最新美國痤瘡指南

07-05

痤瘡是皮膚科常見疾病，最常累及青少年，在成人也不少見，亦可見於兒童。美國皮膚病學會根據循證醫學原則制定了如下指南，本文進行簡要解讀。（JAm Acad Dermatol 2016;74:945-73.）定義及病因

尋常痤瘡是一種慢性炎症性皮膚病，顯著表現為開放性或閉合性粉刺（黑頭粉刺和白頭粉刺）及炎症性皮損，後者包括丘疹、膿皰或結節（亦稱囊腫）。痤瘡發病機制的認識在不斷發展。對痤瘡發展起重要作用的關鍵致病因素是毛囊角化過度、痤瘡丙酸桿菌的定植、皮脂分泌及複雜的炎症機制（包括固有免疫和獲得性免疫）。此外，研究表明神經內分泌調節機制、飲食及遺傳性/非遺傳性因素均可能影響痤瘡發生的多因性過程。

介紹

痤瘡好發於青少年和年輕成人，可影響近85%的青少年。成年女性的痤瘡患病率約為12%。常伴顯著生理及心理損害，如永久性瘢痕、自我形象差、抑鬱及焦慮。

痤瘡分級/分類系統

迄今尚無普遍公認的分級系統，科學新技術亦可有助於痤瘡客觀的分類和評估，包括紫外線誘導的紅色熒光、表面皮脂水平、皮膚電容成像、皮膚表面pH值37,38和經表皮水分丟失。可重複性、易用性和被皮膚科醫生接受，是分級系統的成功要素。

微生物檢查

痤瘡丙酸桿菌（Propionibacterium acnes，P. acnes）是與痤瘡相關的主要細菌，這是一種革蘭陽性的厭氧桿菌。對於經典治療無反應的痤瘡，特別是主要以軀幹受累或皮損形態單一的患者，應考慮馬拉色菌毛囊炎的可能。金黃色葡萄球菌的皮膚感染可與痤瘡類似，應注意鑒別，特別是急性發疹病例。對於這些病例，拭子培養可能有幫助。

內分泌檢查

雄激素在痤瘡發病中的作用已被熟知，但內分泌評估僅用於特定的病例，因大部分痤瘡患者激素水平均正常。測試主要針對有高雄激素病史或臨床表現的患者。對於青春期後女性，臨床表現如月經稀發、多毛、雄激素性脫髮、不育、多囊卵巢、陰蒂增大和軀幹性肥胖時需行激素檢測。雄激素過多所致的難治性痤瘡亦可見於非經典性先天性腎上腺皮質增生症（如21-羥化酶缺乏症）的男性和女性患者。卵巢來源的雄激素升高最常見原因的是多囊卵巢綜合征（PCOS）。成年女性PCOS的診斷需要滿足下面3條中的兩條：雄激素過多（臨床上或生物化學方面）、排卵功能障礙（寡排卵或無排卵）或多囊卵巢（基於超聲檢查）。對於青春期女性，如果患有雄激素過多症（臨床上或生物化學方面）伴發持久性月經稀少，則可以診斷PCOS。PCOS的鑒別診斷包括甲狀腺疾病、催乳素過多和非經典性先天性腎上腺皮質增生症等。

局部治療

過氧化苯甲醯是通過氧自由基釋放以殺死P. acnes的抗菌劑，並有輕度粉刺溶解作用。尚無報道此葯的耐藥性。使用抗生素時加用此葯，可以增加療效，並且可以減少耐葯的發生率。

外用抗生素積聚於毛囊，與過氧化苯甲醯（駐留型或淋洗型）聯用效果最優，可增加療效並降低耐葯菌株的產生。不建議抗生素單葯治療痤瘡。1%克林黴素溶液或凝膠是目前治療痤瘡的首選外用抗生素。

外用維A酸類是維生素A衍生物，有維A酸、阿達帕林和他扎羅汀。因其具有可溶解粉刺、消除前驅微粉刺及抗炎作用而成為痤瘡局部治療的核心藥物。維A酸與過氧化苯甲醯合用時可能被氧化和滅活，因此建議兩種藥物在不同時段應用。

針對12歲以下痤瘡兒童，被FDA批准可用的治療產品有所增加。2.5%過氧化苯甲醯/1%阿達帕林凝膠的固定組合被批准用於≥9歲的患者，0.05%微粉化維A酸凝膠用於≥10歲的患者。所有其它維A酸類藥物均被FDA批准用於≥12歲的患者。

