仝小林運用桂枝加附子湯經驗
仝小林運用桂枝加附子湯經驗
中國中醫科學院廣安門醫院仝小林教授從事中醫臨床、教學、科研30餘年,擅長運用經方,對多種疑難病症收效明顯。筆者隨師侍診,收穫良多。現將仝師運用桂枝加附子湯經驗介紹如下,以饗同道。
1.理論基礎
桂枝加附子湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證並治》「太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之」,由桂枝、芍藥、炙甘草、生薑、大棗、炮附子6味葯組成,即為桂枝湯加附子。此方為太陽病發汗太過,致陽虛汗漏不止,且表邪仍未解而設,以桂枝湯調和營衛,附子溫經扶陽、振奮衛陽,在扶陽基礎上,透邪外出或祛風解肌、調和營衛。
2.桂枝加附子湯應用分析
仝師認為,凡因感受外邪而致的陽氣虧虛,無論是否兼夾表邪,均宜表裡同治。若單純解表,則陽氣無力鼓動;單純治里,則外邪伏而不出。故應鼓動陽氣,並開表引伏邪外出。徐靈胎謂:「盜賊入室,定當先驅盜賊,而後固其牆垣,未有盜賊未去,而先固其牆垣者。」《素問·陰陽應象大論篇》亦有言:「善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六府,其次治五藏。治五藏者,半死半生也。」可知治表不僅為有表證立法,亦為沉難痼疾的法寶,皮毛乃外邪入侵的重要途徑,亦應為邪氣外出的通道,開門逐盜最為上策。喻嘉言更謂:「邪陷入里,雖百日之久,仍當引邪由表出里,不死不休!」桂枝加附子湯以附子溫腎壯陽、鼓動陽氣,桂枝湯則有表證解表,無表證則起開門逐盜
之功。
3.典型病例
案例1:患者,女,27歲,2009年12月16日初診。蕁麻疹反覆發作1年。2008年冬,無明顯誘因出現大面積紅色丘疹,高出皮膚約1 cm,癢甚,20~30 min可自行消退,丘疹主要集中於大腿和面部,多在受寒後發作,平素怕冷。刻診:全身丘疹,瘙癢,口乾,但不欲多飲,月經常後錯7~14 d、量尚可,伴痛經,納可,寐可,大便日1次,舌淡紅,苔厚,脈略滑。既往史:8年前診斷為甲狀腺功能減退,一直服用優甲樂至今,甲狀腺功能已正常。西醫診斷:蕁麻疹。中醫診斷:癮疹(證屬風寒內伏,陽氣虧虛)。處方:桂枝30g,白芍30g,炙甘草15g,黑附片(先煎2~4 h)45g,生薑5大片,大棗5枚。水煎服,每日l劑。
二診:患者服上方7劑後諸症改善,守方加三七粉(分沖)9g、當歸15g,繼服28劑後,諸症緩解,且自覺較從前耐寒。
按:「疹性喜透,非透難解」,患者自2008年冬開始發作,且丘疹伴有癢感,加之後來多在受寒後發作,可推斷當時因感受風寒之邪,人體正氣無力與之相搏;從平素怕冷可知其素體陽氣不足,使風寒之邪冰伏體內與陽氣相爭。當內伏之風寒不敵人體之陽氣時,表現為丘疹消退,當感受寒邪時,加之體內之伏寒,人體正氣不足與邪氣抗爭,丘疹再次發作,且伏寒進一步耗傷陽氣而使陽氣虧虛。口乾但不欲多飲,乃腎陽虧虛,不能蒸騰津液上承所致:月經後錯及痛經,乃陽虛兼有寒邪引起,寒性凝滯,不通則痛,經血亦不能如期而至。總的病機乃屬風寒內優陽氣虧虛。
