醫患關係-醫療風險-醫療安全-醫療差錯事故防範及管理措施

(一)概念

1． 狹義：「醫」指醫生，「患」指病人。僅指醫生與病人之間因疾病的診療而形成的關係。

2． 廣義：「醫」即醫方，不僅指醫生，還包括護士、醫技人員、管理人員以及這些人員所在的醫療單位。「患」即患方，不僅指患者，還包括與患者有關聯的親屬、監護人、單位組織等群體。廣義的醫患關係是指以醫生為主體的一方和以患者為中心的群體為另一方在醫療過程中的關係.目前醫患關係主要是廣義的醫患關係,醫患關係出現問題可能導致醫療糾紛.

(二)醫患關係的內容

1.`非技術方面:即醫患交往中的社會.倫理.心理方面的關係,通常說的服務態度.醫療作風等是醫患關係中最基本最重要的方面,即醫務人員是否耐心.是否認真.是否抱著深切的同情.是否盡了最大努力去作好診治工作.人與人之間的尊重.信任和誠實,可以說是一切良好人際關係建立的基礎.患方非常看重這方面的內容,醫務人員良好的形象和語言本身對患者就有很大的心理和治療作用,它改善病人對疾病的消極心理,增強病人向疾病作鬥爭的主觀能動性,它導向病人對治療過程的完美配合.

醫患之間是一種雙向關係,醫患關係的好壞,病人也是重要因素,病人的文化修養.品格素質.心理特徵無不影響正常醫患關係的建立,但作為醫患關係的主導者,醫務人員方面尤應對建立和諧的醫患關係承擔主要的責任.

2.技術方面:指診療措施的決定和執行過程中,醫務人員與病人的相互關係,如同病人討論治療方案.診療實施前徵求病人意見並取得同意等,即與醫療手段實施本身有關

(三)醫患關係模式

對醫患關係技術方面作概括地描述是薩斯/荷倫德模式.此模式是1956年薩斯和荷倫德在<<內科學成就>>發表的」醫患關係的基本模式」一文中首次提出的,現己被醫學界廣泛接受.

薩斯/荷倫德醫患關係模式

模式 醫生的地位 病人的地位 臨床模式應用 生活原型

1主動—被動型 為病人做什麼 被動接受 麻醉.急性創傷 父母與嬰兒

2指導---合作型 告訴病人做什麼 合作 急性感染 父母與少年或青少年

3共同參與型 助病人自療 進入夥伴關係 心理治療.慢性疾病 成人之間:

評價: 1.是一種具有悠久歷史的醫患關係模式

2是現代 醫患關係的基礎

3是現代醫患關係的發展模式

二.醫患雙方的權利與義務;

從患者挂號起醫患關係即己確立,醫患關係的內容將圍繞著醫療服務而展開,正確認識看待病人的權利對每一個醫務工作者都至關重要

（一）患方的權利和義務

1. 患方的權利

Ａ醫療權;享有獲得適宜的醫療服務的權利,如患者有獲得醫療信息的權利,有獲得節省醫療費用的權利,急診患者得到優先服務的權利等.

Ｂ平等權 ﹕任何患者在醫療活動中均應得合理的.不受歧視的診斷.治療.護理等權利,不因地位.性別.國別.疾病狀況等的不同而得到不平等的診治

Ｃ.自主權或選擇權﹕患者享有合理限度的醫療自主權,如有權選擇醫療機構和醫生.有權接受和不接受任何一項醫療服務,有出院及要求轉院的權利,要真正貫徹自主權,首先必須使患者知情,因此,醫務人員更應作好說明和解釋的義務

D.知情同意權:有權從醫療機構及醫務人員處了解所患疾病及診治預後等情況,有權了解詳細的醫療費用情況,有權知道醫生的身份及專業水平,有權拒絕或接受風險大.費用高的診治措施等.知情是同意的前提,同意是知情的結果,病人在知情後的同意應該是完全自願和真正的同意,這才是有效的同意.對待特殊手術如椎間盤手術可致截癱,不告訴如出現可能打官司,如實告訴又造成病人恐懼心理,並可能影響疾病的恢復或醫療的正常進行﹕這種情況一般要求醫生貫徹因人而異原則,保護性原則和少而精的原則.既要向病人講清病情及各種治療措施的利弊,又不能使病人受到巨大剌激,使知情同意成為病人心理上的負擔,這種情況有的可先告訴患者本人,有的可告訴患者家屬，