系統性抗生素

系統性抗生素治療可用於中重度炎症性痤瘡，且應與外用維A酸類和過氧化苯甲醯聯用95,192,193。有證據支持下述抗生素的療效：四環素、多西環素、米諾環素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（TMP/SMX）、甲氧苄啶、紅霉素、阿奇黴素、阿莫西林和頭孢氨苄。四環素類抗生素應作為中重度痤瘡的一線治療選擇，除外其他禁忌（如妊娠、年齡≤8歲或過敏）。四環素類抗生素通過結合細菌核糖體30S亞基而抑制蛋白質合成。此類抗生素還具有顯著抗炎作用，包括抑制趨化作用和金屬蛋白酶活性。一般推薦米諾環素和多西環素。注意四環素類藥物可有光敏性。

紅霉素和阿奇黴素亦被用於治療痤瘡。在不能使用傳統抗生素時，大環內酯類抗生素可作為替代方案。大環內酯類抗生素最常見胃腸道功能紊亂。

激素類藥物

復方口服避孕藥物(oralcontraceptive pills, COCs)含有雌激素和孕酮成分。美國FDA迄今批准了4種COCs用於痤瘡治療：乙炔雌二醇/諾孕酯、乙炔雌二醇/醋炔諾酮/富馬酸鐵、乙炔雌二醇/屈螺酮、乙炔雌二醇/屈螺酮/左甲基四氫葉酸鹽，其治療痤瘡的原理是抗雄激素作用，在卵巢水平降低雄激素，提高性激素結合球蛋白水平以結合更多的遊離睾酮，使之不能結合和激活雄激素受體。此外，COCs還可以減少5-α還原酶活性、阻斷雄激素受體。COCs可明顯減少痤瘡的粉刺和炎症性皮損數量。

醫生應謹記：用於痤瘡的所有COCs的FDA批准文件中，均明確指出這些藥物應用於有避孕需要的女性痤瘡患者。使用COC可能造成心血管風險。靜脈血栓（Venousthromboembolic events, VTEs）是當前有關COCs爭議的焦點。COCs使用者的心肌梗塞（Myocardialinfarction, MI）和部分女性乳腺癌風險也會增加。

口服避孕藥可改善很多女性的痤瘡，既可單獨使用，也可與其它藥物聯用。如四環素類、螺內酯。COCs治療痤瘡起效需要時間。隨機對照試驗反覆證實COCs在治療第三個周期時才相對於安慰劑顯示出效果差異。

螺內酯是醛固酮的受體拮抗劑，具有強大的抗雄激素活性，可減少睾酮產生，競爭性結合皮膚中的雄激素受體，從而抑制睾酮和雙氫睾酮，每日用量50-200mg，螺內酯均能顯著改善痤瘡以及減少皮脂分泌。

潑尼松0.5-1mg/kg/d應用於暴發性痤瘡的系統治療以及預防異維A酸誘發的類似於暴發性痤瘡皮損。建議治療後期幾個月逐漸減量，以向異維A酸或口服抗生素逐步過渡，減少複發。

異維A酸

口服異維A酸是維A酸的異構體，在美國用於治療痤瘡已超過30年，被FDA批准用於治療嚴重的頑固性痤瘡。其療效已被大多數嚴重痤瘡患者所證明：可減少皮脂分泌、減少痤瘡皮損與瘢痕，不過也會帶來焦慮和抑鬱癥狀。它也被有效地應用於對抗生素治療不敏感或者停用抗生素後迅速複發的中度痤瘡。當用於重度痤瘡治療時，第一個月常從0.5mg/kg/d劑量開始，如患者可以耐受，則從次月起增加至1.0mg/kg/d。雖在多數研究中，治療周期結束時，0.5mg/kg/d 和1.0mg/kg/d劑量的效果並沒有顯著差異，但是1.0mg/kg/d劑量在複發率和再治療上明顯優於0.5mg/kg/d。治療累積劑量可達120-220mg/kg之間。異維A酸是高度親脂性的，與食物一起攝入時吸收最佳。目前，沒有正式的研究提示服用異維A酸和抑鬱、焦慮、情緒變化或自殺傾向、自殺之間的循證證據。

其它療法/理療

粉刺清除術對於那些其它治療方法效果不佳的粉刺經常是有效的。果酸換膚對於非炎症性（粉刺）皮損可能有幫助。一些激光和光學設備可能對痤瘡有效，但是需要繼續研究。在所有激光和光學器械中，PDT治療痤瘡的研究證據最多。治療時，先把光敏劑（如氨基酮戊酸）塗在患部皮膚上孵育一段時間（從15分鐘到3小時不等）。光敏劑滲入毛囊皮脂腺，被皮脂腺細胞較多地吸收。然後用激光或光照射，以激發光敏劑，產生單線態氧（singletoxygen species, SOS），從而破壞皮脂腺、減少P.acnes。這項療法很有前景，但仍需更多研究以確認最佳的光敏劑、孵育時間和光源。曲安奈德皮損內注射可用於治療較大的結節性痤瘡皮損。

來源：skin304 作者：304醫院皮膚科