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兒科急診值班排「雷」記

腸套疊,你誤診過嗎?

口述|上海某三甲醫院兒科主治醫師

來源|醫學界兒科頻道

凌晨兩點,我頭昏腦脹地,被護士召喚起來,收第三個病人。

這是個7月大的小寶貝。不明原因連續嘔吐10餘次,精神很差,吃奶在減少。門診化驗血常規、電解質、血氣分析後,被收入院。

粗看病史和化驗報告,好像就是飲食不當引起的急性胃炎。我按例做著腹部體檢,摸摸摸摸……摸到肚子中間,突然!一個包塊!我大吃一驚。

莫不是腸套疊!

圖片來源於網路

知識點:

小兒腸套疊,嬰兒期最常見的急腹症之一,多見於6個月大的寶寶。且男娃多於女娃。隨著月齡的增長,發生率會逐漸下降。到5歲後,就較少見了。

90%的小兒腸套疊找不到確切發病原因。這可能是因為小寶寶的腸系膜發育不完全,腸管活動度又比較大。飲食不當、嘔吐、劇烈晃動、體位劇烈變化等,都可能造成腸子「亂動」,發生腸子扭轉、套疊等。

體型較胖的「米其林寶寶」,發生腸套疊的幾率較高。

1歲內的小寶寶若頻繁嘔吐、腹部有包塊,初期哭鬧煩躁、後期可萎靡嗜睡,腹部可觸及包塊,要高度懷疑腸套疊。

一般,就診時間越早,癥狀越輕。初發生時,套入的腸道血管會受壓,靜脈血和淋巴液會淤積,從而出現腸壁腫脹。隨著時間推移,腸套疊會越來越緊,甚至腸壁動脈也會阻塞。若演變為腸壞死,造成腹膜炎,小孩危矣。

我立即招呼來家長,交待:高度懷疑腸套疊,要做腹部B超,明確診斷。一旦確診,需立即外科通氣複位,或手術治療。

家長也著急了。

不一會兒,B超結果回來:「腹部未見異常,未見包塊」。

理論上,腸套疊的腹部B超應有同心圓表現。

當頭一大盆冷水,嘩啦。

但我堅持自己的判斷,於是使出第二個大招:請**科會診!這麼高度疑似的病例,專科應該能證實。

**科會診醫生迅速至。問完病史,摸了肚子,我抓著TA的手,去觸探那個包塊。

TA沉吟良久,給出會診意見:「考慮『幽門肥厚』,不考慮腸套疊。」

WHAT!

「腸套疊要腹痛、嘔吐。你看這孩子,沒有腹痛,所以不考慮。」TA說。

我!被!氣!樂!了!

7月大的毛毛頭,話都不會說。你怎麼讓娃表達「我腹痛」?

我估計,**科醫生是受B超檢查結果的影響。

正說話呢,小孩用開塞露後,排出一次大便——紅褐色粘液大便。這更印證了我的判斷。

知識點:

若是發生腸套疊,陣發性腹痛出現一段時間後,若用開塞露灌腸,小寶寶可能會解出紅褐色、果醬樣血便。這是因為腸管套牢後,腸壁出血混著腸粘液,從而形成血便。此時若不及時處理,很容易導致腸壞死、腹膜炎等。

可是,**科醫生堅持「不是腸套疊」。

做醫生的風險,這時就體現出來了。

腹部B超和**科醫生都否定了「腸套疊」的診斷,我該何去何從?聽從**科醫生的建議,給予保守治療?亦或是,腸套疊非我的處理範圍,就放棄抬杠、從了?

但我無法說服自己。

多年的臨床經驗提醒我,腸套疊可能性大,非常大,極大。一旦孩子腸道壞死,後果非常嚴重。我是經治醫師,一定要對他負責。

我和家長認真交待病情,重申「高度懷疑腸套疊」,需轉小兒外科治療,做通氣複位。

然後,家長帶著孩子轉院。

待到日出時,護士特意來告訴我,她和家長打過電話。家長向我們表達了感謝,「在兒科醫院確診腸套疊,已經通氣複位了!家屬特別感謝我們及時識別,沒造成嚴重後果。」

我額手慶快!一個潛在的醫療事故被避免了。

知識點:

腸套疊的早期癥狀不典型。僅有不到15%的病例,在發病期會表現出規律性腹痛、腹部可觸及性包塊和果醬樣粘液血便。因此臨床容易漏診或誤診。

但每年,我都會碰到幾例腸套疊。特別希望提醒接診醫生:

1.腸套疊引起的嘔吐,一開始是奶汁等胃內容物,然後會變成膽汁樣物,再後來是帶臭味的腸內容物。這提示,腸套疊發生的時間較久,病情嚴重;

2.便血多發生在腸套疊6~12小時。套疊時間越長,出現幾率越高;

3.如果發生腸壞死、有腹膜炎表現,孩子可能出現中毒性休克等癥狀;

4.在腸套疊早期,可以在 X 光透視或超聲檢測下,進行空氣或生理鹽水灌腸。灌腸成功複位的患兒,需住院觀察 24 小時,確定沒問題才能出院;

5.如果發生腸套疊超過24 小時(此時腸子可能缺血壞死),或懷疑已有腸壞死、腹膜炎,要進行緊急手術;

6.腸套疊有複發可能,父母要關注;

7.拖得越久,灌腸複位成功率越低。有研究顯示,對於癥狀持續時間超過48 小時的孩子,灌腸複位失敗率和手術切除腸管的概率均會升高。


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