張瑞冬、張馬忠、陳錫明：唐氏綜合征小兒的麻醉

　1866年英國人約翰·朗頓·唐首先在《倫敦醫院報道》中報道了唐氏綜合征。1959年美國學者Jacobs和法國學者Lejeune分別發現了唐氏綜合征的遺傳學基礎是第21號染色體三體畸形。該病包含多種先天缺陷，1965年世界衛生組織（WHO）將其正式命名為「唐氏綜合征」。唐氏綜合征伴發的困難氣道、先天性心臟病、寰樞椎不穩定和免疫缺陷等都會使麻醉變得更為棘手。以下就唐氏綜合征的臨床表現、麻醉管理和術後鎮痛等研究進展作一綜述。

1　流行病學

唐氏綜合征是人類首次發現的由染色體缺陷導致的疾病，病因至今未明，推測可能與孕婦年齡>35歲、接觸殺蟲劑和麻醉藥物、吸煙、酗酒、飲用含有咖啡因類飲料、罹患甲狀腺自身免疫性疾病、暴露於X射線和電磁場等因素有關。唐氏綜合征的發病率與孕婦的年齡有關，35歲的孕婦娩出唐氏綜合征患兒的概率約為1/385，45歲者可高達1/30。在美國，唐氏綜合征的發病率約佔存活新生兒的1/800，相當於每年約出生6000例唐氏綜合征小兒。目前，美國唐氏綜合征患者的總人數已超過35萬。

2　與麻醉相關的臨床表現

2.1　循環系統　唐氏綜合征患兒常伴有多種心臟畸形，約12%的患兒平時就有明顯的心臟病癥狀，其餘患兒僅在麻醉等特殊情況下才表現出明顯的臨床癥狀。屍檢發現，60%的唐氏綜合征患者存在心臟疾病，其中以心內膜墊缺損最為常見，約佔40%；室間隔缺損和完全性房室通道約佔30%～60%；動脈導管未閉和法洛四聯症分別佔8%和12%。除法洛四聯症外，多數先天性心臟病會使肺血流量增加，先天性心臟病的癥狀突然加劇也可能與肺血管疾病惡化有關。有報道，不論是否伴有心臟病，唐氏綜合征患兒本身就容易發生肺血管疾病[3]。反覆感染和肺動脈高壓是唐氏綜合征患兒心臟手術後死亡率高的主要原因。在幼年期已行心臟缺損修補術的唐氏綜合征患兒成年後發生二尖瓣脫垂和主動脈瓣反流的概率仍較高。

2.2　呼吸系統　唐氏綜合征患兒常會發生呼吸道問題。面中部發育不全、舌後墜、分泌物增加、扁桃體和腺樣體過度肥大等因素會影響上呼吸道；心臟病和肺發育不良的患兒可能存在下呼吸道問題；而肌張力減退、肥胖會對患兒的整個呼吸道造成影響。在唐氏綜合征患兒中先天性下呼吸道畸形較常見，且與心血管畸形密切相關。下呼吸道畸形包括氣道狹窄、引起氣道塌陷的畸形、氣管食管瘺和支氣管畸形等。唐氏綜合征患兒常因無名動脈異位造成氣道受壓。氣管狹窄在唐氏綜合征患兒中較多見。對麻醉醫師而言，氣管狹窄本身可能造成氣管內插管困難，術後拔管或支氣管鏡檢查後可能加重氣管狹窄。先天性氣管狹窄的特點是氣管膜部缺失及氣管軟骨後部融合。氣管狹窄可能導致整個氣管廣泛地發育不良、部分性狹窄或氣管遠端呈錐形的漏斗型狹窄，臨床表現為呼吸窘迫、喘鳴、哮吼、支氣管炎、紫紺、喘息和生長滯後。影像學檢查有助於明確氣管狹窄的狀況，但確診需行直接內鏡檢查。與正常小兒相比，唐氏綜合征患兒的聲門下區更狹窄。對100例唐氏綜合征患兒進行為期2年的研究後發現，23%的患兒氣管內插管的型號小於其年齡所對應的氣管導管型號。

2.3　寰樞椎不穩定　約有20%的唐氏綜合征患兒的寰樞關節韌帶鬆弛，可能導致其第1、2頸椎半脫位，且易發生脊髓損傷。除橫韌帶鬆弛外，其他的致病因素還有頸椎發育不良、頸椎畸形、樞椎缺少齒突等。

唐氏綜合征的臨床表現多樣，見表1。

3　麻醉處理

3.1　術前評估　評估時需儘可能與患兒建立融洽的合作關係。唐氏綜合征患兒的父母常能提供患兒日常行為和反應等非常有價值的信息，對處理唐氏綜合征年長兒和青少年患者特別有用。

