【科普】怦怦亂跳的小心臟，該如何治療你？

上一次，華山醫院心內科高秀芳副主任醫師和大家聊了「小心臟怦怦亂跳」的原因（「小心臟」怦怦亂跳？後果可能很嚴重！），很多同學表示很「漲知識！」，但關於房顫如何治療，有同學表示"還想了解更多!"。那我們就請高醫生再聊一聊吧！

房顫，又叫心房顫動，是心律失常的一種，發病率隨著年齡的增長而增長。房顫發作的時候往往心率快而且不規律，有時高達150次以上，造成心悸、胸悶等癥狀。然而房顫最大的危害不在於此，而在於房顫容易引發卒中，而且常常是「大中風」，死亡率和致殘率極高，此外，房顫患者所有的臟器都有發生栓塞的風險，因此，房顫是個隱患極大的疾病，我們必須加以重視。

關於房顫的治療，最理想的治療是把房顫根治掉，變成正常的竇性節律。但是，從現有各種方法的臨床治療效果來看，實現這個目標並不容易。在房顫的復律與竇律維持的治療方面，國內外的治療差距並不大，方法主要可分為幾大類：藥物治療、導管消融手術、外科消融手術、雜交手術等。第二個重要的治療措施是控制心室率，讓心室不要跳得太快。大多數患者通過藥物治療可以實現，少部分患者可以通過房室結消融後安裝心室起搏器實現；第三項很關鍵的治療，就是預防血栓栓塞，避免房顫最嚴重的後果。

關鍵詞1：藥物治療

採用口服或者靜脈應用抗心律失常藥物，使房顫轉復為竇性心律，通常被稱作房顫的藥物復律。藥物治療比較適用於那些房顫持續時間不超過半年、無結構性心臟異常、房顫的誘發因素已經去除的陣發性或持續性房顫。

雖然整個醫療行業都不斷地在努力提高藥物治療房顫的效果，但就目前而言，總體有效率很低，僅為20-30%左右。

如果您有高血壓病史、高脂血症病史、心衰病史等，建議治療這些疾病時優先選擇普利類藥物、沙坦類藥物、他汀類藥物、螺內酯，有臨床試驗提示這些藥物可能能夠減少房顫的發生。但如果沒有其他病史，沒有必要為房顫去專門服用這些藥物。

關鍵詞2：導管消融手術

近十年來，導管消融手術取得了長足進展，療效顯著優於藥物治療。2016年8月發布的《2016歐洲房顫管理指南》對導管消融手術的推薦，已從藥物治療無效仍癥狀嚴重時才考慮使用，升級到了陣發性癥狀性房顫的一線治療，即可以作為首選治療。持續性房顫患者，在充分藥物治療後仍有明顯癥狀者，也建議消融手術。但目前消融手術的目的還是以改善癥狀為主，沒有癥狀的房顫患者並不推薦。

房顫消融術是一種介入手術，通過靜脈血管將直徑與圓珠筆芯差不多的軟導管送入到左心房進行操作，基本原理是通過在左心房發放高頻電磁波，使得周圍心房肌肉組織升溫，形成疤痕，將引起心房顫動發作的肺靜脈電位阻斷，使之不能傳導至左心房，從而達到根治房顫的目的。導管消融術的手術創傷很小，僅在體表有幾處針眼，國內手術採用局部麻醉，患者全程處於清醒狀態。

房顫的導管消融這些年有許多進步，手術方式也百家爭鳴，但目前肺靜脈電隔離仍然是基石。

導管消融手術的併發症主要有穿刺部位出血、血腫、血氣胸、迷走神經反射、心包積液、心包壓塞、膈神經損傷、左房食管瘺等，隨著手術技術的進步，併發症比以往明顯減少，但仍不可能完全避免。

