最新指南： B 族鏈球菌，這 31 個問題你不可不知

譯者：何遠敏 校者：張雪芹

2017 年 9 月，英國皇家婦產科醫師學院 (RCOG) 發布了早髮型新生兒 B 族鏈球菌病的預防指南。來自廈門市婦幼保健院的何遠敏和張雪芹醫生進行了編譯整理，希望對大家有所幫助。文章共計 31 個問答，將關於GBS 的相關內容進行了很好的總結。

產前篩查1. 是否應該給所有的產婦進行 GBS 的細菌學篩查？

不推薦普遍的細菌學檢查。

國家篩查委員會不推薦普遍的 GBS 篩查，他們的觀點是沒有明確的證據表明檢查 GBS 利大於弊。

2. 影響 GBS 的風險因素是什麼？

臨床醫生應該知道增加新生兒感染（EOGBS）風險的因素。有許多因素能夠增加新生兒 EOGBS 的風險，如下：

以前的新生兒有 GBS 史；

在妊娠期通過細菌學調查發現母體為 GBS 攜帶（比如尿道感染或陰道拭子）；

早產；

破膜時間延長；

疑為產婦產時感染，包括可疑絨毛膜羊膜炎；

發熱。

3. 如果以前妊娠有 GBS，不管此次妊娠是否攜帶，是否應該預防性使用抗生素？

告知產婦此次妊娠有 50% 攜帶 GBS 的可能，討論 IAP 的選擇或孕晚期細菌學檢查，如果仍為陽性，則 IAP；

細菌學檢查應在孕 35～37 周進行，對於雙胎，應在預產期前 3～5 周，即孕 32～34 周進行；

假定 50% 產婦會再出現攜帶，那麼 EOGBS 的風險大約為所引用的總人口的 2～2.5 倍 17～21。這種情況下新生兒 EOGBS 的風險有可能是 1/700～1/800。在這種風險，有些產婦會選擇 IAP，一些則不會。這種情況下細菌學檢查表明的風險為 1/400，但是如果產婦為 GBS 陰性，風險則為 1/5000。因此如果她們檢查為陰性，大部分產婦不會選擇 IAP；

如果妊娠期進行 GBS 細菌學檢查，應在 35～37 周進行，以更接近分娩的攜帶情況。沒有證據支持實踐中的篩查時間，但是對於預計早產的，建議更早期進行檢查。

4. 以前有新生兒 GBS 感染的產婦，不管此次妊娠攜帶情況，是否應該預防性使用抗生素？

對於有早髮型或晚髮型新生兒 GBS 感染史的產婦應預防性使用抗生素。

據英國一項模擬研究，有新生兒 EOGBS 的孕產婦約為 0.08%，有早髮型或晚髮型 GBS 新生兒感染史的產婦相比較沒有該病史的產婦風險增加。增加的原因尚不清楚，但是可能與 GBS 強毒株的持續攜帶或免疫缺陷有關。鑒於潛在的風險增加以及產前檢查假陰性率存在，我們建議對這種病例預防性使用抗生素，不建議進行細菌學檢查。

5. 如果產婦要求檢查攜帶狀態，應該進行什麼檢查？

產婦要求並不是細菌學篩查的指征。

國家篩查委員會不建議 GBS 的一般細菌學篩查。

產前護理6. 在妊娠中 GBS 菌尿如何進行管理？

對於孕期發現的 GBS 菌尿，臨床醫生應該預防性使用抗生素。

孕期產婦尿道 GBS 感染（增長速度>10^5 cfu/mL）應該在診斷時給予恰當的治療以及預防性使用抗生素。

儘管不能準確證實這些風險，但是 GBS 菌尿與絨毛膜炎和新生兒疾病的風險增加有關。有 GBS 菌尿的產婦應預防性給予抗生素，孕期有尿道 GBS 感染應在診斷時接受恰當的治療以及 IAP。