Ｅ.隱私權及保密權:醫療保密體現了對病人權利.人格和尊嚴的尊重,是良好醫患關係維繫的重要保證,是取得病人信任和主動合作的重要條件.也是一項必要的保護性防治措施（防止意外和不良後果的發生）,醫療保密不僅指保守病人隱私和秘密,即為病人保密,而且也指在一定特定情況下不向病人泄露真實病情,即向病人保密，此外還包括保守醫務人員的秘密（醫生本人或別的醫務人員在醫療過程中的失誤及醫療差錯等情況一般不應當告訴病人）

Ｆ、求償權﹕醫療機構及其醫務人員過失造成人身損害的，有權提出賠償請求，由於長期以來患者都是有求於醫生的，加之法制不健全、醫生不重視，過去患者維權意識差，要求賠償的案例不多，現在醫療賠償案件成倍增加

２，患方的義務﹕

Ａ，保持和恢復健康，摒棄不良生活習慣，減少疾病發生的社會義務

Ｂ，配合醫生治療.尊重醫務人員勞動的義務.，

Ｃ，支付醫療費用的義務?.

Ｄ?自覺遵實醫院制定與患者有關的規章制度?

Ｅ支持醫學科學研究和實驗、支持醫院的教學活動的義務.

（二） 醫方的權利和義務

醫務人員對病人的義務在一定程度上與病人權利是一致的,病人的基本權利就是對醫務人員的義務要求

1， 醫務人員的義務，

(1)醫務人員對病人的義務

Ａ?診治的義務﹕醫生必須按照』』執業醫師法』』和其他有關法律法規的規定履行義務，

Ｂ，解除痛苦的義務﹕病人痛苦包括軀體性和精神性的、醫生不僅要用藥物、手術等手段控制患者軀體的痛苦,而且還要以同情之心,體恤.體貼關心患者,解除患者心理上的痛苦與負擔.

Ｃ.解釋說明的義務﹕向患者說明病情.診斷.冶療.預後等有關醫療情況、這不僅是為了爭取病人的合作,使其接受醫生的治療,更重要的是尊重患者的自主權利.

Ｄ，保密的義務﹕醫生對患者隱私?疾病等予以保密.

（1 醫務人員對社會的義務

Ａ宣傳普及醫學科學知識的義務﹕醫生不僅治療疾病,更重要的是預防疾病,預防疾病有賴

醫學科學知識的普及.

Ｂ發展醫學科學的義務﹕進行醫學科學研究,從事醫療衛生實踐工作,都要一種獻身和求實精神.

<<執業醫師法>>中規定執業醫師在執業過程中必須履行的義務:

(1).遵守法律法規,遵守技術操作規範.

(2).樹立敬業精神.遵守職業道德.履行醫師職責,盡職盡責為患者服務.

(3).關心.愛護.尊重患者,保護患者的隱私.

(4).努力鑽研業務,更新知識,提高專業技術水平.

(5).宣傳衛生保健知識,對患者進行健康教育.

2醫生的權利﹕

(1).診治的獨立.主導權﹕在醫療過程中,醫師享有診斷權.處方權、處置權,醫師有詢問患者的家族史.個人生活情況.有權決定診冶方案.

(2).醫療費用支付請求權

(3)人格尊嚴、人身安全不受侵犯的權利

<<執業醫師法>>中執業醫師的權利.

(1).在註冊的執業範圍內,進行醫學診查.疾病調查.醫學處置,出具相應的醫學證明文件,選擇合理的醫療.預防.保健方案.

(2).按照國務院衛生行政部門規定的標準,獲得與本人執業活動相當的醫療設備基本條件;

(3)從事醫學研究.學術交流,參加專業學術團體;

(4).參加專業培訓,接受繼續醫學教育;

(5).在執業活動中,人格尊嚴.人身安全不受侵犯;

(6).獲取工資報酬和津貼,享受國家規定的福利待遇;

(7)對所在機構的醫療.預防.保健工作和衛生行政部門的工作提出意見和建議,依法參與所在機構的民主管理;

(8).可以依法組織和參加醫師協會

在醫患關係中醫生的權利與其對病人的義務以及病人的權利有密切的聯繫,醫生行使權利的前提是為病人盡義務,而且醫生的權利應服從於病人的權利

醫 療 風 險 管 理

由於醫療工作的特殊性使得醫療風險始終存在於醫療服務過程中,儘管醫療風險很難避免,但是醫院有責任採取措施最大限度地降低醫療風險,保證醫療安全,如何認識和規避醫療風險,對於降低和規避醫療風險,提高醫療質量具有重要意義.

