急診經皮冠狀動脈介入治療的臨床指征與注意事項

急診皮冠狀動脈介入治療的臨床指征與注意事項

1 引言

目前，急診經冠狀動脈介入治療已在臨床廣泛應用，必須強調的是，雖然PCI能使心肌較早得到充分的血流灌注，仍應根據客觀條件和自身技術優勢，科學地選擇急診PCI的適應症，方能使患者達到最大的臨床獲益。本文根據2005處歐洲PCI指南和2006年美國心臟學院/美國心臟病協會PCI指南和ACC/AHA不穩定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南2007年修訂版的部分內容，對常見心血管疾病的急診PCI指征和注意事項加以介紹，供基層臨床醫師參考。

2 急診經皮冠狀動脈介入治療的臨床指征與注意事項

(1) 急性心肌梗死的急診經皮冠狀動脈介入治療臨床指征

直接經皮冠狀動脈介入治療 直接PCI系指在胸痛或其它癥狀出現後的12小時以內對病變血管直接進行導管介入治療。主要適應證包括:1、AMI或伴新發左束支傳導阻滯者，癥狀發作12小時內能夠行PCI並能及時完成者;2、年齡等於或大於75歲的患者，有ST段抬高或新發左束支傳導阻滯的心肌梗死、發生心肌梗死心源性休克在36小時以內、適合血運重建且手術能夠在休克發生18小時以內進行者;3、嚴重充血性心力衰竭和(或)肺水腫並且癥狀發作在12小時之內;4、癥狀發作12~24小時同時有嚴重充血性心力衰竭和(或)血流動力學或心電活動不穩定和(或)有持續性缺血證據的患者;5、不適合行靜脈溶栓治療、癥狀發作小於12~24小時並且有嚴重充血性心力衰竭和(或)血流動力學或心電活動不穩定和或有持續性。

禁忌證:1、急性左冠動脈閉塞，左主幹明顯狹窄(等於或大於60%)且無保護;2、有與梗死相關的長病變或成角病變，但心肌梗死溶栓試驗冠脈血流分級為3級;3、有3支血管病變但病情穩定，梗死相關病變的TIMI血流分級為3級;4、AMI發生超過12小時、血流動力學和心電活動穩定的無癥狀患者。

(2) 補救性經皮冠狀動脈介入治療

補救性PCI系指溶栓治療失敗後進行的PCI治療。補救性PCI系指溶栓治療失敗後進行的PCI治療。補救性PCI適用於:1、ST段抬高或新發左束支傳導阻滯的心肌梗死，發生心肌梗死心源性休克小於36小時，年齡小於75歲患者;2、有嚴重充血性心力衰竭和(或)肺水腫並且癥狀發作不超過12小時;3、具備血流動力學或心電活動不穩定和(或)有持續性心肌缺血證據的患者;4、再次出現心絞痛，但無心肌缺血或心肌梗死的客觀證據，此時應權衡有用和有效的證據或觀點確定是否行PCI。 (3) 溶栓成功後或未接受直接再灌注治療的急診經皮冠狀動脈介入治療

溶栓成功後的早期PCI治療研究證實，溶栓成功後24小時內接受常規冠狀動脈造影及PCI治療，能降低患者住院期間心肌梗死再發率和2年的病死率。此外，對於初次發生的AMI，經靜脈溶栓治療 後仍存在可誘發的心肌缺血的患者，也應該給予積極的包括PCI的血管重建治療。適應證:1、有再次心肌梗死的客觀證據;2、AMI恢復期間具有中度或嚴重的心肌缺血證據;3、出現心源性休克或血流動力學不穩定;4、LVEF小於或等於0。40，有充血性心力衰竭或嚴重室性心律失常的患者;5、AMI急性期有心力衰竭臨床表現，即使後來評估顯示左心室功能尚好(LVEF大於0。40)

3 穩定型心絞痛的急診經皮冠狀動脈介入治療臨床指征

一或二級穩定型心絞痛患者仍應重視藥物治療，對有大面積缺血客觀證據的無癥狀或輕度心絞痛患者，應權衡有用和有效的證據進行PCI。而三級穩定型心絞痛患者的冠狀動脈病變常較嚴重，藥物治療效果常欠佳，故適合採用血運重建治療，尤其對於不伴糖尿病，僅有1或2支血管病變，權衡證據評估PCI治療成功率高的嚴重心絞痛患者，應

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