首先，評估需觀察患兒的整體狀況和情緒狀態，以便對該病的多重表現作出評估。其次，需留意患兒的心血管、氣道和頸部等情況。麻醉醫師必須了解患兒是否有心臟手術史，以了解心臟手術後近期和遠期可能殘留的缺陷，患兒在成功修復心臟畸形後多能承受在普通麻醉下進行其他手術的考驗，部分在術後已無癥狀，但仍有部分患兒會因殘存畸形使其活動能力受限及麻醉風險增加。房室通道、法洛四聯症和室間隔缺損修補術後常會發生傳導阻滯，尤其是大動脈調轉術後更易發生房性心律失常。再者，唐氏綜合征患兒可能伴發氣道阻塞性疾病，包括打鼾、睡姿異常、白天容易疲勞，年長兒出現打盹或行為改變等癥狀。對於有上述癥狀的患兒術前需仔細地詢問其病史，並對扁桃體和氣道結構進行檢查。麻醉醫師還須警惕唐氏綜合征患兒可能伴發聲門下狹窄或隱蔽的聲門下狹窄，進行4個肺野和氣管聽診可有助於評估患兒的氣道狀況。最後，還應根據兒科放射學專家的建議，對所有唐氏綜合征患兒術前行頸椎放射學評估。除頸部攝片外，還需評估其他關節的鬆弛狀況，如拇指、肘關節和膝關節，這可能與寰樞關節脫位具有較好的相關性。麻醉醫師在術前還需了解患兒是否存在巴賓斯基征陽性、腱反射亢進、踝陣攣、肌無力、肌張力增加、頸部不適、步態異常和行走困難等寰樞關節不穩定的神經癥狀。

3.2　術前用藥　術前口服鎮靜藥物能使唐氏綜合征患兒的麻醉誘導過程更為平穩。必須根據患兒可能存在的氣道問題、睡眠呼吸暫停或心臟情況調整給藥劑量，口服咪達唑侖0.50～0.75mg/kg通常有效。給葯後需要有經驗的醫師在旁監護，一旦發生氣道梗阻或呼吸抑制等情況須及時處理。若唐氏綜合征患兒極度不合作，可採用口服咪達唑侖0.5mg/kg、氯胺酮2mg/kg和阿托品0.02mg/kg（極量為0.6mg）聯合配方，起效後仍需密切監護患兒的情況。

唐氏綜合征患兒對阿托品的敏感性一直存在爭議。據報道，唐氏綜合征患兒使用阿托品後的擴瞳效應更明顯，注射給葯後也能使其心率增快。唐氏綜合征患兒的分泌物量多，若存在困難氣道等情況，則會增加麻醉誘導的危險，因此有必要使用止涎藥物。此外，唐氏綜合征患兒的交感神經活性下降，兒茶酚胺水平降低，因此也有必要使用迷走神經阻斷葯。

3.3　麻醉誘導　七氟烷可作為患兒吸入誘導的麻醉用藥。有報道罹患唐氏綜合征的嬰兒和兒童術前若未使用抗膽鹼能藥物，採用七氟烷誘導後可能會發生心動過緩。回顧相關資料後發現，麻醉期間唐氏綜合征患兒發生心動過緩的概率明顯高於其他人群，這也進一步說明唐氏綜合征患兒的交感神經興奮性較低，術前應常規口服抗膽鹼能藥物。一旦開始麻醉誘導，舌體大和嘴小常會給維持患兒氣道開放帶來麻煩，可能需要輕柔地推下頜並置入大小合適的口咽通氣道，因患兒關節鬆弛易發生顳下頜關節半脫位，故在托下頜的過程中需注意。

對於年長的患兒，尤其是充滿焦慮情緒的患兒，若估計不存在困難氣道，可採取靜脈誘導。靜脈穿刺前1h可在擬穿刺處塗抹恩納軟膏，患兒可在父母的陪同和安慰下進行靜脈穿刺。即使遇到不合作的患兒也不推薦使用肌內注射氯胺酮，醫師的耐心、家長的配合會使麻醉誘導更易取得成功。

麻醉誘導後為避免患兒發生頸部彎曲、過伸和轉動，應盡量將患兒的頸部處於中立位，可在患兒頸部安置柔軟的頸托。頸托也能作為標誌物，時刻提醒患兒在圍術期可能發生頸椎不穩定。

唐氏綜合征患兒術後的死亡率較高與其感染的發生率高相關，因此必須在圍術期內給予適當的抗生素。無論唐氏綜合征患兒是否有心臟手術史，術前都應預防性使用抗生素。此外，主動脈瓣切開術、主動脈縮窄段切除術、肺動脈瓣膜切開術、法洛四聯症糾治術或任何換瓣手術都需按照常規使用抗生素。