一.概念

醫療風險是指醫患雙方在醫療活動中發生的風險,即醫患雙方在醫療過程中遭受損失的可能性,這種損失可以是患者遭受傷害.也可以是醫務人員遭受傷害,以及醫院為此付出的經濟損失及醫院形象的受損

醫療風險包括併發症.醫療意外.醫院感染.醫療事故等.

併發症:在醫療護理過程中,病人發生能夠預見但卻不能避免和防範的不良後果.併發症的發生與醫務人員是否存在過失無直接的因果關係,但由於併發症能夠預見,所以事先醫務人員對病人及家屬說明,病人和家屬有一定的心理準備,當併發症發生時,病人和家屬通常會主動配合醫務人員採取有利措施,盡最大努力減輕病人所遭受的不良後果,如果醫務人員事先沒有向病人及家屬說明,事後又解釋不夠,加之挽救措施不得力,病人出現死亡.殘廢.組織器官損傷導致功障礙等嚴重不良後果時,醫療糾紛就很難避免.

醫療意外:指在診療護理過程中,由於無法抗拒的原因,導致病人出現難以預料和防範的不良後果,醫療意外的發生是病人自身體質特殊和疾病本身異常結合的一起突然發生的,不是臣醫務人員過失所致,也不是醫務人員本身和現代醫學科學技術所能預見和避免的,如藥物過敏(一是皮試陰性反應者,一是未規定作皮膚試驗者),醫療意外發生後,由於病人及家屬對突然發生的不良後果難以接受,也不能理解,因此可能會誤認為是醫務人員存在醫療過失或者把醫務人員正確的治療措施當作誘發醫療意外的根源.這類醫療糾紛占較大比例,應加強在診療過程中的防範,及時發現及時盡最大努力救治.

醫院感染:指病人入院時不存在.也不處於潛伏期而在醫院內發生的感染,應嚴格執行消毒隔離制度及無菌操作技術.

醫療事故:由醫務人員過失而導致病人人身傷害的事故,醫療事故是對醫患雙方危害最大的醫療風險,是最嚴重的醫療不安全問題,醫療事故不僅對患者人身造成傷害,而且會嚴重損害醫院及唇醫務人員的聲譽,使醫院醫務人員遭受損失

二.醫療風險的主要原因

(一).醫學技術及人體本身方面

1. 人體的複雜性和醫療技術本身的局限性
2. 疾病的嚴重性和病情的複雜性
3. 診斷和治療措施可能產生併發症,由於醫學科學技術的發展,檢查和治療的手段越來越多,同時併發症的內在風險也在增加,即使在最好的醫院由最富有經驗的醫生進行檢查或治療,其併發症的風險也很難避免.

(二).醫療管理方面

1. 常規不健全或不完善,診療常規是對醫務人員行為的科學規範,它不僅可以保證醫療質量,而且還起到規避醫療風險的作用,診療常規的缺乏會導致工作的盲目性和隨意性,從而增加醫療風險.
2. 醫療過程有漏洞或存在制度缺陷,如三級醫師負責制等制度不健全不落實.
3. 儀器和設備出現故障,醫療設備應有專人負責,定期檢查和維護並作好記錄,使其處於正常運行狀態或達到備用狀態,尤其是搶救設備,如呼吸機.麻醉機.吸痰器等,如出現故障,可能導致搶救失敗.病人死亡.檢驗設備故障可導致檢查報告有誤,誤導醫生判斷錯誤,最終導致不良後果.

(三).醫務人員個人方面

醫務人員法律意識淡漠.業務技術不熟練.玩忽職守等,醫務人員過失主要是因疏忽大意或過於自信而違背了醫療衛生法律法規.診療護理規範和常規.疏忽大意多由疲乏.厭倦.過勞和緊張,過於自信會導致判斷上和行為上的失誤

(四).患方方面

病人如果在診治過程中採取不合作的態度或不健康的生活方式會增加醫療過程中的風險,如對吸氧.禁食.禁辛辣食物.卧床.安胃管.導尿等的不配合.

醫療安全與醫療缺陷

一. 醫療安全

病人在醫院醫療活動中不發生允許範圍以外的心理.機體結構或功能上的障礙.缺陷或死亡

二. 醫療缺陷

指醫療工作中未能滿足醫療安全的要求,主要表現在

1. 診斷缺陷:誤診.漏診.延誤診斷和診斷傷害等

2. 治療缺陷:治療決斷失誤.措施錯誤.延誤治療.手術錯誤等

3. 護理缺陷:監護失誤,操作失誤.護理不當等.

