朱祥麟柴胡加龍骨牡蠣湯運用

07-05

朱祥麟主任醫師系湖北名醫，湖北省中醫名師，執醫四十餘年，有醫著多種，倡言六氣皆能化風，五臟病變皆能生風的學術觀點，倡言奇經八脈辨證論治。其學驗俱富，擅用經方治療內科雜病及婦科病。筆者有幸隨師侍診，今將老師運用柴胡加龍骨牡蠣湯的經驗介紹如下。柴胡加龍骨牡蠣湯見於張仲景《傷寒論》第107條，是由柴胡、龍骨、生薑、茯苓、人蔘、半夏、黃芩、牡蠣、桂枝、大黃等藥物組成。原文：「傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不能轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之」。論述傷寒因誤下傷正，邪陷少陽，煩驚譫語的證治。本方由小柴胡湯去炙甘草，加桂枝、茯苓、龍骨、鉛丹、大黃而成。因邪人少陽，故以小柴胡湯為主方。因邪氣內陷，故加桂枝而不去人蔘，使邪從外而解。加少量大黃，後煎，則無蕩滌之功，而有瀉熱和胃之效。加龍骨、牡蠣、鉛丹，在於重以鎮怯，安定神明。加茯苓淡滲，既可寧心，亦能利水。於小柴胡湯內去甘草者，以其熱邪瀰漫全身，而不欲其緩故也。朱祥麟老師將此方加減運用於臨床治療多種神志失常疾病收穫奇效，其應用旨在謹守病機，靈活變通，茲從師著《醫學發微》中擷數則醫案，以資參考。1經行神志失常病案1：趙某，女，20歲。每月經行前至經凈後數日精神恍惚已7年。13歲月經初潮，以後月經按時而至，5天左右乾淨，腰腹不痛，經期納食減少，語言亦明顯減少，問之不答，神情默默，或無故痴笑，自經前四、五日至經後四、五日均如此。再復如常人。刻診體稍胖，月經未潮，無明顯不適，舌正，脈沉。方予加減柴胡龍牡湯：柴胡15克、桂枝10克、半夏15克、黃芩10克、党參10克、當歸10克、白芍10克、遠志10克、茯神18克、生龍骨15克、生牡蠣15克、生薑10克、大棗5枚。10劑，囑日服一劑，並於下月經行前複診。次月複診：本月3日經行，此前並無神志失常之態，自經行乾淨，神志亦正常。囑下月再服5劑，鞏固而愈。按：婦人平素神識正常，惟經行前後神志發生改變，或抑鬱不樂，或痴笑不停，或譫語妄言，經凈後數天，又恢復如常人，此為經行神志失常之病。《金匱要略》云：婦人「經候不勻……奄忽眩冒，狀如厥癲；或有憂慘，悲傷多嗔，此皆帶下，非有鬼神。」此則不因外邪，乃經行任督陰陽失調所致。證見經行前後神志恍惚，或痴笑不停，或默默晃語，夜寐不寧，易驚易醒，月經凈後數天，又恢復如常人，舌紅苔白或黃，脈或滑、數、細、弦。夫經行之期，督導任通，血氣下行，以充於胞。本氣血不足之人，沖血再下則陰虛而生內熱，熱隨任督上逆，困擾元神，神明失常，故發是症。經後血氣來複，任督陰陽調勻，復如常人。其病隨經行如期而作也。治宜養血清熱，安督調任，寧神定志。方中當歸、白芍養血以安沖任；柴胡、黃芩清熱；生龍骨重鎮安督，生牡蠣潛陽撤熱；党參、遠志、半夏、茯神、龍、牡益氣寧神定志；桂、芍、姜、棗調和營衛，亦即調和氣血；合用之可補沖任之氣血，調任督之陰陽，清虛熱而安神魂。2譫語（急性粟粒性肺結核並發譫妄）病案2：陳某，女，42歲，農民。因「低熱近月」入院。症見午後發熱，盜汗自汗，頭昏神疲，消瘦，微咳，口苦，口乾不欲飲，短氣，少納，舌紅苔黃，脈細數。查體：體溫38.3℃，心率108次／分，呼吸23次／分，血壓102／70mmHg，輔檢：血常規：WBC10.8×109／L，N84％，L16％；胸部X光片示：兩肺可見均勻瀰漫細小顆粒狀病灶。