7. 如果在孕早期偶然發現 GBS 攜帶，在分娩前是否應該治療？

來自陰道和直腸拭子的 GBS 檢查不推薦產前治療。

陰道和直腸定植的產前治療並不能減少分娩時 GBS 定植的可能，故該情況下不是治療的指征，相反，對於 GBS 定植的產婦應預防性使用抗生素（見 5.3）。

8. 如果 GBS 是偶然或專門檢查發現的，治療是否有所不同，如果是，不同在哪裡？

GBS 是偶然發現或經過專門檢查，都應預防性給予抗生素。

沒有證據支持如何發現 GBS 攜帶的不同的管理策略。

9. GBS 是否影響引產方法？

引產方法不隨 GBS 攜帶狀態而改變。

沒有證據表明不同引產方法增加 EOGBS 風險，如果有指征，一旦引產後診斷確定，立即開始靜脈 IAP。

10. GBS 攜帶是破膜的禁忌證嗎？

GBS 攜帶並不是破膜的禁忌證。

有證據表明破膜並不增加 EOGBS 感染風險。

11. 有 GBS 定植的孕產婦計劃剖宮產分娩應如何進行管理？

對於計劃剖宮產分娩但分娩，沒有發動以及羊膜完整的產婦不需要預防性使用抗生素。

在 NICE 剖宮產分娩臨床指南中指出計劃剖宮產分娩的產婦應預防性使用廣譜抗生素，計劃剖宮產分娩但沒有分娩發動以及未破膜產婦，不管 GBS 是否攜帶，不需要另外預防性使用青黴素。新生兒 EOGBS 的風險在這種情況下是很低的。

對於 GBS 攜帶的產婦，在胎膜自破之後計劃剖宮產分娩的產婦應該預防性使用抗生素，以及根據其它臨床檢查選擇 2 類或 3 類剖宮產分娩。

降低 EOGBS 風險的孕足月管理12. 不管是否 GBS 攜帶，足月（37 0 周）破膜的產婦如何進行管理？

已知 GBS 攜帶的產婦應該預防性使用抗生素以及儘可能的引產。

對於 GBS 陰性或未知的，直接引產或期待治療 24 小時，超過 24 小時，引產是合理的。

如果知道 GBS 定植，應該預防性使用抗生素，因為破膜時間長，EOGBS 的風險增加。

NICE 指南指出 GBS 未知，在自然破膜後 24 小時內引產。

13. 體溫 38℃ 以上，GBS 未知的孕產婦如何進行管理？

產程中發熱（38℃ 以上）的產婦應接受廣譜抗生素治療。

產時發熱（38℃ 以上）與 EOGBS 發病風險有關，發病率為 5.3/1000（比 0.6/1000）。鑒於 EOGBS 風險的增加，對於發熱的產婦應預防性使用抗生素。因為體溫增加會導致絨毛膜炎的額發生，這種情況下推薦使用廣譜抗生素而不是青黴素 G。預防性使用抗生素取決於當地的指南；本文中靜脈用阿莫西林 2 g/6 h 是可行的 35。

14. GBS 未知的早產如何進行管理？

對於早產，推薦預防性使用抗生素。早產計劃剖宮產分娩的產婦，未臨產不推薦預防性使用抗生素。

在英國早產比例為 8.2%，大部分產婦有早產風險而並不是早產，這些早產分娩的產婦 EOGBS 的風險為 2.3/1000。早產 GBS 感染的風險更高，感染引起的死亡率增加（20%～30%：2%～3% 足月）。在 2015 年英國兒科監測單位研究中，33 周以下的早產的發病率為 27%，足月產為 2.7%。因此，對於已經明確的早產建議預防性使用抗生素，但是對於羊膜完整的計劃剖宮產的不推薦預防性使用抗生素。

15. 分娩開始時聚合酶鏈反應或其它快速診斷試驗是否有用？

在分娩開始時不推薦聚合酶鏈式反應或其它的快速診斷試驗。

英國產房的證據不支持使用聚合酶鏈式反應以快速診斷試驗。快速診斷技術一直在進步，在以後可能證實是有益的。一項正在進行的大樣本隨機試驗驗證是否分娩中快速診斷能夠降低這些有預防性使用抗生素風險的產婦預防性抗生素的使用。

16. GBS 陽性的產婦能否水中分娩？

如果產婦是 GBS 攜帶且已經預防性使用了抗生素，那麼水中分娩不是禁忌證。

有證據表明對於 GBS 陽性且已經預防性使用抗生素的產婦，水中分娩不是禁忌證。

降低 EOGBS 風險的早產（包括胎膜已破）管理17.胎膜早破產婦，GBS 已知或未知如何進行管理？

胎膜早破產婦不推薦進行細菌學檢查，一旦分娩發動或引產，不管 GBS 的情況，立即預防性使用抗生素。

對於這些此次妊娠或既往妊娠有定植的證據，小於 34 周的早產相關的產前風險有可能加重圍產期感染。對於 34 周以後的產婦，如果產婦是 GBS 攜帶，加速分娩或許是有利的。

沒有證據說明分娩前治療 GBS 是有利的，因此未足月（34 周以下）GBS 陽性並不影響孕期管理，因為與早產相關的高死亡率說明除非有感染表現，否則早產並不是指征。早產的 GBS 感染風險更高 ，源於感染的發病率也增加（20%～30% ： 2%～3%）。因此在所有早產分娩中預防性使用抗生素是合理的。