目前世界上多個房顫中心的數據表明，導管消融手術後，70%的陣發性房顫患者可以維持正常心律，50%持續性房顫的患者可以維持正常心律。外科消融手術以及內外科雜交手術近年也開始開展，是導管消融手術的補充。

當然，我們現有的治療手段都不能保證根治房顫，有很大一部分房顫患者會面臨反覆複發的問題。

關鍵詞3：抗凝治療

既然房顫目前沒有根治的辦法，我們就要學會與它共存，怎麼辦呢？至少要想辦法避免房顫最嚴重的後果，那就是腦中風或其他部位的栓塞事件。

什麼樣的人需要抗凝治療？

抗凝治療可以想像成清理淤泥，不讓它沉積下來，也就是減少房顫病人心房血栓形成的機會。這個治療對於所有類型的房顫病人都很重要，目前的臨床證據認為陣發性房顫與持續性房顫具有同樣高的栓塞風險。怎樣選擇那些容易中風的病人來抗凝呢？

現在公認的辦法是利用CHA₂DS₂-VASc評分表，男性評分≥2分，女性評分≥3分，就一定要抗凝治療；男性評分1分，女性評分2分，建議最好是抗凝治療；男性評分0分，女性評分1分，不建議抗凝。這個評分容易得高分嗎？

舉個例子，一個75歲男性患者，儘管他除了房顫沒有其他疾病，他也已經2分了，因為年齡≥75歲就是2分，所以他必須抗凝；如果一個65歲以上的高血壓患者，合併了房顫，也至少2份了，必須抗凝，因為≥65歲是1分，高血壓也1分。

通過這兩個例子，是不是感覺絕大多數房顫患者都需要抗凝？對了，就是絕大多數患者都需要抗凝。

現在有一些新的預防血栓的方法，比如左心耳封堵術，左心耳切除術，推薦用於有抗凝藥物禁忌證的患者。

抗凝治療有哪些選擇？

前面提到房顫最重要的治療是預防血栓栓塞，而最可靠有效的辦法是抗凝治療，那麼抗凝治療有哪些選擇呢？房顫的抗凝是終身的治療，因此抗凝的方式主要是口服抗凝葯。

目前國內市場有華法林和新型口服抗凝葯達比加群、利伐沙班。

華法林的最大優勢是價格便宜，但是由於華法林受很多食物和藥物的影響，血葯濃度波動大，而治療窗又十分狹窄，通俗地說就是很容易出現血里的葯濃度不足或者過度的情況，必須經常到醫院驗血來調整藥量，開始應用時甚至需要3天查一次血，每次驗血結果要及時報告給醫生，並且詢問兩件事：

第一、我明天開始華法林的服藥量要調整嗎？

第二、我下次什麼時候來驗血呀？

等藥物濃度比較穩定了，也要每1-2個月查一次血。

新型口服抗凝葯的代謝比較穩定，不需要常規跟蹤血化驗，目前的臨床研究證明新型口服抗凝葯的出血風險小於華法林，效果優於或等於華法林，今後使用新型口服抗凝葯的患者可能會越來越多。但是有一些情況不適合用新型口服抗凝葯，比如置入機械瓣膜的患者、中重度二尖瓣狹窄的患者、腎功能嚴重不全的患者，目前只能選擇華法林。

6月起，華山醫院心內科開設了「房顫專病門診」，方便房顫患者的定期隨訪，為患者提供規範的診治提供保障。門診時間：周三上午（門診樓5樓8號診室）

專家介紹

高秀芳，醫學博士，復旦大學附屬華山醫院心內科副主任醫師。擅長心房顫動治療方案的優化、頑固性高血壓的診療、高脂血症的診療、胸痛原因的鑒別。任中國醫師協會高血壓專業委員會高血壓相關代謝組工作委員會第一屆委員會委員，中國生物醫學工程學會心律分會女性心律失常工作委員會委員等。

房顫門診：周三上午（門診樓5樓8號診室）

專家門診：周二下午（門診樓5樓8號診室）