3.4　氣道管理　若患兒有哮喘史，結合手術的種類和時間，可考慮避免採取氣管內插管，麻醉維持可使用面罩或喉罩。若要進行氣管內插管，應警惕患兒可能存在聲門下狹窄，需提前準備好型號齊全的氣管導管。迴路壓力達到20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）時要檢查是否存在漏氣，若使用帶囊的套管，導管必須能非常容易地通過喉部和聲門下腔。若患兒曾行聲門下狹窄糾治術，則更應做好充分的準備，可考慮在局部麻醉下清醒插管。麻醉前應準備好氣道急救設備，如纖維內鏡設備、喉罩、彈性光棒和其他的氣道急救必需品。

3.5　麻醉維持　唐氏綜合征患兒的麻醉維持可按常規進行。肌張力下降提示需留意肌松葯的用量，同時密切監測神經肌肉組織阻滯的程度。手術結束後，除非有明確的禁忌證，一般推薦清醒後拔管。為減少嗆咳的發生，可靜脈注射利多卡因1.0～1.5mg/kg。當患兒尚處於深麻醉階段，可在其咽部進行分泌物吸引；患兒蘇醒過程中將其置於半俯卧位並保留其氣管內插管，同時不予任何刺激；一旦患兒完全蘇醒，拔出氣管導管並更換為面罩供氧通氣。唐氏綜合征患兒由於很難配合手術和保持無體動，因此很少採用局部麻醉技術。若條件允許，可在密切監護下使用局部麻醉複合靜脈連續輸注小劑量丙泊酚。

3.6　術後監護　術後關注的主要問題是氣道併發症。通常選擇清醒拔管，某些患兒需要在拔管後使用口咽通氣道。患兒拔管後被送至麻醉恢復室的過程中需注意其體位，可採取半俯卧位和頸部輕度過伸位。轉運時需予面罩供氧，同時監測其脈搏血氧飽和度。插管後哮吼通常在拔管後20～30min發生，麻醉恢復室護士必須對此併發症提高警惕。有睡眠呼吸暫停史的唐氏綜合征患兒術後至少需要監護（包括脈搏血氧飽和度）24h。

認知功能受損患兒的疼痛管理對於麻醉醫師而言是一大挑戰。有學者針對唐氏綜合征患兒的痛覺敏感程度、表達方式、痛覺定位進行研究，結果顯示這些患兒對於靜脈穿刺時疼痛反應的口頭和行為表達能力有限。也有報道，唐氏綜合征患兒不是對疼痛刺激反應遲鈍，而是對疼痛不適感的表達較慢，對刺激定位的精確性也較其他人群差。這可能與唐氏綜合征患兒額葉皮層的內源性阿片肽水平較高有關，也可能與其軀體神經功能受損有關。唐氏綜合征患兒對熱痛的閾值低於正常對照組。實施心臟手術的唐氏綜合征患兒術中對於嗎啡的需要量高於非唐氏綜合征患兒，術後使用時間也較長。與正常患兒的父母相比，唐氏綜合征患兒的父母不能正確識別患兒的疼痛表現，從而使此類患兒的疼痛處理更趨複雜。唐氏綜合征患兒很有可能與其他認知功能受損的患兒一樣面臨鎮痛不全的危險。

對患兒疼痛強度的評估不能依靠其自述，家長的判斷也可能缺乏可靠性，必須通過行為觀察和客觀生理參數（如心率）加以判斷。這種情況下，採取局部麻醉技術進行術後鎮痛具有明顯的優勢，進行外周神經阻滯和椎管內鎮痛的效果明顯，且無需患兒的合作。適用於其他患兒的方法同樣適用於唐氏綜合征患兒。唐氏綜合征患兒在胸腹手術後採用硬膜外置管進行神經根電刺激療法已見報道。

4　與麻醉相關的併發症

唐氏綜合征患兒非心臟手術後常見的併發症包括嚴重的心動過緩（3.6%）、氣道梗阻（1.8%）、插管後喘鳴（1.8%）和支氣管痙攣（0.4%）。約0.5%的患兒本身可能存在氣管內插管困難。據報道，罹患睡眠呼吸暫綜合征的唐氏綜合征患兒行扁桃體切除術和腺樣體切除術後，約有50%會繼續因呼吸暫停導致缺氧，其中約25%的患兒因癥狀嚴重需送至重症監護病房進行治療。因此，推薦唐氏綜合征患兒必須住院行扁桃體切除術和腺樣體切除術，術後必須連續24h監測脈搏血氧飽和度。

唐氏綜合征患兒的獨特表現對麻醉醫師構成挑戰。掌握該病的病理生理學特點加上細心的處理能保證圍術期的整個過程平穩，並讓患兒及其家長感到滿意。

作者 | 上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心麻醉科 張瑞冬 張馬忠

上海交通大學醫學院附屬新華醫院麻醉科 陳錫明

來源 | 上海醫學