診斷：急性粟粒性肺結核。經用抗癆西藥及秦艽鱉甲湯治療4日，發熱漸漸降至正常，盜汗自汗亦止，繼續抗癆治療並服養陰潤肺中藥。患者於入院後一周發生神疲心煩，坐卧不安，譫語妄言。管床醫師以安定10mg肌注，上午發作至午後仍不能平靜。特邀朱師會診。刻診患者神志恍惚，語無倫次，不發熱，小汗續出。問診，其小便自晨起至目前未解，大便昨日至今未解，小腹微脹滿，舌淡苔極薄白，脈數。此譫妄乃少陽三焦不利，腸腑不通，邪熱上擾，神明失靈所致。治宜和解少陽，通腑安神。以柴胡加龍牡湯增減：柴胡6g，黃芩6g，桂枝6g，白芍6g，党參10g，大黃6g，半夏6g，茯苓10g，麥冬10g，生龍牡各15g，甘草6g，取1劑急煎，夜晚分2次，每服100ml。次晨複查：昨服藥後，上半夜大便通行，小便亦解，夜寐尚安，今神識已清，答話準確，少汗，思食。舌紅右側有一小塊薄黃苔，脈沉。仍用昨日方減大黃為3g，續服1劑，神志復常。後仍以抗癆治之，再未發生此種症情。按：肺癆發熱傷陰，經治熱退，而突發譫語妄言，並伴汗出，大便未行，小腹脹滿，診為三焦水腑不利，腸腑燥熱上擾神明所致。方用柴胡龍牡湯加減，既調和少陽以利水腑，又通下陽明以去邪熱。方中加白芍配桂枝止汗；力日麥冬合党參為參麥飲（《證因脈治》）以養心神，加茯苓以利水，甘草調和諸葯以緩急。方符病機，收效亦敏。若僅用安定神經法，則未能去病也。3癲癇病案3：楊某，女，68歲。十年前腦部外傷後昏迷行手術治療，近年來漸老，精力漸差，復因情志怫鬱，作息失常，發作癇證。其症每於休息不好則發。發時突然歪倒，持物失落，呼之不知，移時漸漸復元。西醫投抗癲癇諸葯，已服年余，仍時時發病，並自覺智力有所減退。觀其形體尚豐，面白乏華，脈細弦，舌淡紅，苔白。飲食二便調。近發病前略有所知，如肢軟或少昏，即必發，需立即靠物或坐下。神志失知數十秒，或手掣動不已。此癇證小發作也，辨其病機乃腦府氣機逆亂，神明失司，聚津成痰，風痰阻竅，風陽妄動，橫竄經絡所致。治宜祛痰開竅，鎮靜熄風，佐以益氣和血，養心安神。方以：生半夏、生南星、丹參、党參、茯苓、生龍骨、生牡蠣各60克、天麻、川芎、柴胡、遠志、石菖蒲、全蠍、甘草各50克。用法：上藥焙乾研末，蜂蜜為丸，每日三服，每服6克。停服西藥。複診發作已稀少，但若不午睡，或勞累仍發，症較輕，只數秒鐘手抖動，或不自主抓搔肌膚，旁人觸之即可止而清醒。仍守原方，只每晚臨睡時服藥一次，每服9克，可以數月不發，精神亦可。按：本案中方以半夏、南星化痰，合遠志、菖蒲開竅醒神；丹參養心，配川芎、柴胡以和血熄風；天麻、全蠍和陽熄風，伍龍骨牡蠣重鎮安神以止痙。党參補心氣，與茯苓甘草健脾以杜絕生痰之源。且党參與茯苓、遠志、菖蒲、甘草為人蔘定志丸中之葯，原有益氣養神之功。柴胡、茯苓、党參、半夏、龍骨、牡蠣為柴胡加龍骨牡蠣湯中藥，徐靈胎在《傷寒論類方》中謂「此方能下肝膽之驚痰，以之治癲癇必效」。然其化痰者，乃化人腦之痰；其開竅者，即開腦府之竅；其養心氣者，即養腦氣；其安神志者，實安腦神；其鎮靜熄風者，實鎮定腦氣妄行奇經經氣妄動之風也。合而為方，則有祛痰開竅，鎮靜熄風，益氣和血，養心安神之效。由上述病案可看出，柴胡加龍骨牡蠣湯的應用範圍廣泛，徐靈胎曾謂「此乃正氣耗，邪已人里，而復外擾三陽，故現證複雜，葯亦隨證施治。真神化無方者也」（《傷寒論類方·柴胡湯類》）。凡病機相符者皆可用之，隨證加減，變化無窮。