NICE 指南中的早產推薦所有未足月胎膜早破的產婦應該口服 250 mg 紅霉素，每天 4 次，最多 10 天，或直到產婦分娩發動（以時間早者為準），無法耐受紅霉素或有紅霉素禁忌證者應考慮口服青黴素。

一項研究孕 34～36 周自發性胎膜早破選擇分娩和保守治療的孕產婦的隨機對照試驗發現在新生兒疾病，發病率和死亡率方面沒有明顯差異。因此儘管分娩發動就要預防性使用抗生素，但是並沒有哪種治療優於其它治療的指征。對於有 GBS 定植的，超過 34 周保守治療可能有些缺點，在這種情況下，早期干預更好。

細菌學注意事項

英國公共衛生部公布了 GBS 檢查的標準。

18. 如果未進行 GBS 檢查。什麼拭子比較合適？

當檢查 GBS 時，拭子應從陰道下段和肛門直腸處取，單個拭子（先陰道後直腸）或兩個不同拭子均可。

英國公共衛生部門公布了 GBS 標準化檢驗，該指南指出最好是從陰道下段和肛門直腸處獲取的拭子，單個的來自於這兩個部位的拭子是合理的，但是兩個不同的拭子也可以，拭子可以是人造纖維，滌綸等，可以由醫生或其它技術人員以及在合適的指導下的孕產婦本人進行，這些稱之為液基培養實驗。

19. 拭子如何快速送到實驗室，用什麼媒介以及什麼溫度下？

收集之後，拭子應該放在無營養媒介，比如比如 Amies 或 Stuart。樣本應儘快轉送和檢驗，如果檢驗推遲了，應將樣本冰凍。GBS 在轉送的媒介中室溫下仍能存活，但是超過 1～4 天，尤其是溫度升高時，會出現假陰性，如果可能的話，樣本在檢查前應冷凍起來。

20. 如果未進行 GBS 檢查，應該使用什麼樣的媒介？

推薦使用富營養媒介，臨床醫生應說明拭子是用來檢查 GBS 的。

最常使用的富營養媒介是含萘啶酸和粘菌素的 Todd-Hewitt 肉湯，或萘啶酸和慶大黴素進一步細分在血瓊脂板上，還有一些方法來對富營養媒介進行細分，包括選擇性顯色瓊脂。

21. 哪些抗生素可以用來預防性使用？

對於同意預防性使用抗生素的孕產婦，青黴素 G 可以使用，一旦使用，應規則使用至分娩。

推薦在孕期開始就 3 g 青黴素 G 靜脈使用，1.5 g/4 h 直至分娩，為了達到青黴素的最大效用，在分娩前至少 4 小時給予第一劑量的青黴素，有證據指出產婦使用後 1 小時臍帶血青黴素超過 GBS 的最小抑菌濃度，但是並不知道這與新生兒疾病有何關聯 。但是 2013 年證據指出青黴素使用 4 小時比 2 小時在降低 EOGBS 方面更為有效，阿莫西林可作為備選，但是 Cochrane 回顧發現阿莫西林和青黴素 G 沒有差異，因此窄普抗生素更好。

22. 對於青黴素過敏或可疑過敏的產婦應選用哪種抗生素？

假如孕產婦沒有嚴重的青黴素過敏，可以使用頭孢類抗生素，如果有任何嚴重青黴素過敏的證據，應使用萬古黴素。

抗生素的選擇取決於青黴素過敏以及過敏的嚴重程度的診斷，如果病史表明沒有青黴素過敏，應給予青黴素，如果對β-內醯胺類過敏但是並不嚴重，可以靜脈用頭孢類（比如頭孢呋辛，1.5 g 每 8 小時，負載劑量為 750 g），如果過敏嚴重，推薦靜脈用萬古黴素（1 g/12 h）4。在英國由於克林黴素的耐葯率達 16%，因此不再推薦使用。

23. 對於拒絕預防性使用抗生素的孕產婦如何進行 GBS 的管理？

對於拒絕預防性使用抗生素的 GBS 產婦建議在分娩後的 12 小時內密切監護新生兒，不建議過早的出院。

孕產婦應知道相比較預防性使用抗生素，不使用抗生素髮展為 EOGBS 感染的風險更高，但是整體來說風險還是比較低，出生後應對新生兒進行評估並監測 12 小時。

24. 預防性使用抗生素的不良反應是什麼（產婦過敏，新生兒腸道菌群改變以及發育異常）？

積極的產前篩查會導致抗生素的預防性使用，這會導致一些母兒風險，一項英國產科監測系統對 37 例產婦過敏進行了為期 3 年的研究（1.6/100000），約 50% 與抗生素的使用有關（0.8/100000），即使並不清楚是否與預防性使用抗生素有關。