桂枝加附子湯扶陽解表或透表,使陽復表解,或陽復伏透。本案患者風寒內伏,陽氣虧虛,葯證相符,故投之即效。方中以桂枝湯祛風透表、調和營衛,此時桂枝湯的主要作用不在於解表,因患者無表證相關癥狀,而在於開表或透表,使伏於體內的風寒之邪得以外出,即「邪之入路,亦乃邪之出路」。《本草備要》言(附子)「大燥,回陽,補腎命火,逐風寒濕,辛甘有毒,大熱純陽。其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二經,無所不至。能引補氣葯以復散失之元陽,引補血藥以滋不足之真陰,引發散葯開腠理,以逐在表之風寒(同乾薑、桂枝,溫經散寒發汗),引溫暖葯達下焦,以祛在里之寒濕」。附子以其大熱純陽、浮而不沉、走而不守之功,鼓動陽氣驅逐邪氣向外透達。附子與辛溫發散的桂枝相配能逐表之風寒、開通腠理,桂枝又能入腎,達下焦,與附子同用,能驅在里之寒,二者合用既能逐伏寒,又能開通,故收效明顯。《本草崇原》更謂「附子味辛性溫,生於彰明赤水,是稟大熱之氣,而益太陽之標陽」,可知其能直接振奮表陽。
二診時見已收效,故效不更方,在原有基礎上加養血活血之品,因患者發作時伴有瘙癢,知其兼夾風邪,按「治風先治血,血行風自滅」,佐以養血活血之品,有助於風邪外出,且寒邪凝滯,易造成血瘀而致寒瘀,故佐以養血活血之品,有助於瘀血消散。三七,《本草求真》謂「氣味苦溫,能於血分化其血瘀,試以諸血之中入以三七,則血旋化為水矣」,其化瘀血之功可見一斑,合當歸補血活血,又能使祛瘀而不傷正。
案例2:患者,女,4l歲,2009年2月16初診。2004年,患者因產後失於護理保養,導致肢體畏寒,口服附子理中丸、玉屏風散之類,未見明顯療效。刻下:體表怕冷,惡風,易汗出,汗出後畏寒甚,受涼易落枕、易肌肉緊張,受涼處喜溫喜按,怕食涼物,納可,多夢易醒,大便先干後稀、受涼則日行3~4次,小便清長,舌淡、舌底瘀,脈細弦數。既往有2次自然流產史。西醫診斷:產後綜合征。中醫診斷:產後風(證屬風寒外束,營衛不和,陽氣虧虛)。處方:桂枝30g,白芍30g,炙甘草9g,黑附片(先煎2~4 h)15g,當歸15g,三七粉(分沖)12g,蒲黃15g,柴胡6g黃芩30g。水煎服,每日1劑。
二診:患者服上方14劑後,怕冷、怕風、汗出皆減輕,仍易醒,近日出現左鎖骨中線一過性刺痛。遂在原方基礎上去蒲黃、柴胡、黃芩,加煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)各30g,血竭粉(分沖)3g,葛根30g,雞血藤30g,生薑5大片,炒酸棗仁30g五味子9g。繼服14劑,諸症明顯好轉,後以此稍作加減,調治3月而愈,未再複發。
按:患者因產後失於護理,外邪乘虛而入,致人體陽氣虧虛而表現出畏寒。體表怕冷、惡風、汗出乃表陽虛的表現,「陽加於陰謂之汗」,汗出後進一步耗損陽氣,故汗出後畏寒甚。《素問·生氣通天論篇》言:「陽氣者,精則養神,柔則養筋。」陽氣虧虛時再加受涼傷陽,陽氣失其精柔之性,表現為筋脈肌肉拘攣,故受涼後容易出現落枕、肌肉緊張。喜溫喜按、怕食涼物、小便清長,乃里陽虛的表現。總之,本案患者病機為風寒外束,營衛不和,陽氣虧虛。故選用桂枝加附子湯扶陽解表。雖始因感受外邪所致,但邪氣未伏留體內,又出現風寒表虛證的相關表現,故本案方中桂枝湯的功用不在透表,而在於解表,取其祛風解肌、調和營衛的作用。黑附片和桂枝亦為溫腎壯陽之用。舌底瘀乃陽虛寒凝或久病所致血瘀的表現,故配以當歸、三七粉、蒲黃活血化瘀。又因脈中夾有弦數之象,可知表虛的太陽證兼少陽證,故以小劑量柴胡與大劑量黃芩配伍和解少陽,並協同蒲黃以清少陽之里熱為主,此配伍在方中還具有「未病先防」、「先安未受邪之地」的作用。
二診時,肝熱之象已無,故去蒲黃、柴胡、黃芩,配以煅龍骨、煅牡蠣收澀斂汗,炒酸棗仁、五味子安神,血竭粉、葛根、雞血藤舒筋解肌,其中,血竭粉和雞血藤還能加強活血化瘀之力。
4.結語
總之,仝師臨證運用桂枝加附子湯時,凡具有外邪所致陽氣虧虛,外邪伏於內或仍位於表外的病機即應用此方,不拘於何病。
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