4. 管理缺陷:物資.設備供應障礙,人員配置不合理等

三. 影響醫療安全的因素

1. 的醫德修養因素:言語和行為不當或過失,責任心不強,給病人造成不安全感和不安全結果,占醫療糾紛的70%左右.

2. 醫療技術因素:技術水平低下.經驗不足或協作能力差而造成的診斷.治療護理缺陷對病人安全構成威脅,醫療技術既指醫務人員個人.也指診療組織集體,而關健還是診療組織集體的技術水平.實踐經驗和協作能力.

3. 醫療設備因素:醫療設備是醫療技術能力的組成部分,醫療設備數量少.性能差及不按正規操作.醫療物資質量差等都會影響醫療技術效果,有的直接危害病人機體,形成不安全因素.

4. 葯源性因素:用藥不當.投藥錯誤.藥物反應.無效用藥等.

5. 組織管理的因素:各項管理制度及工作制度不健全.職責不明.制度不全.業務技術培訓抓得不緊,設備物資管理不善人員配置不當

6. 衛生學方面:院內交叉感染(手術後感染.嬰幼兒惑感染.輸血輸液感染等).環境污染(空氣.牆面.水源等的污染)

醫療差錯事故的防範及管理措施

1規範醫療行為是預防醫療事故的關鍵:<<條例>>對醫療事故的定議指出了醫療事故責任的構成要件主要包括主體過失.行為違法.損害後果和因果關係四個方面,而在事故責任的判定中,行為人的主體過失和行為的違法性通常是核心要件,所以,醫療機構和醫務人員在診療活動中,應該嚴格按照法律程序來規範日常的診療行為.

2. 尊重患者是預防醫療事故的重要環節:<<條例>>和其他相關法律明確規定的患者的權利和義務,比如選擇權.知情同意權等,這就要求醫療機構和醫務人員必須切實尊重患者的這些權利,注重提供人性化的服務和醫患之間的溝通,在診療活動中要做到各項檢查.處置.治療方案事先徵得患者同意,告之及時.準確.全面,在有效的溝通中化解可能出現的矛盾.

3. 提高醫療服務質量是預防醫療事故的基本保證:醫學是一門不斷發展的科學,患者對醫療服務的期望值也隨之不斷升高.醫務人員必須不斷的學習和積累業務知識才有可能使自己提供的醫療服務滿足患者的期望,從而消除醫療事故和糾紛發生的隱患.

4. 醫療機構建立常見事故預防處理的預案:<<醫療事故處理條例>>第12條規定:」醫療機構應當制定防範.處理醫療事故的預案,預防醫療事故的發生,減輕醫療事故的損害,」對於常見事故的預防和處理在程序上都有一定的規律可循,這樣的規律應當反映在預案上,醫療機構通過建立健全預案可以有效的預防和及時處理常見的事故和糾紛

具體措施如下:

一. 加強對醫務人員的思想教育及技術培訓,增強責任心和守法意識,提高技術水平

醫務人員是醫療工作的直接參与者,所以他們在醫療安全管理中處於十分重要的地位,抓好醫務人員的醫療安全教育.培訓,提高他們的技術水平.是醫療安全管理的一個主要環節.這是防範醫療差錯事故的首要工作,凡醫療事故,大都源於醫務人員」一念之差」(差的是責任心)和」一技之差」(差的是技術水平)

1.開展醫療衛生管理法律法規.規章的教育和培訓,提高他們學法.懂法.守法的法律意識,嚴格依法執業,在保證患者合法權益的同時,也依法保護自身的合法權益,自覺規避和防範醫療風險.

2診療護理規範和常規的教育和培訓:診療護理規範.常規,是長期醫療實踐經驗的科學總結,是醫療護理技術科學化.標準化.規範化的體現,是確保醫療質量.防範醫療差錯事故的重要措施,隨著醫學科學的不斷發展和醫療實踐經驗的不斷積累,診療護理規範.常規也在不斷修訂.完善.很多醫療差錯事故,並不在高精尖的技術上,而是出在最基本的規範或常規上.因此,醫療機構必須通過各種形式(學術會議.學術講座.專題討論會.專題講習班.病案分析討論會.技術操作示教.自學等形式)對醫護人員不斷進行高崗位培訓.提高學歷教育和繼續教育,使醫護人員能夠緊跟醫學科學的發展,不斷提高醫療技術水平和業務水平.

