往上，就是上以候上。關上，積在臍旁，正在關上，積在臍旁。上關上，積在心下，稍稍在關上偏上一點，積在心下，關上那是在臍旁，這是在心下。微下關，積在少腹，稍稍的在關往下一點，積在少腹。尺中，積在氣沖，氣沖是個穴了，尺中，最下面。 脈出左，積在左，如果你左手見這個脈，那這個積在左邊。脈出右，積在右，右手見這個脈，積在右邊，這個挺準的，注意觀察。脈兩出，積在中央，兩手都有，這個積在中央。各以其部處之，究竟這個積在哪呢？用這個就行了，根據上下左右，各以其部處之，看看在寸啊、微出於寸啊、關上呀、關下呀等等，把部位搞清了。比如左寸見、右寸不見，那在左胸上了，就這麼個意思，各以其部而來處理就對了。 這一章後面部分挺好，後面講的診積的脈法，不光是診積了，一切都可以根據這個，配合臟腑之說根本是有問題的，就是上以候上，下以候下，左以候左，右以候右，這是對的。至於三焦節部這一章也挺好，他說五臟風寒吶，這個與它這個書啊，在張仲景的辨證沒有這個，不像是同一個人的東西，值得懷疑的，但也有些要知道的東西，也有用，我這麼懷疑，不一定對。因為這章不多，所以一天就講完了。
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