許多研究表明預防性使用抗生素對新生兒腸道菌群有一定影響，比如乳酸桿菌或雙歧桿菌的減少，但是這些發現在所有的研究中並未保持一致。

新生兒腸道菌群的改變與分娩後的許多因素包括過敏、肥胖和糖尿病等有關，但是這些風險仍是理論上的。

沒有研究表明預防性使用抗生素對新生兒的發育有不良影響，ORACLE I 期實驗發現給未足月胎膜早破產婦口服紅霉素或克拉維酸達 10 天與長期不良結局無關，但是 II 期實驗發現給自發性早產伴胎膜完整的產婦口服紅霉素達 10 天與長期的兒童功能障礙有關，口服紅霉素和克拉維酸與 7 歲時腦癱有關，但是這預防性使用抗生素不同。而且，在 11 歲時，不管是自發性早產還是未足月胎膜早破使用抗生素，對長期結局評分——都沒有影響。

25. 分娩時是否應根據 GBS 情況進行陰道清洗？

沒有證據表明產時陰道清洗可以降低新生兒 GBS 病的發生率。

儘管氯己定清洗陰道能降低新生兒 GBS 定植的風險，但是沒有證據表明這對 EOGBS 有任何作用。

新生兒如何進行管理？26. 如果考慮早期新生兒感染，出現哪些徵象父母以及護理人員應該尋求醫療建議？

如果新生兒出現以下情況，父母和護理人員應該尋求醫療建議：

出現行為異常（比如極為傷心的哭泣或精神萎靡）；

異常的懶散；

餵養困難；

環境因素無法解釋的體溫異常（低於 36℃ 或高於 38℃）；

呼吸加快；

膚色改變。

NICE 新生兒感染（早期）臨床指南：抗生素預防感染和治療，出現以上癥狀應立即就醫，在出院前父母和護理人員應注意這些新生兒感染的早期表現。

27. 孕足月產婦接受預防性使用抗生素應如何進行管理？

出生時情況良好的足月新生兒，產婦在分娩前接受抗生素預防超過 4 小時的不需要特殊觀察。根據 NICE 早期新生兒感染指南，在孕期接受非 GBS 預防的產婦可能需要觀察治療。鑒於足量預防性使用抗生素降低 EOGBS 風險，將這些新生兒作為低風險來管理是合理的。

28. 產婦沒有預防性使用抗生素的新生兒有 EOGBS 風險的如何管理？

在出生時應對新生兒進行感染指征的評估，在 0，1，2 小時進行檢查，然後每 2 小時檢查一次，直到 12 小時。

29. 對於低危足月兒是否在產後預防性使用抗生素？

不推薦對產前無風險因素的無癥狀足月兒產後預防性使用抗生素。

在英國產前無風險因素的無癥狀足月兒 EOGBS 發生率約為 0.2/1000，沒有 RCT 研究這種情況下的治療。如果產後抗生素治療完全有效且無不良影響，有 5000 個嬰兒需要治療以預防某一單個病例的出現，至少 8000 個需要治療以預防死於 EOGBS 病。不推薦常規產後抗生素預防性使用。

30. 有 EOGBS 感染癥狀的嬰兒如何進行管理？

有臨床 EOGBS 徵象的嬰兒應在一小時內使用青黴素和慶大黴素。早髮型新生兒感染的 NICE 指南包括了一系列新生兒感染指征，在本指南的附錄 II 可見。臨床醫生關注嬰兒 EOGBS 感染徵象應注意這些因素。檢查應按照指南進行，但不用等到檢查結果出來就開始靜脈用青黴素和慶大黴素治療。

31. 以前有嬰兒 GBS 感染的產婦應該如何管理？

出生時應評估新生兒感染指征，在 0，1，2 小時檢查相關指征，然後每 2 小時檢查一次直至 12 小時。既往有新生兒 GBS 感染的產婦，此次新生兒患 EOGBS 風險增加，儘管不能評估風險的大小。以前有新生兒 GBS 的產婦應預防性使用抗生素，然後密切監測新生兒徵象至少 12 小時（見 NICE 臨床指南 149）55。儘管一些臨床醫師更喜歡血培養和給新生兒靜脈用青黴素，然後如果培養陰性，在 36 小時時停用抗生素，但是並無證據支持。

該指南使用的證據按以下方案分級，以及與標準化評分方案類似的建議

Appendix II: 可能的早髮型新生兒感染臨床指征，包括「紅色危險信號」。

編輯：高瑞秋

投稿：gaorq@dxy.cn

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