3.加強醫療服務.職業道德教育:實踐證明,醫療差錯事故的發生主要是責任心和工作態度的問題,而不是技術水平問題.不重視職業道德教育會造成醫護人員責任心不強,工作不認真,這是醫療差錯事故的重要隱患.醫療機構應經常對醫護人員進行職業道德教育,邦助他們樹立全心全意為病員服務.養成良好的職業道德,不斷改進服務態度,時刻把病人安危放在心上,樹立」安全第一」的觀念,尊重人.關心人.愛護人的人道主義精神應是所有醫療機構及醫護人員高揚的旗幟,」以人為本.全心全意為患者」的服務理念應深入每個醫護人員的內心.

二.加強對醫療服務工作中的日常監督管理

提高醫療質量.保證醫療安全是醫療機構各項工作的立足點和出發點,醫療機構應設置醫療質量管理小組或醫療質量監控部門,配備專兼職人員負責醫療服務質量和安全監控工作,保證責任落實到科室及個人,醫療服務質量監控部門的主要工作有

1. 質量監控工作計劃和工作制度,建立質量監控指標體系和評價方法

2. 定期和不定期組織檢查.考核和評價指標完成情況,提出改進措施.

3. 監督醫院各科室和醫務人員各項醫療法規.診療護理規範和常規的執行情況,向醫院負責人和科室提出合理化建議

4. 負責醫療服務投訴,提供醫療糾紛和醫療事故處理程序等有關知識的諮詢服務

三建立健全及落實各項規章制度和各種醫療常規

醫院規章制度是醫院為了維護醫院的工作和生活秩序而制定的規定程序等,是醫患雙方行動的規範和準則,是完成各項醫療任務,實現醫院工作目標的重要保證,起著提高工作效率,保證醫療質量,防止差錯事故的重要作用,是醫院實行科學管理的基礎,醫院分工越細,協作越緊密,規章制度就顯得越重要,醫護人員必須嚴格執行各項規章制度,如崗位責任制,首診負責制,三級醫師負責制,病曆書寫制度,處方管理制度,查房制度.術前術後討論制度,會診制度,搶救制度,查對制度,預防及控制感染有關制度,獎懲制度及各種醫療技術操作常規等是防範醫療風險所必須的.

四.尊重和保護患者對自己疾病和治療的知情同意權

在醫療活動中,醫療機構及其醫護人員應當將患者的病情.醫療措施.醫療風險等如實告知患者及其家屬,及時解答其諮詢,加強醫患溝通及知情同意權的落實,但是,應當避免對患者產生不利後果

五.制定防範.處理醫療差錯事故的預案

預案是指事前制定的一系列應急反應程序,明確應急機制中各部門及其人員的組成.具體職責.工作措施及相互之間的協調關係,在其針對的事情出現時啟動,預案包括預防及處理醫療差錯事故的預案.

(一).預防差錯事故的預案

:明確領導機構和具體工作部門,做到分工具體.責任明確,如醫療服務管理部門負責醫療質量的日常監管工作,科教部門負責醫務人員的教育和培訓工作等,各部門各司其責,互相協調.互相配合,共同承擔醫療差錯事故的防範工作,還要將防範工作納入醫療機構目標管理,常抓不懈,對容易引起醫療差錯事故的部門和工作環節進行重點管理,建立醫療質量考核評價制度

(二)處理醫療差錯事故的預案

也要明確領導機構和工作部門,明確醫療事故發生後各部門的職責和應採取的措施

1. 首先建立醫院內部報告制度.在發生或者發現醫療事故,可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療事故爭議時,應立即向醫療機構急救領導小組負責人及醫療機構的負責人報告(大醫院報告程序,發現的醫務人員→科室負責人→儉醫療服務監管部門→醫療機構負責人)

2. 立即採取有效捐措施,防止損害擴大

在向上級報告的同時,急救小組及時採取積極有效的措施,防止損害後果的擴大,儘可能減少給患者造成的損失,並向患者及家屬做好耐心細緻的解釋說明工作.防止矛盾激化:已經採取的補救措施.解釋事情發生原因以及將會患者造成的影響

3. 封存病歷資料和現場實物

4. 開展調查.分析原因,提出改進措施,防止類似事件的發生

凡己確認為醫療差錯事故的案例,應做到三不放過,即未找出差錯事故的原因不放過,責任者未吸取教訓不放過,沒有制定防範對策不放過。 （2006.9）

推薦閱讀：